Introducción

El razonamiento clínico (RC) se refiere a un proceso cognitivo necesario a fin de evaluar y manejar los problemas de salud de las personas (^{Barrows y Tamblyn, 1980}) que permite al profesional de la salud establecer diagnósticos, tomar decisiones y definir planes de tratamiento, por lo que se considera uno de los factores determinantes de las competencias del clínico (^{Charlin, Tardif y Boshuizen, 2000}). Son diversas las disciplinas que han abordado el tema del razonamiento clínico a lo largo del tiempo, como la sociología y la psicología, aportando perspectivas variadas, pero se considera que fue Geoffrey ^{Norman (2005}) quien introdujo la relación del tema con la enseñanza.

Históricamente se consideraba que el razonamiento clínico utilizaba el método hipotético deductivo como forma de abordar los problemas. Se ha aceptado con el correr del tiempo que se utilizan varios métodos de razonamiento que no son excluyentes y actualmente se considera que su combinación resulta sinérgica (^{Rodríguez, 2011}). El razonamiento clínico es fundamental para todas las formas de práctica en el cuidado de la salud, pero presenta dificultades para los docentes al querer enseñarlo, dado que es complejo y se construye a través de la experiencia, lo que con frecuencia se basa en procesos tácitos y automáticos de reconocimiento de patrones (^{Ajjawi y Higgs, 2012}).

En la literatura existen diferentes concepciones sobre el razonamiento clínico, por lo que se justifica el análisis crítico de la bibliografía planteado en este trabajo, a fin de facilitar su enseñanza y la implementación de estrategias específicas avaladas por la evidencia científica. Por lo antedicho, el objetivo del presente trabajo es analizar la evidencia disponible en la literatura sobre el razonamiento clínico como una estrategia de enseñanza para la resolución de los problemas en el área salud.

Método

El presente estudio representa una revisión de la literatura que trata la enseñanza del razonamiento clínico en las carreras del área salud que permite la incorporación de la evidencia en la práctica clínica, lo que refuerza la importancia de la investigación en la atención de la salud. Desde una perspectiva educativa, surge la pregunta de cómo las actividades de aprendizaje pueden mejorar el desarrollo del razonamiento clínico. La búsqueda tuvo por objetivo identificar estudios que utilizaran el concepto de razonamiento clínico en un contexto de aprendizaje, recuperados de fuentes escritas y/o electrónicas, con el fin de generar un aporte nuevo con una visión integral de complejos conceptos, teorías o problemas de salud. En su elaboración se consultaron las bases de datos PubMed, Timbó, SciELO y Cochrane Library, sin restricciones de año o tipo de estudio. Se utilizaron los siguientes descriptores: razonamiento clínico, toma de decisión, estrategias diagnósticas, juicio clínico, modelos de razonamiento y enseñanza clínica y se combinaron en diferentes formas para asegurar la búsqueda de los trabajos relacionados. Asimismo, se completó la exploración con la lectura y rastreo de bibliografía referenciada en esos artículos. Los criterios de inclusión fueron: 1) artículos originales para conformar el marco teórico-conceptual, 2) artículos que incluían la relación entre el razonamiento clínico y la enseñanza y/o el aprendizaje (figura 1).

Resultados

Se revisaron 46 artículos, 15 se seleccionaron como marco teórico-conceptual, 12 se recuperaron para el análisis de las metodologías o estrategias de enseñanza utilizadas en el RC y 11 fueron integrados en la discusión.

Ocho artículos fueron excluidos dado que no trataban el RC en un contexto de aprendizaje ni incluían estrategias de enseñanza y de aprendizaje y/o no eran originales para citar en el marco conceptual.

La tipología de estos 12 documentos incluidos que analizan el RC relacionado con estrategias de enseñanza varía: revisiones 4, revisión sistemática 1, investigaciones 7, de los cuales 2 utilizaron la metodología cuantitativa, 2 la cualitativa, 1 una mixta (cuali-cuantitativa) y 2 el estudio de caso (figura 1).

Figura 1: Artículos que relacionan el RC y el enfoque pedagógico. 

