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Introducción
La periodontitis es una enfermedad crónica que lleva a la destrucción de los tejidos1. El tratamiento periodontal consiste en una primera etapa que detiene la progresión mediante la reducción de los microorganismos patógenos y eliminación del proceso inflamatorio1. Las terapias convencionales y resectivas pueden enlentecer la progresión de la enfermedad pero no han demostrado eliminar los microorganismos localizados en tejidos blandos ni en zonas de difícil acceso como en lesiones de furca (LF)2-4.
La regeneración tisular guiada (RTG) se ha propuesto como un método efectivo para el tratamiento de defectos anatómicos causados por periodontitis como las LF grado II5.
Hoy en día existe un consenso que los procedimientos de RTG en LF grado II mandibulares resultan en ganancias significativas del nivel de inserción tanto a nivel horizontal como vertical6,7. Si bien la combinación de xenoinjertos con membranas de colágeno ha mostrado buenos resultados clínicos en LF, la regeneración periodontal es un concepto difícil y requiere un proceso complejo de coordinanción en la actividad celular por lo que existen serias variaciones en su predictibilidad clínica8.
A pesar del beneficio potencial clínico y biológico de las terapias regenerativas en el tratamiento de las LF y defectos intraóseos, se están investigando modalidades combinadas de tratamiento con RTG para obtener resultados mejores y más precisos. Uno de ellos es la combinación de la RTG con láser de baja potencia8.
Se ha sugerido que el láser de baja potencia puede aumentar la cantidad de adenosin trifosfato (ATP) y simplificar la angiogénesis y síntesis de colágeno, así como alterar el comportamiento de la actividad celular9. También se ha reportado que la bioestimulación con láser puede inducir cambios metabólicos, resultando en una división celular más rápida, mayor grado de proliferación, migración de fibrolastos y producción de matriz pero también puede ser efectivo en la reparación y regeneración del metabolismo óseo10-12.
En periodoncia el láser de baja potencia (LBP) se utiliza en cirugía ósea, defectos intraóseos, gingivectomías, colgajos y raspado y alisado radicular (RAR) pero prácticamente no se han encontrado estudios sobre el efecto clínico o bioquímico del LBP en LF tratadas con RTG1.
Por otro lado, la información científica reciente basada en la evidencia identificó las aplicaciones potenciales de las herramientas del láser infrarrojo para el tratamiento de la periodontitis13.
Se ha demostrado que los láseres promueven la cicatrización y regeneración de heridas periodontales, en general, por medio de un desbridamiento y descontaminación exhaustivos de los tejidos enfermos, y mediante la modulación o activación del metabolismo celular en los tejidos circundantes14. Durante la última década, también se ha utilizado la terapia fotodinámica (TFD) para reducir o eliminar las bacterias periodontopatógenas como complemento de desbridamiento mecánico en pacientes con periodontitis14.
Los principios de la TFD involucran el uso de un colorante sensible a la luz no tóxico llamado fotosensibilizador (FS) combinado con luz visible inofensiva (de baja energía), con una longitud de onda apropiada para igualar el espectro de absorción del FS15. Este procedimiento estimula al colorante para formar radicales libres de oxígeno singlete que actuarán como agentes tóxicos para la bacteria/célula16. Cada vez hay más estudios que examinan la eficacia clínica de la TFD cuando se utiliza como complemento del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico convencional de los pacientes con periodontitis16. El objetivo de esta revisión es evaluar la calidad de evidencia científica del tratamiento del láser como coadyuvante de la instrumentación mecánica en las lesiones de furca de grado II para facilitar la toma de decisión al clínico.
Materiales y Métodos
En la elaboración de esta revisión de la literatura se consultaron las bases de datos PORTAL TIMBO FOCO, PUBMED, BVS, SciELO y GOOGLE SCHOOLAR. Se utilizaron los siguientes descriptores MeSH en inglés: Photochemotheraphy, Photodinamic Therapy, Furcation involvement, Periodontitis, Periodontal treatment y su correspondiente denominación en español para realizar la búsqueda. No se utilizaron operadores booleanos, sino que se realizó la búsqueda por cada uno de los descriptores MeSH mencionados. La búsqueda fue restringida a los últimos 15 años, con excepción de algunos artículos utilizados para los antecedentes. Se seleccionaron 105 artículos que abordan la temática y se completó la búsqueda con la lectura de la bibliografía referenciada en esos artículos. (Figura 1)
Fotobiomodulación
Existe un consenso que en las LF de grado II mandibulares, así como en algunos defectos intraóseos, los procedimientos con RTG han resultado en ganancias de inserción clínica significtivas, tanto a nivel horizontal como vertical6.
