Introducción y antecedentes

Las lesiones de origen endodóntico se desarrollan por exposición del tejido pulpar a bacterias orales y sus toxinas principalmente por procesos cariosos que no fueron tratados. Una vez que la infección se establece en el conducto radicular y las toxinas liberadas por los microorganismos (ej. Lipopolisacáridos, ácido lipoteicoicos) llegan al periápice, muchas células inmunitarias innatas y adaptativas producen grandes cantidades de distintos mediadores inflamatorios como neuropéptidos^1,2,3 citocinas, quimiocinas, factor de necrosis tumoral (TNF-α), interleucina 6 (IL-6), interleucina 17 (IL-17) interferón gamma (IFN-γ) e interleucina 1 α y β ^4,5,6,7, por lo que la inflamación y reabsorción ósea en el periápice, en la mayoría de los casos, es consecuencia de la interacción entre la infección microbiana y la respuesta del huésped^8,9,10.

El tratamiento de conductos radiculares está enfocado en resolver dos de los principales objetivos de la endodoncia que es prevenir y eliminar la periodontitis apical¹¹, su concepto está basado en la eliminación de los irritantes de los conductos radiculares infectados tanto mecánica como químicamente y la posterior obturación del sistema de conductos radiculares para eliminar o reducir la entrada de microorganismos¹⁰ brindando un ambiente que favorezca la cicatrización de los tejidos periapicales ^(12,13.

Diversos factores están involucrados para obtener un buen pronóstico, entre los principales están: conocer la morfología interna, interpretar de manera adecuada las radiografías en distintas angulaciones, realizar un acceso adecuado, una exploración detallada de los conductos radiculares¹⁴, así como disminuir la carga de microorganismos presentes en los conductos radiculares infectados¹⁵.

Se ha reportado que los conductos omitidos pueden ser la principal causa de la periodontitis apical post tratamiento^15,16,17,18 debido a la infección intrarradicular que no fue eliminada durante la limpieza y conformación, asi como tambien si el conducto no estaba infectado previo a la terapia endodóntica, transformarse en un nicho importante para una reinfección^18,19,20. Las imágenes diagnósticas precisas son una parte esencial de la evaluación y el tratamiento endodóntico, la utilización de la radiografía periapical ha sido la principal arma del endodoncista para realizar diagnóstico, evaluar la anatomía radicular y planificar el tratamiento, pero al ser una imagen en 2D de estructuras en 3D es sabido que tienen limitaciones que dificultan un correcto diagnóstico²¹.

La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), ha superado el problema de la distorsión porque este examen permite al endodoncista manipular la imagen en varios planos espaciales para la reconstrucción de imágenes tridimensionales (3D) y no invasivas²³, los volúmenes limitados permiten escaneos de alta resolución con una distorsión mínima, un aspecto importante teniendo en cuenta los detalles mas exactos necesarios para evaluar durante el tratamiento. En endondoncia se ha expandido su utilización pues esta ayuda en el diagnóstico de enfermedades odontogénicas o no odontogénicas, reabsorciones radiculares internas y externas, evaluar la extension de la lesión periapical, diagnosticar traumatismos, planificar tratamientos quirúrgicos, endodoncia guiada^24,25,26, y ademas la morfología radicular se puede analizar en tres dimensiones, de igual manera que el número de conductos radiculares y su trayectoria dentro de la raíz^27,28. El objetivo de este trabajo es demostrar el gran aporte de la TCHC en el diagnóstico de los órganos dentales a tratar, siendo el diagnóstico correcto un pilar fundamental para el éxito de la terapia endodóntica.

Caso clínico

Paciente femenina de 36 años acude a la clínica de diagnóstico de la Facultad de Odontología de la Universidad Juárez del Estado de Durango refiriendo dolor a la masticación en la zona de incisivos centrales superiores, además de un una inflamación de tejidos blandos a dicho nivel. La paciente refiere haber recibido tratamiento de conductos hace 2 años, pero la sintomatología no disminuyo y por motivos de pandemia COVID-19 no pudo atenderse nuevamente.

A la exploración clínica observamos una tumefacción de los tejidos en la zona anterosuperior y presencia de tracto sinusal, una restauración desajustada correspondiente a una corona libre de metal, invasión del espesor biológico, inflamación gingival, dolor a la masticación, percusión horizontal y vertical (Fig. 1B). En la radiografía periapical del órgano dental #11 (orto-radial y mesio- radial) observamos lesión radiolúcida en la raíz a nivel apical y mesial, perdida de la cresta ósea interproximal y lamina dura no visible. En la porción apical observamos una subobturación (Fig. A,C). Se realizó una TCHC y al observar la tomografía se confirmó la presencia de dos raíces en dicho órgano dentario de las cuales, solo la raíz vestibular estaba tratada endodónticamente (Fig. 2 A-B). Diagnóstico: Órgano dental previamente tratado con absceso apical crónico²⁹. Se anestesio con articaína 4% con epinefrina 1:100 000 supraperióstica en fondo de saco anestesiando el nervio alveolar anterior, se eliminó la restauración coronaria utilizando una fresa de diamante y pieza de mano de alta velocidad, una vez retirada, se realizó aislamiento absoluto con dique de goma, se procedió a eliminar la gutapercha con limas Wave One Gold (Dentsply Sirona, Tulsa Dental), se exploró el conducto palatino con limas tipo K 6 y 8 hasta lograr permeabilizarlo, la longitud de trabajo de ambas raíces se obtuvo con la ayuda de localizador apical Apex ID (SybronEndo, Orange, CA)(Fig.3A), se instrumentó con limas Wave One Gold (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland ) Large (45/05) para el conducto vestibular y médium (35/06) para el conducto palatino, la irrigación se realizó con hipoclorito al 5.25 % durante todo el tratamiento para finalizar con un protocolo de irrigación de 3 ciclos de 20 segundos, hipoclorito de sodio 5.25%, agua destilada y EDTA 17% (Smear clear Sybron Endo, CA), activados con ultrasonido (Ultra X, Eighteeth Medical), se colocó hidróxido de calcio como medicación intraconducto durante 15 días. La segunda cita se realizó nuevamente protocolo de irrigación, los conductos se secaron con puntas de papel estériles y fueron obturados con técnica de onda continua de calor (Fast fill and Fast Pack, Eighteeth Medical) y cemento AH-Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) (Fig. 3 B-C), por último, se utilizó resina fluida para el sellado del acceso coronal. Se solicitó una segunda TCHC para evaluar la correcta localización y obturación del órgano dental (Fig. 4 A-B).

