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Introducción
La sialometaplasia necrotizante corresponde a un proceso reactivo benigno y autolimitante, que se presenta más frecuentemente en glándulas salivales menores.1 Su etiología es poco clara, se sugiere que un trauma físico, químico o biológico podría producir isquemia y posterior necrosis en tejido glandular. Posteriormente, el intento de reparación resultaría en una metaplasia del tejido, lo que se traduciría en la presencia de una úlcera necrótica de mal aspecto.2
Si bien esta lesión es poco común, con una prevalencia menor al 1%1, su importancia radica en que su aspecto clínico e histopatológico se puede confundir fácilmente con neoplasias malignas orales, como el carcinoma mucoepidermoide o el carcinoma de células escamosas, por lo que conocer su existencia permite que frente a su ocurrencia se mantenga una conducta clínica expectante, evitando realizar maniobras clínicas innecesarias y alarmar al paciente.1-3) A continuación se presenta un caso de sialometaplasia necrotizante, se realiza una revisión de la literatura y se discuten aspectos clínicos.
Antecedentes
Paciente hombre de 48 años consultó en unidad de urgencia odontológica por dolor hemimaxilar izquierdo de 1 semana de evolución, que aumenta a la masticación. Comenta además haber sentido mal sabor en la boca. En anamnesis remota destacan hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, ambas en tratamiento, hábito tabáquico de 5 cigarrillos/día y consumo de alcohol ocasional - social. Entre sus antecedentes familiares, destaca la muerte de su madre debido a neoplasia maligna maxilofacial, sin especificar diagnóstico.
Figura 1: Se observa úlcera de fondo sucio, crateriforme, de bordes definidos de 10x10 mm de diámetro mayor, ubicada en mucosa palatina en relación a molares maxilares izquierdos. Dientes 2.6 y 2.7 en estado radicular.
Al examen clínico intraoral, se pesquizan dientes 2.6 y 2.7 en estado radicular y aumento de volumen palatino. (Figura 1) Destaca presencia de úlcera de aspecto crateriforme, fondo sucio y bordes definidos de 10 x 10 mm de diámetro. Se realiza exodoncia de restos radiculares y se indica colutorio de clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por 7 días para mejorar las condiciones locales y disminuir el componente inflamatorio. Se cita a control en 1 semana para valorar necesidad de biopsia y estudio histopatológico.
Figura 2: Control posterior a 1 semana. Se observa menos inflamación, fondo homogéneo con tejido cicatrizal.
En el control refiere menor sintomatología y al examen se observó una franca regresión de la ulcera (Figura 2), presencia de fibrina en el fondo y disminución de signos inflamatorios. Se decidió no realizar biopsia, por hipótesis diagnóstica de sialometaplasia necrotizante. Los controles continuaron durante las 4 semanas siguientes observándose al cabo de un mes una completa reparación del tejido (Figura 3).
Discusión
La sialometaplasia necrotizante es una entidad de fisiopatología poco clara. Se plantea que se podría producir por isquemia de glándulas salivales menores generado por diversas condiciones: trauma directo, uso de alcohol, uso de cocaína, radioterapia, administración de anestesia local con vasoconstrictor, procedimientos quirúrgicos, hábito tabáquico y bulimia. También se ha asociado a la presencia de inflamación crónica.4-5) En este caso, el paciente declaró fumar, y beber de forma ocasional, además presentó un foco infeccioso crónico en los dientes vecinos, lo que en conjunto podría explicar la etiología para este caso en particular. No se puede descartar el abuso de drogas a pesar que el paciente no lo refiera.