Hay algunas limitaciones para la evaluación clínica, histológica y radiográfica luego del tratamiento con RTG6. La respuesta de los tejidos periodontales a este tratamiento es fundamental y puede ser evaluada mediante medidas bioquímicas, por ejemplo niveles y composición del líquido crevicular gingival1. Particularmente en los molares inferiories, la entrada a la furca frecuentemente es más chica que el diámetro de la cureta de Gracey estándar17.
Para lograr la regeneración periodontal es necesaria la inserción al cemento, para lo cual se requiere evitar la migración de las células epiteliales y en general se logra mediante el uso de membranas de colágeno18.
La mayoria de estudios que utilizan RTG han mostrado que la profundidad y ancho de los componentes intraóseos del defecto influyen en la cantidad de ganancia de inserción clínica y de hueso19. Cuando la RTG se aplica en defectos de 3, 2 y 1 paredes infraóseas resulta respectivamente en 95%, 82% y 39% de relleno óseo20.
Mientras algunos estudios similares han demostrado que cuanto más profundo es el defecto, mayor es la cantidad de ganancia de inserción y reparación ósea19, otros demostraron que cuanto más ancho es el defecto, menor es la mejora clínica20,21
Esta ganancia significativamente menor en los defectos de una pared puede explicarse por el número reducido de células progenitoras disponibles para la repoblación en el área de la herida o por la dificultad de colocar las membranas en la posición correcta, permitiendo mantener el espacio requerido entre la membrana y el hueso remanente19.
En el tratamiento de las LF, la predictibilidad de la RTG también mejora si el defecto presenta un componente vertical profundo y mantiene el nivel de hueso interproximal cerca del límite amelo cementario (LAC), lo que facilita la retención de la membrana en la posición correcta y permite un reposicionamiento coronal del colgajo y la cobertura total de la membrana19.
La profundidad horizontal de la LF también influye en los resultados clínicos y en la mayoría de estudios de LF grado II, la profundidad al sondaje (PS) medida en el preoperatorio se correlaciona con la magnitud de la ganancia de insericón (GI) y reparación ósea obtenida luego de 1 año19.
La predictibilidad del tratamiento también mejora si se alcanza un desbridamiento completo de la superficie radicular expuesta en el área de la furca19. Algunos factores que afectan la habilidad del operador para desbridar en esta área, como la proximidad radicular o deformaciones en la raíz, podrían influir en los resultados de la RTG19. Además, las raíces de los molares inferiores frecuentemente presentan concavidades profundas, presencia de perlas adamantinas que pueden dificultar el desbridamiento apropiado19. La anatomía de los molares superiores es aún menos favorable y esto puede ser un motivo para que los resultados sean menos predecibles en estas piezas17.
Se ha demostrado que la dimensión del tronco radicular esta correlacionada con la presencia de LF17. Esta dimensión puede influir en la selección de un mejor enfoque terapéutico; la presencia de un tronco radicular largo facilita la colocación de la membrana de barrera bajo el LAC, para poder alcanzar el recubrimiento total de la LF y el reposicionamiento del colgajo cubriendo totalmente la membrana19.
El fenotipo gingival también se ha relacionado con la cantidad de recesión obtenida luego de la RTG en la LF22. Anderegg y col. demostraron que los sitios con un fenotipo más grueso, exhibieron menos recesión gingival comparado con los fenotipos más finos22. Un colgajo mucoperióstico más grueso, tiene más resistencia a la isquemia cuando se coloca sobre una superficie no vascularizada como es la membrana19.
Además, el reposicionamiento del colgajo, con el objetivo de cubrir completamente la membrana, puede aplicar una tensión excesiva e inducir a una isquemia, por lo cual estos factores, en presencia de una encía fina, pueden llevar a una recesión aumentada y así reducir los niveles de GI19.