Razonamiento clínico

El modelo tradicional en el que se han centrado los educadores de la salud es el analítico, que supone un análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos y los diagnósticos como el indicador de la pericia clínica. La pericia clínica implica llegar al diagnóstico mediante un análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas, los signos y datos de las exploraciones complementarias. Este modelo utiliza el pensamiento analítico con el modelo hipotético-deductivo, el cual es más lento que el no analítico, se realiza de manera más consciente e implica los siguientes pasos: 1) observación; 2) obtención de información; 3) exploración física; 4) generación de hipótesis; 5) correlación de los datos obtenidos con la(s) hipótesis planteada(s) y 6) confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas. Asimismo, plantea una secuencia de generación y eliminación de hipótesis de acuerdo con los datos clínicos encontrados durante el proceso diagnóstico. Se basa en el criterio de que los rasgos característicos de las enfermedades son claramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico implica la comprensión de la relación entre las características detectadas y las enfermedades subyacentes, a partir de lo cual se genera una lista de diagnósticos presuntivos y ponderados en términos de probabilidad relativa (^{Ajjawi y Higgs, 2012}).

Otra manera de resolver los problemas clínicos es de una forma no analítica denominada reconocimiento de patrones. El modelo no analítico se apoya en la experiencia de los clínicos, quienes rápidamente y sin un análisis detenido establecen el diagnóstico gracias a un proceso de reconocimiento de patrones en el que se utilizan experiencias pasadas para establecer un juicio fundamentado en una probabilidad de que el problema clínico presente sea similar a otro caso visto con anterioridad. Esta forma de razonamiento es automática, rápida y no requiere de plena conciencia, lo cual puede generar un riesgo de error mayor. Por este modo de razonamiento, muy apoyado en los últimos años, el clínico no analiza el “peso” diagnóstico de cada dato, sino que busca una similitud del caso actual con otros que ha encontrado en el pasado, recurre a su experiencia de diagnósticos almacenados en la memoria en forma de prototipos, ejemplos o guiones (^{Eva, 2005}).

Cuando el clínico se enfrenta a un paciente que presenta ciertos signos y síntomas característicos de una enfermedad, basado en su experiencia y de forma automática, realiza un filtro mental de episodios previos similares y genera inmediatamente una o varias hipótesis diagnósticas. Todos los profesionales de la salud realizan este tipo de proceso debido a que estas disciplinas tienen un fuerte componente de imágenes y patrones en la realidad, por lo que el proceso de adjudicar a los datos un valor o peso determinado se hace de forma inconsciente. Entonces esta forma de RC implica entender y cuantificar la relación entre los datos encontrados y los diagnósticos a considerar, requiere formular una lista de diagnósticos relevantes y sopesarlos en términos de su relativa probabilidad en función de los datos existentes. Cada caso es procesado para compararlo con otros que han sido encontrados antes y se buscan similitudes globales con ellos. El clínico no necesita un análisis detallado de la asociación entre cada dato disponible y los diagnósticos posibles, y en muchas ocasiones ni siquiera necesita pensar de manera explícita (^{Loayssa y Fuentes, 2011}). Esta última forma en que el clínico efectúa el proceso se basa en teorías que estudian cómo toman decisiones las personas. Son referentes dos autores que, en campos no relacionados con la salud, estudiaron cómo las personas toman decisiones; uno de ellos, H. ^{Simon (1957}), habla de racionalidad limitada, centra su atención en la utilización del conocimiento inferencial y establece que “debido a limitaciones en sus conocimientos y a la capacidad de procesamiento de la información el ser humano busca niveles de conformidad en vez de maximizar utilidades” (p. 112).

Por otro lado, D. Kahneman, psicólogo, ganador del Premio Nobel de Economía en el 2002, siguiendo una línea de trabajo que denominó teoría de las perspectivas, profundiza el estudio de la toma de decisiones en entornos de incertidumbre. El autor habla de ilusiones cognitivas y también de los sesgos o desvíos para definir fenómenos que intervienen en la toma de decisiones y que alejan el resultado de estas de una lógica total; describe dos sistemas en nuestro cerebro: el sistema 1, rápido, intuitivo, y el sistema 2, analítico y lento (^{Tversky y Kahneman, 1984}, vol. 39, p. 342).

