Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) son aquellas afecciones de larga duración y por lo general de progresión lenta, que resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales representando las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo (Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) ¹. Están relacionadas a la disposición genética y a la edad, en tanto que, los factores de riesgo que contribuyen a que estas enfermedades se manifiesten incluyen: mala nutrición, inactividad física, tabaquismo y consumo de alcohol, hipertensión arterial, altos niveles de colesterol, sobrepeso y obesidad ¹.

La obesidad y el sobrepeso son consideradas alteraciones sistémicas asociadas a un exceso de grasa corporal ² y a su vez, factores de riesgo para las ENT. De acuerdo con el informe presentado por la OMS en el año 2017 ³ la prevalencia de obesidad ha aumentado 5 veces en los últimos 10 años a nivel mundial, pasando de 10 a 50 % en niños de 5 a 19 años, independientemente del sexo ⁴. Latinoamérica muestra una gran variación en las cifras reportadas. En Uruguay, 3 de cada 10 adolescentes con edades entre 13 y 15 años presentan sobrepeso u obesidad de acuerdo con el informe presentado por el Ministerio de Salud Pública en 2019 ⁵. Debido a las consecuencias sanitarias que acompañan esta enfermedad, puede considerarse un problema de salud pública para nuestro país ⁵.

La obesidad tiene una etiología multifactorial compleja; puede ser influenciada por factores psicológicos ⁶, condiciones medioambientales ^{(7), (8}, factores genéticos ⁹⁾ , vida sedentaria y factores conductuales ¹⁰. Los niños y adolescentes están más expuestos a un medioambiente obesogénico en sociedades industrializadas. La comida pre-preparada o instantánea proveen de grandes porciones, ingestas altas en calorías y a su vez tienen menor precio que las frutas o verduras ¹¹ .

La caries dental es una enfermedad dinámica, multifactorial, compleja, no transmisible mediada por el biofilm y modulada por la dieta, que resulta en la pérdida neta de minerales de los tejidos duros dentales ¹². Supone elevados costos asociados al tratamiento y genera un gran impacto en la calidad de vida de las personas ¹³. Así como la obesidad la caries está determinada por factores biológicos, comportamentales, psicosociales y ambientales ^{8), (9}. El exceso en el consumo de azúcar es un factor de riesgo común para obesidad y caries dental ¹³. La OMS ha desarrollado guías dirigidas a reducir la prevalencia de las enfermedades ENT, y describe dentro de las recomendaciones la reducción de azucares libres en la dieta como estrategia para disminuir la prevalencia de caries ¹⁴.

Históricamente los diversos estudios han evaluado la asociación entre obesidad/sobrepeso y la presencia de caries dental mostrando resultados dispares. El gran desafío que plantean es entender y considerar los posibles factores confundentes (dieta y nivel socioeconómico) y efectos modificadores (edad, higiene oral, uso de fluoruros) de una manera sistematizada ^{8), (9}. Obesidad y caries dental comparten factores de riesgo comunes: dieta y estilo de vida entre otros. Asimismo, se reconoce a la obesidad como factor de riesgo metabólico para el desarrollo diferentes enfermedades sistémicas, sin embargo su impacto en la salud oral no ha sido bien estudiado ⁸. En nuestro país existe una alta prevalencia de obesidad en niños y adolescentes por este motivo el propósito de la siguiente revisión fue identificar y analizar la literatura disponible sobre la posible asociación entre obesidad y caries dental en niños y adolescentes.

Método

Durante el año 2022 se realizó una revisión de la literatura científica publicada entre los años 2012 a 2022, en las bases de datos: PubMed, SciELO, Latindex y Cochrane, en idioma inglés, español y portugués para identificar artículos conteniendo información acerca de la asociación entre obesidad y caries dental en niños y adolescentes (6 a 18 años).