Otros factores que pueden condicionar el resultado de la RTG están relacionados con el procedimiento quirúrgico, ya que ésta requiere algunos principios y cuidados descriptos para el tratamiento de defectos infraóseos23. Estos incluyen: el diseño del colagajo, la correcta preparación de la superficie radicular, la correcta colocación de la membrana, un buen cierre de la herida y óptimos cuidados post operatorios5.
Las complicaciones más frecuentes que empeoran el resultado del tratamiento son la exposición de los biomateriales y la pérdida de la papila interdental. Estas complicaciones están asociadas con técnicas quirúrgicas que requieren una incisión papilar24.
Para evitar tales complicaciones, se han propuesto diferentes enfoques, incluyendo el uso de proteínas derivadas del esmalte (EMDOGAIN®), diseños de colgajo alternativos (técnicas de preservación de papila) y técnicas mínimamente invasivas24.
Durante mucho tiempo se ha considerado que la movilidad dental es un factor importante para la regeneración periodontal25. Un análisis multivariado de un ensayo clínico controlado multicéntrico demostró que el aumento de la movilidad dental se asocia de manera negativa con los resultados clínicos de la regeneración25.
Un análisis secundario reciente de tres ensayos informados anteriormente evaluó los resultados regenerativos de los dientes móviles y concluyó que los dientes con una movilidad inicial de < 1 mm horizontalmente podrían tratarse con éxito mediante regeneración periodontal, mientras que la movilidad dental severa e incontrolada (grado II de Miller) puede afectar los resultados regenerativos y requiere ferulización para su regeneración25.
En base a estos resultados, se puede concluir que los defectos intraóseos profundos y angostos en dientes vitales o tratados endodónticamente con éxito son aquellos en los que se pueden lograr los resultados más significativos y predecibles mediante el tratamiento RTG25. La influencia de la anatomía del defecto parece reducirse hasta cierto punto, cuando se aplica un diseño más estable del colgajo25.
Un ensayo clínico, publicado en 2016, evaluó 33 LF de grado II, en pacientes con periodontitis crónicas, de las cuales se trataron 17 con RTG más LBP y 16 solo con RTG1. Los resultados a largo plazo mostraron que tanto la RTG sola, como la RTG más LBP lleva a una mejora significativa en el tratamiento de las LF de grado II con reducciones en la PS y PS horizontal (p=0.0001) GI (p=0.0001) comparado con el inicio1. En este estudio se evaluaron parámetros clínicos y bioquímicos para observar el efecto del LBP como coadyuvante de la regeneración periodontal de LF grado II (maxilares y mandibulares) y mostratron diferencias significativas entre la RTG y la RTG más la aplicación de LBP1. Los parámetros evaluados fueron registrados al inicio, a los 3 y a los 6 meses luego del procedimiento y fueron los siguientes: PS, NIC, PS horizontal y niveles de Fosfatasa alcalina (FA) y Osteocalcina (OC) en el líquido crevicular gingival (LCG)1.
Terapia Fotodinámica
La terapia fotodinámica (TFD) ha surgido en los últimos años como una nueva modalidad de terapia no invasiva para el tratamiento de infecciones bacterianas, fúngicas y virales y se define como una reacción fotoquímica, oxígeno dependiente que ocurre tras la activación mediada por la luz de un FS que lleva a la generación de especies reactivas citotóxicas, predominantemente oxígeno singlete26.
Esta terapia puede aplicarse de forma tópica en una bolsa periodontal o en un defecto intraóseo y así evitar sobredosis. Otras ventajas de la TFD incluyen la reducción de la probabilidad de efectos adversos asociados con la administración sistémica de agentes antimicrobianos y la minimización de la resistencia microbiana27,28. Las actividades de los factores de virulencia de los bacilos Gram-negativos también son reducidos con la TFD 29. Entre los FS, el fenorizionio catiónico como el azul de toludina (AT) y azul de metileno (AM), demostraron ser fototóxicos para los bacilos Gram-negativos mediante la irradiación con luz roja30,31.