Cuando se aplica el razonamiento clínico a la enseñanza se busca ayudar a los docentes a utilizar un tipo de metacognición que permita revelar los elementos de su razonamiento. ^{Golding (2011}) y ^{Delany y Golding (2014}) reconocen la importancia del proceso de “hacer visible el pensamiento”, por el cual se trata de identificar y luego “reenvasar” los pasos del pensamiento utilizado por los expertos cuando los estudiantes participan en el razonamiento clínico como “rutinas de pensamiento”. Los autores consideran rutinas de pensamiento a las acciones cortas y repetibles que posibilitan aislar un tipo de pensamiento y que proveen herramientas que lo permiten y lo fomentan (^{Ritchhart, Church y Morrison, 2011}).

^{Yazdani, Hosseinzadeh y Hosseini (2017}) definen otros modelos de razonamiento además del hipotético-deductivo, reconocimiento de patrones y proceso dual de razonamiento, llegando a exponer tres nuevas estrategias: conducción para el razonamiento clínico, un modelo integrador de razonamiento clínico y un modelo de razonamiento para el diagnóstico en atención primaria.

Enfoque didáctico

Al analizar la temática surgen las siguientes interrogantes: ¿cómo llega el clínico a una conclusión?, ¿qué procesos implica?, ¿cómo se enseña a un estudiante el proceso de definir un diagnóstico?

Es importante retomar los conceptos de “experto-novato”, reconociendo con ^{Ericsson (2014}) que el aula práctica es un espacio dirigido por el docente-experto, quien puede modificar y adaptar variables (guía) con relación a las respuestas del estudiante-novato, buscando explorar sus habilidades de pensamiento. Asimismo, ^{Pozo (2006}) plantea diferencias entre novatos y expertos: “la pericia es un efecto de la práctica acumulada, esto es, un efecto del aprendizaje, desdeñándose por tanto los factores innatos y las posibles diferencias individuales” (cap. VIII, p. 225).

El proceso de realización de la historia clínica en sí puede representar un método de razonamiento clínico con el fin de llegar a una hipótesis diagnóstica. ^{Baerheim (2001}) establece que más del 70 % de todos los diagnósticos del práctico general se basan en la historia clínica. Sin embargo, se ha demostrado que el hecho de saber hacerla no necesariamente concluye en un diagnóstico y también que un clínico experto muchas veces hace el diagnóstico sin necesidad de seguir los pasos secuenciales de la historia clínica (^{Cox e Irby, 2006}).

^{Norman, Young y Brooks (2007}) consideran que la experiencia con pacientes es esencial para el establecimiento de nuevas conexiones en la memoria entre material aprendido y presentaciones clínicas, para el desarrollo de guiones de enfermedad y para el desarrollo de la capacidad de razonar de forma flexible con el uso de análisis, razonamiento y el patrón de reconocimiento.

^{Elstein (2009}) señala que resolver un problema clínico no es un predictor fuerte que asegure resolver un segundo problema, en contraste con la creencia general largamente sostenida de que la resolución de problemas es una capacidad independiente asociada con la experiencia. El autor más tarde aceptó que este modelo explica solo un tipo de razonamiento para el diagnóstico.

De acuerdo con ^{Eva (2005}), el reto de los docentes clínicos es que no solo deben ser capaces de realizar diagnósticos y explicar el patrón definido, sino que deben encontrar la manera de comunicar su conocimiento y estrategias de razonamiento a los diagnosticadores novatos de manera de nutrir la experiencia de estos. Asimismo, ^{Eva, Hatala, Leblanc y Brooks (2007)} sugieren que los docentes de clínica deben manejar las dos formas de RC e incentivar a los estudiantes a armarse de ambas por considerar a las dos relevantes y además desarrolladas en diferentes contextos. Los autores reconocen que las dos formas de procesamiento no son mutuamente excluyentes y que es altamente probable que ambas contribuyan a las decisiones finales que alcanzan tanto novatos como expertos.

Como resultado, la forma óptima de RC debería ser considerada un modelo complementario y sinérgico en el que ambos procesos, analítico y no analítico, juegan su papel.

Figura 2:  Modelo combinado de razonamiento clínico. 

El clínico se forma una representación mental del caso a partir de la presentación del paciente y ella lleva a probar la hipótesis que, en la mayoría de los casos, conducirá a la forma de hacer la historia clínica, el examen físico y la solicitud de pruebas diagnósticas. La dirección del RC va en ambos sentidos: los resultados de comprobar la hipótesis influyen en la representación mental del clínico y esta puede influir en la manera como se perciben las pruebas del paciente (^{Pelaccia, Tardif, Triby y Charlin, 2011}).