Se presenta mayormente en hombres, en la 5ta década de vida, aunque se puede manifestar a lo largo de toda la vida. Inicialmente se manifiesta como un aumento de volumen no ulcerado, usualmente asociado a dolor y parestesia. Luego de 2 a 3 semanas se produce el desprendimiento del tejido necrótico, lo que clínicamente corresponde a una úlcera irregular bien delimitada, con bordes solevantados y fondo necrótico. Presenta un tamaño variable entre 0,5 y 3 cm.1-4 Con mayor frecuencia se ubica en mucosa palatina, en el límite entre el paladar duro y blando, de forma unilateral, aunque es posible observarla en otros sitios, como mucosa sinusal, laringe y piso de boca. En la mayoría de los casos se describe como una lesión sintomática y dolorosa.3-4 En el caso de nuestro paciente, la úlcera presentaba características clínicas similares a las descritas en la literatura, ubicación unilateral en límite entre paladar duro y blando. Un aspecto que llama a la confusión es el aumento de volumen asociado, pues este se ubicaba adyacente a la úlcera probablemente causado por los focos infecciosos orales que presentaba al momento de consultar.
La primera impresión diagnóstica fue sugerente de una lesión neoplásica de glándulas salivales menores sin embargo es prudente siempre considerar el diagnóstico diferencial de sialometaplasia necrotizante sobretodo en casos en que el aspecto clínico no sea concluyente: ausencia de necrosis por presencia de masa tumoral, ausencia de gran vascularidad como las neoplasias de cavidad oral o la ausencia de cambio de coloración que podría ser sugerente un carcinoma mucoepidermoide de glándula salival menor. Otros diagnósticos diferenciales de sialometaplasia necrotizante incluyen al carcinoma celular escamoso, sialoadenitis necrotizante subaguda, linfomas, histioplasmosis y sífilis, entre otros.4-5
En algunos casos se aprecian lesiones voluminosas, identificadas en exámenes imagenológicos como resonancia magnética y tomografía computarizada. (4-5 Es por ello, que en la mayoría de los casos se realiza biopsia para confirmar el diagnóstico. En nuestro caso la indicación de biopsia fue desechada, pues al control posterior a una semana, sin el factor inflamatorio provocado por la infección odontogénica y regresión de la sintomatología, se identificó como sialometaplasia necrotizante, que se mantuvo en observación hasta que remitió completamente.
La histopatología de la sialometaplazia necrotizante incluye necrosis lobular de las glándulas salivales, hiperplasia pseudoepiteliomatosa del epitelio de recubrimiento y metaplasia escamosa prominente del epitelio de los conductos salivales. Adicionalmente a la histopatología, el análisis inmunohistoquímico puede ser útil, donde dará positivo a citoqueratina-7, contrario a lo que sucede en carcinoma escamoso celular.4
La sialometaplasia necrotizante, al ser una lesión benigna y autolimitada no requiere tratamientos especiales, pues se producirá su remisión incompleta al paso de 3 a 12 semanas dependiendo de su extensión. Se ha visto que el uso de corticoesteroides tópicos y el uso de láser de baja potencia acortarían el tiempo de recuperación. Su recurrencia es extremadamente infrecuente, y solo se ha reportado una vez en la literatura.7-9
Como se mencionó anteriormente, el aspecto clínico inicial fue relevante en primera instancia para levantar sospechas de una lesión maligna, lo cual llevó a realizar un seguimiento del paciente y, finalmente, a concluir la naturaleza benigna de la lesión. Es importante destacar el manejo cuidadoso de lesiones de este tipo, donde la experiencia clínica, anamnesis, examen físico y biopsia llevará al correcto tratamiento, pues incluso se han reportado tratamientos tan mutilantes como una maxilectomía con un diagnóstico final de sialometaplasia necrotizante.4-7
Conclusiones
La sialometaplasia necrotizante es una lesión infrecuente, benigna y autolimitante que puede simular una neoplasia maligna, llevando incluso a tratamientos radicales e innecesarios. La biopsia es requerida en la mayoría de los casos para descartar neoplasias malignas. Para su manejo, es fundamental contar con buenos antecedentes del caso, sumado a una correcta experticia clínica. Cualquier lesión ulcerada de aspecto crateriforme, ubicada en el paladar, debería evocar a esta lesión como parte de sus hipótesis diagnósticas.