Varios estudios experimentales in vitro30,31 e in vivo32,33 mostraron resultados satisfactorios utilizando TFD para eliminar bacterias periodontopáticas. El mecanismo a través del cual la TFD mata algunos microorganismos como las porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) y Fusobacterium nucleatum (Fn) han sido establecidos34,35. El FS letal de estos microorganismos involucran cambios en las membranas o en las proteínas plásmaticas de la membrana y daño en el ADN mediado por el oxígeno singlete34-37.
Estudios experimentales previos en animales38-40 y en humanos4,41 evaluaron la TFD en el tratamiento periodontal y la progresión de la enfermedad periodontal inflamatoria. Sin embargo, hay escasez de estudios in vivo que evalúen el efecto de la TFD en la progresión de pérdida ósea en el área furcal4.
Para determinar el impacto de esta terapia durante el tratamiento de las LF, un estudio ha investigado el rol de la TFD combinada con el desbridamiento mecánico no quirúrgico en el tratamiento de furcas grado II42. En investigaciones anteriores se ha demostrado que la TFD asociada con el desbridamiento no quirúrgico alcanzaba mayores reducciones en PS y GI clínica en piezas sin furcas41. Sin embargo, estas ventajas clínicas promovidas por la TFD en piezas sin furcas no fueron observadas en el estudio realizado por Luchessi en LF grado II42. En este estudio se mostró una reducción significativa del PS de 1.59mm y un promedio de ganancia del NIC de 0,78mm en el grupo test, mientras que en el grupo control los número respectivos fueron 1.50mm y 1.00mm (p > 0.05)42. La ausencia de diferencias significativas entre las terapias puede estar relacionada a que el FS fue aplicado en los sitios control (sin la aplicación del láser) lo que pudo haber optimizado los resultados clínicos en el grupo control, contrariamente a lo que mostraron estudios anteriores4,41,43,44, que compararon el desempeño de la TFD más en RAR con el desbridamiento mecánico solo42. Existe evidencia que muestra que la aplicación subgingival de FS como monoterapia pueden exhibir una acción bactericida e incluso en sitios con periodontontitis crónica alcanzó un beneficio microbiológico superior comparado con los controles42.
Chondros y col (2009) mostraron que la combinacion de TFD combinada con la terapia no quirúrgica promueve una alta reducción de sangrado al sondaje (SS) comparado con el desbridamiento solo durante la terapia de mantenimiento45. De hecho, las investigaciones han remarcado el efecto del LBP en céluas y tejidos (fotobiomodulación). La luz tiene una influencia positiva en los tejidos de soporte y células durante la cicatrización, influyendo positivamente en la reparación de los tejidos y disminuyendo la inflamación como resultado de los efectos potenciales biomoduladores45,46. Estos efectos positivos asociados al uso del láser pueden haber contrubuido a la reducción en el SS en las LF tratados con TFD en el estudio de Luchesi42. Además estos efectos biomoduladores de la TFD también pueden estar relacionados con los resultados positivos observados en el estudio en relación a los niveles de marcadores que regulan la respuesta inmune y metabolismo óseo42. Principalmente, se ha demostrado que la TFD alcanza mejoras en la modulación de los niveles locales de mediadores de inflamación durante 6 meses de seguimiento42.
Parámetros del láser que condicionan el resultado del tratamiento
En los últimos años se ha reportado un efecto favorable de la irradiación con láser en la regeneración ósea11,12,46 y es sabido que la aplicación de LBP incluye ciertas variaciones como la dosis, la longitud de onda, la densidad de energía, el tiempo de aplicación y el tiempo entre las aplicaciones1.
La dosis aplicada es una de las variaciones más importantes para tomar ventaja1. En dosis bajas (2-4J/cm2), el LBP estimula la proliferación celular y la producción básica de factor de crecimiento por los fibroblastos, pero ambas actividades se desactivan a altas dosis (dosis mayores a 16 J/cm2)47.
Con respecto a la longitud de onda, Almeida-Lópes estudiaron los efectos de diferentes longitudes de onda en los fibroblastos, fijando dosis de 2J/cm2 con diferentes lognitudes de onda de láser de diodo (670nm, 692nm, 780nm y 786nm)48. Al final del estudio, independientemente de la longitud de onda, la cantidad de células aumentó en todos los grupos48.
El período de aplicación del láser es otro factor importante1. Una sola aplicación en el sitio de la herida y el área del defecto puede no ser suficiente para estimular las células y alcanzar los bordes del lecho quirúrgico, por lo cual múltiples irradiaciones son más efectivas que una sola irriadiación1.