La estrategia de búsqueda fue desarrollada para Medline vía PubMed y adaptada para las otras bases de datos incluyendo vocabulario controlado y términos libres. Los descriptores utilizados fueron “Obesity (OR body mass index) AND caries AND children AND adolescence”. Dos revisores (FR y YI) trabajaron en forma independiente identificando las publicaciones y seleccionando en primera instancia por título y resumen. Luego realizaron la lectura completa de los artículos para la selección final de los mismos. En caso de desacuerdo se buscó la intervención de dos evaluadores externos (LA y MCLJ) familiarizados con la metodología de revisión.

Resultados

La estrategia de búsqueda resultó en 115 artículos (113 de PubMed y 2 de Scielo), de los cuales 48 artículos se eliminaron por estar repetidos y 28 luego del análisis de los títulos. Seis artículos se desestimaron al leer los resúmenes y cinco luego de la lectura completa, resultando en un total de 28 artículos a incluir en la revisión (Fig. 1).

Fig.1: Flujograma Revisión de la literatura sobre asociación obesidad y caries dental 2012/2022 

La Tabla 1 describe los 28 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y fueron analizados a texto completo. Se incluyeron: 21 estudios transversales (cinco de Europa, 11 de Asia, cuatro de América y uno de Oceanía), cuatro longitudinales (dos de América, uno europeo y uno asiático), y tres revisiones sistemáticas (dos europeas y una de Oceanía). Aquellos artículos que estaban dentro de las revisiones sistemáticas fueron excluidos del estudio.

De los 21 estudios transversales, cuatro mostraron asociación entre obesidad y presencia de lesiones de caries (Arabia Saudita, Italia, China e India), mientras que solo uno de los estudios longitudinales (Hong Kong). Las revisiones incluidas no poseían metaanálisis. Hooley et al (2012) ⁶ incluyeron en su revisión 49 artículos de los cuales 17 artículos mostraron asociación entre obesidad y caries dental, 23 estudios no relataban asociación y nueve presentaron una relación inversa. Por otro lado, González Muñoz ¹⁵ en el 2013 incluyó 37 artículos en su revisión, de los cuales 19 artículos mostraron asociación y 18 no. La revisión de Paisi ¹⁶⁾ incluyó 88 trabajos, 26 presentaron asociación, 43 no y 19 con una asociación inversa entre caries dental y obesidad.

Discusión

La presente revisión fue realizada con el fin de encontrar evidencia científica sobre la relación entre obesidad y caries dental. Los resultados de la misma no fueron consistentes. Las limitaciones encontradas se asociaron al tipo de estudio, siendo en su mayoría de diseño transversal lo cual no posibilita encontrar causalidad. Otras limitaciones que se detectaron en la búsqueda fueron la heterogeneidad en el rango etario, la variabilidad en los subgrupos de obesidad, la forma de registrar las lesiones de caries (no inclusión de las lesiones de caries en sus estadios iniciales) y por último la sistematización del diagnóstico de las lesiones. Un factor positivo a destacar es el uso universal de los índices de obesidad y de caries dental utilizados, siguiendo siempre los criterios de la OMS. A nivel mundial la obesidad infantil se considera un problema de salud pública. En América Latina, el sobrepeso /obesidad afectan a 42,5 millones de niños entre 0 y 19 años lo que obliga a realizar un análisis de los factores determinantes de esta condición y sus complicaciones generando líneas de acción para solucionarlo. ¹⁷. El cambio vertiginoso en la economía mundial, la globalización y el subsecuente cambio en el estilo de vida han afectado la prevalencia de la obesidad y la caries así como el patrón de asociación entre ellas ^16,17.