Figura 1: A) Radiografía preoperatoria orto-radial. B) Fotografía clínica preoperatoria, se observa aumento de volumen y cambio de coloración. C) Radiografía preoperatoria mesio-radial. 

Figura 2: A) Corte axial de la tomografía, podemos observar dos raíces pertenecientes al órgano dental #11, la raíz vestibular presentar material de obturación, pero la raíz palatina no fue tratada, B) Corte sagital donde se comprueba un conducto palatino permeable. 

Figura 3: A) Radiografía intraoperatoria donde se observa el conducto completamente desobturado y la determinación de la longitud de trabajo. B) Prueba de punta principal C) Radiografía postoperatoria inmediata. 

Figura 4: A) Corte axial de la tomografía, podemos observar dos zonas hiperdensas en las raíces compatibles con material de obturación en órgano dental #11. B) Corte axial de la tomografía, donde se aprecian ambos conductos radiculares obturados de manera adecuada. 

Discusión

La odontogénesis es un proceso biológico complejo mediado por distintas interacciones epitelio-mesénquima. Alteraciones de estas interacciones puede alterar el desarrollo normal causando anomalías en el número de raíces, su dirección , número de conductos o forma de los mismos.³⁰, se desconoce la etiología de estas anomalías, aunque se ha afirmado como posible causa un crecimiento anormal de la vaina radicular epitelial de Hertwig³¹. El trauma dental³²como la avulsión ³³ y luxación intrusiva^34,35 ha sido asociado a la duplicación de raíces en incisivos superiores, en nuestro caso la paciente no menciono antecedentes de traumatismo durante su infancia, al igual que otros estudios reportados^36,37, por lo que el traumatismo, podría ser solo uno de los factores involucrados, de tal manera que, la historia clínica es un factor importante para considerar durante la consulta. Sin embargo, el no identificar variaciones anatómicas complejas ha sido reportado como posible causa del fracaso. Mustafa, Almuhaiza ¹⁶ evaluaron las causas del fracaso del tratamiento de conducto en pacientes de Arabia Saudita y concluyeron que el 14.4% de los fracasos estaban atribuidos a conductos omitidos. Baruwa, Martins ¹⁷ analizaron la prevalencia de conductos omitidos en órganos dentales previamente tratados, encontrando 12,0 %, los cuales se asociaron con patología periapical en el 82,6 % de los casos, dando un impacto significativo en el pronóstico del tratamiento. Karabucak, Bunes ¹⁵ reportaron en un estudio mediante TCHC una incidencia global de conductos omitidos del 23,04%, los órganos dentales con un conducto omitido tenían 4,38 veces más probabilidades de estar asociados con una lesión periapical. Jafari, Kazemi ³⁷ Levin, Shemesh ³² Mahadevan, Paulaian (38) reportaron casos donde las imágenes de TCHC ayudaron a detectar la ubicación exacta de la raíz adicional, asi como planificar su acceso, longitud y curvatura. En nuestro caso reportado, no se le realizo TCHC durante el tratamiento de conductos previo, a lo que le atribuimos el fracaso por la imposibilidad de analizar de manera adecuada la anatomía y eliminar la contaminación bacteriana. El diagnóstico dental y la planificación del tratamiento se basan en imágenes, y la evaluación del resultado del tratamiento generalmente se basa tanto en el examen clínico como en la evaluación radiográfica²³, la radiografía bidimensional sigue siendo la técnica de imagen diagnóstica más factible utilizada en tratamiento de conductos radiculares y retratamiento no quirúrgico, si bien, la TCHC es más costosa y la radiación emitida para obtener imágenes de un solo diente es mayor que la de los dispositivos de imágenes bidimensionales, esta supera en gran medida las limitaciones y proporciona una resolución de estructuras en las tres dimensiones. Los casos más complejos, así como los tratamientos quirúrgicos complementarios deberían ser evaluados a través de estudios con TCHC^39,40.

Conclusión

Se reportó un caso clínico sobre la identificación y manejo de un central superior con dos raíces. Los órganos anteriores con 2 raíces son una anomalía poco común, aun así, los odontólogos deben considerar las posibles variaciones anatómicas y ayudarse de las imágenes radiografías y tomográficas para obtener información adecuada sobre el manejo clínico, así como el seguimiento a largo plazo.