La frecuencia de irradiación es un factor importante en la formación de hueso y crecimiento de fibroblastos1. Adicionalmente, el uso de luz láser durante las primeras etapas de la cicatrización fue más eficaz para completar el relleno del defecto que en los útlimos períodos para el mantenimiento del relleno óseo1.
Discusión
El uso de TFD para la terapia periodontal ha demostrado resultados prometedores en estudios previos49,50, por lo tanto es importante determinar el impacto de esta terapia durante el tratamiento de las LF42.
Se ha demostrado que la TFD asociada con el desbridamiento no quirúrgico, alcanza mayor reducción de PS y ganancia en el NIC en dientes sin furcas51.
Sin embargo, estas ventajas clínicas de la TFD en piezas sin furcas no fueron observadas en un estudio que evaluó sus efectos en sitios con LF de grado II42. En este estudio, hubo una reducción significativa de la PS de 1,59mm y GI clínica de 0,78mm en el grupo de prueba, mientras que en el grupo control los respectivos números fueron 1,50mm y 1.00mm (p>0.05)42. Respectivamente, la terapia conservadora en LF utilizando desbridamiento asociado con la aplicación local de agentes antimicrobianos no ha proporcionado ninguna evidencia con resultados prometedores durante la terapia periodontal inicial o de mantenimiento42.
En un estudio realizado por Luchesi en 201342, donde se estudio el efecto de la TFD en LF de grado II como coadyuvante de la terapia mecánica (con un grupo de prueba y un grupo control que solo recibía terapia mecánica), la ausencia de diferencias clínicas entre las 2 terapias podría estar relacionada al fotosensibilizador en los sitios controles, que podría haber optimizado los resultados clínicos en estos grupos, contrariamente a otras investigaciones que compararon el desarrollo de TFD más RAR con RAR solo42,51.
Cabe señalar que el FS solo también puede exhibir acción bactericida y que la aplicación subgingival de azul de metileno como monoterapia en sitios con periodontitis logró beneficios superiores en los parámetros microbiológicos en comparación con los sitios de control que recibieron agua estéril42.
Otra investigación también demostró que la aplicación de ATO solo dio como resultado una reducción significativa de los periodontopatógenos en las superficies contaminadas de los implantes dentales42. Sin embargo, se puede plantear la hipótesis de que el mantenimiento de niveles reducidos de periodontopatógenos a lo largo del período de reevaluación depende del enfoque de la TFD42.
En cuanto a la reducción de Pg y Tf se observaron ventajas para el grupo con TFD42. Se demostró que la disminución de Tf desde el inicio se logró solo en el grupo de TFD, 6 meses después de la terapia42. Además, aunque se observó una disminución en los niveles de Pg desde el inicio y después de 3 meses para ambos tratamientos, esta reducción se mantuvo hasta 6 meses después de la terapia solo en el grupo de TFD42.
Estos cambios en el perfil microbiológico están en línea con la reducción de SS en estos sitios42.
En este estudio, la reducción significativa en los sitios SS positivos detectados para ambas terapias a los 3 meses solo se mantuvo con niveles más bajos a los 6 meses en el grupo de TFD42.
En línea con los resultados obtenidos, también se demostró que la combinación de TFD con terapia no quirúrgica promovió una mayor reducción en las puntuaciones de SS en comparación con el desbridamiento no quirúrgico utilizado solo durante la terapia de mantenimiento42.
De hecho, los investigadores han señalado el efecto de los LBP sobre células y tejidos, efecto conocido como “fotobiomodulación”42.
La luz tiene una influencia positiva en los tejidos y células circundantes durante la cicatrización del tejido, influyendo con éxito en la reparación de los tejidos y disminuyendo la inflamación periodontal como resultado de los posibles efectos biomoduladores42. Estos efectos positivos asociados con el uso de láser pueden haber contribuido a una reducción del SS en los sitios con LF tratados con TFD a lo largo de la presente investigación42.
Estos efectos biomoduladores de la TFD pueden estar relacionados con los resultados positivos observados en este estudio en cuanto a los niveles de marcadores clave que regulan la respuesta inmunitaria y el metabolismo óseo42. Se dispone de datos escasos y contradictorios sobre el papel de la TFD en el perfil de mediadores inflamatorios durante la terapia periodontal42.