Los cambios en los estilos de vida de las personas influyen en su salud. Alimentos cada vez más procesados, consumo elevado de hidratos de carbono, mayor uso de tecnología en detrimento de la actividad física marcan un aumento en la prevalencia de obesidad en las familias ¹⁷. Diferentes autores relacionaron la obesidad a la historia familiar de obesidad y falta de ejercicio como los factores más relevantes ^18,19. El nivel educativo de los padres, por otro lado es un factor de riesgo común a obesidad y caries ²⁰. La dieta es la variable responsable en el aumento de la prevalencia de obesidad y caries, en particular el aumento de consumo de hidratos de carbono fermentables y el elevado consumo de azúcar libre ¹⁶. Por lo tanto es bien conocida la asociación que sugiere que la dieta afecta ambas enfermedades de formas distintas.

Cinco fueron los estudios que mostraron asociación entre obesidad y caries dental ^(7,19-22,24. Describen el rol de la dieta como determinante en la obesidad y el desarrollo de la caries como resultado de un alto consumo de azúcar y carbohidratos. Asimismo, estos estudios relacionaron los hábitos dietarios con la situación socioeconómica y el lugar geográfico de residencia de las familias encontrando asociación estadísticamente significativa con la severidad de la caries dental ^19-21. Se asume por los artículos analizados que los hábitos dietarios son considerados los factores que más contribuyen a la obesidad y a la caries. De todos modos es necesario reflexionar sobre la naturaleza multifactorial de ambas enfermedades y la interacción que los factores causales pueden tener en cada situación particular. Es frecuente encontrar en la literatura la inclusión del análisis del consumo de snacks en niños y adolescentes. La ingesta de snacks entre horas no aporta información concluyente del total de las calorías ingeridas y el patrón de consumo ^7,22.

En relación con los estudios que no encontraron asociación entre obesidad y caries dental se evidenciaba que la caries no tratada era común en aquellos con cepillado poco frecuente, consumo frecuente de productos dulces de panadería o golosinas y té con azúcar ^23-26. En relación con el nivel socioeconómico y el riesgo de caries, autores afirmaron que aquellos con un alto nivel y sobrepeso tenían menor riesgo de desarrollar la enfermedad caries dental ^27,28. Resultados similares tuvieron los estudios de Choudhary R. et al ²⁹, Kottayi S.et al ³⁰, Tong HJ.et al ³¹, Freitas AR. et al ³², Alves L.S.et al . ³³, Hall-Schullin EP.et al ³⁴ y Chiu SM.et al ³⁵.

La relación inversa entre la obesidad y la caries dental (presencia de obesidad relacionada a menor experiencia de caries) fue relacionada a la ingesta de alimentos ricos en grasa que favorecen la obesidad ^36,37. Militi A. ⁽³⁸⁾ resaltó la disminución del CPOD a medida que aumentaba el peso y la edad. Una teoría entre el bajo peso y la caries es que las lesiones cariosas sin tratar afectan la capacidad masticatoria, considerándolo un importante predictor de riesgo de caries ³⁸. En aquellos niños que recibieron tratamiento se observó una ganancia en el peso ¹⁶.

En síntesis en nuestra revisión encontramos que continúan las inconsistencias en los estudios respecto a la asociación entre obesidad y caries dental. Es mayor el número de estudios con resultados negativos ^{10,18,22,24-40}. El IMC más alto, la edad, el alto nivel socioeconómico, una mayor frecuencia de ingestas diarias, la falta de actividad física, la baja frecuencia de cepillado bucal y el consumo de bebidas azucaradas se identificaron como factores de riesgo significativos de caries en los estudios analizados en esta revisión. Por otro lado autores como Cagetti MG (2021) ³⁹⁾ relatan asociación entre bajo peso y caries así como Quadri et al (2017) ⁴⁰ describen a la caries dental como una variable independiente predecible para bajo peso.

Conclusiones

El análisis de los estudios sobre asociación entre obesidad y caries presentan resultados inconsistentes . El origen multifactorial de las patologías incluidas en el estudio podría explicar en parte la diversidad de los resultados reportados por los investigadores. Es necesario seguir investigando sobre los factores que inciden en una posible asociación entre IMC y caries dental.