Recientemente, Giannopoulou et al52, al comparar los efectos de la TFD, el LBP de diodo o el RAR en los niveles locales de varias citoquinas y proteínas de fase aguda en la terapia de bolsas residuales, revelaron que se lograron cambios significativos independientemente de la modalidad de tratamiento a lo largo de 6 meses. Sin embargo, no se observaron diferencias entre las tres modalidades de tratamiento en ningún momento42.
Además, en un modelo de periodontitis experimental en ratas, demostró que los animales tratados con TFD presentaban una reabsorción ósea disminuida, así como una menor migración de neutrófilos y una menor expresión de TNF-α en comparación con los animales tratados con FS solo, lo cual está de acuerdo con los resultados aquí presentados42.
Un aspecto importante para discutir en el ensayo de Luchesi 2013 es el número de episodios de TFD42. Este estudio usó una única aplicación de TFD como complemento de la terapia mecánica y este enfoque no proporcionó beneficios clínicos para los sitios tratados en términos de reducción de PS o ganancia de NIC42.
Por el contrario, también se ha revelado que las sesiones adicionales de TFD después de la terapia no quirúrgica proporcionaron beneficios en los resultados clínicos en las bolsas residuales durante el tratamiento periodontal de mantenimiento, lo que respalda el uso de aplicaciones repetidas de TFD42.
Se puede especular que los efectos de la TFD como coadyuvante de un solo episodio, como se realizó en este estudio, pueden no ser suficientes para contribuir a las mejoras clínicas en las LF42. Se necesitan investigaciones futuras para dilucidar si múltiples ciclos de TFD pueden mejorar los resultados del tratamiento42.
No existen datos en la literatura de ECC que evalúen el desempeño de la TFD en combinación con RAR para el tratamiento de las LF de grado II42. Por lo tanto, considerando las limitaciones de los enfoques terapéuticos estudiados hasta ahora para manejar las LF, se requieren más estudios con períodos de seguimiento más largos42.
Además, es fundamental mencionar que las estrategias terapéuticas tópicas tienen varias ventajas en comparación con el uso de antibióticos sistémicos como terapia coadyuvante42.
Deben tenerse en cuenta los aspectos negativos relacionados con el uso de antimicrobianos sistémicos en el tratamiento de sitios con enfermedad periodontal: en particular, los efectos secundarios para pacientes individuales, como trastornos gastrointestinales; el desarrollo de resistencia bacteriana, que es un problema público mundial importante y por estas razones el cumplimiento del paciente también puede verse comprometido42.
Conclusiones
A pesar que el LBP es ampliamente recomendado para la bioestimulación y como anti inflamatorio, solo ha mostrado hasta ahora resultados positivos a corto plazo como coadyuvante del tratamiento periodontal regenerativo en LF grado II. Es claro que los resultados del uso de RTG son favorables en las LF mostrando resultados clínicos así como bioquímicos y el LBP puede mejorar los efectos de la RTG mostrando ganancia de inserción así como reducción en la profundidad al sondaje tanto en sentido vertical como horizontal. Sin embargo sus resultados a largo plazo no son claros debido a la debilidad metodológica y en número insuficiente de estudios existentes, además de la falta de estandarización de los parámetros utilizados.
La TFD podría se una alternativa para el control de pérdida ósea en LF causadas por periodontitis. Sin embargo hacen falta más estudios para dilucidar la acción del la TFD, la acción del LBP y el efecto de los diferentes FS como coadyuvantes del tratamiento de las LF. Son necesarios ensayos clínicos con mejores diseños de estudio, una muestra adecuada y de mayor duración de seguimiento así como una estandarización de los parámetros utilizados en los estudios para poder evaluar la efectividad del láser como coadyuvante en la búsqueda de mejorar la estrategia de tratamiento en las LF grado II, para mejorar el pronóstico en estas lesiones.
Estas terapias aplicadas localmente en combinación con RAR podrían ser una estrategia importante y segura en el tratamiento de las LF, representando una alternativa a las quimioterapias convencionales incluso probadas en este tipo de defecto periodontal.