El flujo del modelo bidireccional de RC se puede esperar tanto en novatos como en expertos. Se espera que los procesamientos no analíticos dominen durante las fases iniciales al considerar un nuevo caso, mientras que el procesamiento analítico juegue un papel dominante en la comprobación de la hipótesis. Estas dos formas de RC deberían verse muy interactivas, como contribuyentes complementarios a la precisión global del proceso de RC, cada uno influyendo en el otro. La semejanza en algunos casos generará una consideración analítica del caso actual análoga a los análisis realizados en el pasado en uno similar (^{Djulbegovic, Hozo, Beckstead, Tsalatsanis y Pauker, 2012}; ^{Tardif, 1993}).

Por otro lado, el resultado de hacer visible el pensamiento clínico del experto es un enfoque potencialmente valioso para ayudar a cerrar la brecha entre expertos y novatos (^{Jensen, Gwyer, Shepard y Hack, 2000}).

Como se ha mencionado, ^{Yazdani, Hosseinzadeh y Hosseini (2017}) definen otros modelos de razonamiento y llegan a exponer tres nuevas estrategias: conducción para el razonamiento clínico, un modelo integrador de razonamiento clínico y un modelo de razonamiento para el diagnóstico en atención primaria.

Esto se relaciona con un estudio de carácter cualitativo de ^{Durning, Artino, Pangaro, Van der Vleuten y Schurwirth (2011}) sobre la relación entre factores contextuales y el razonamiento clínico. El estudio sugiere que los médicos expertos consideran el razonamiento clínico ubicado en una situación específica. Asimismo, expresan que los factores contextuales pueden interactuar y que esta interacción es un mecanismo importante para determinar cómo el razonamiento clínico y la toma de decisiones reciben la influencia de los factores contextuales. Además, este estudio sugiere que la influencia de factores en un médico determinado no es uniforme, y que la presencia de múltiples factores puede llevar a interacciones complejas que afectan el razonamiento clínico. A veces el médico es consciente de esta influencia, de cómo estos factores pueden jugar un papel relevante e influir en el razonamiento clínico de los expertos, y a veces no lo es.

^{Cruz-Aranda (2018}) refiere que en la actualidad se desarrollan estudios clínicos analizando el papel de la inteligencia artificial para realizar diagnósticos, hasta el momento con resultados inciertos. Las neurociencias han tenido avances, se sabe que el cerebro humano no trabaja por compartimentos especializados, sino por redes neuronales de diferentes zonas del cerebro, lo que lleva a pensar que en los procesos cognitivos o racionales está implicado el aparato afectivo. Se debe, por lo tanto, fortalecer la pericia clínica y el aparato cognitivo-afectivo desarrollando la interrelación humana.

En cuanto a las herramientas y metodologías para promocionar el razonamiento de los estudiantes en la práctica clínica, ^{Ajjawi y Higgs (2012}) presentan una síntesis: 1) enseñar en torno a ejemplos: cuanto antes comiencen los estudiantes a acumular una base mental de datos (casos), antes tendrán un fundamento firme para permitir la contribución de los procesos no analíticos; 2) relación teoría-práctica: hay evidencia de que la comprensión de los mecanismos de las ciencias básicas ayuda a generar hipótesis precisas; 3) variabilidad (práctica mixta): los estudiantes deben ver casos de categorías múltiples mezcladas; 4) simulación: el objetivo principal de esta herramienta de aprendizaje es favorecer la adquisición de ciertas competencias (habilidades, destrezas y técnicas); 5) hacer visible el pensamiento: el enfoque específico sobre la creación de rutinas de pensamiento parece ser útil para la enseñanza de razonamiento clínico porque dirige a los clínicos a desarrollar una comprensión de su propio razonamiento (condición necesaria para la enseñanza del razonamiento clínico); 6) retroalimentación inmediata para fomentar, facilitar y promover el razonamiento clínico eficaz (^{Croskerry y Norman, 2008}) (figura 2).

Figura 3:  Retroalimentación inmediata.  

^{McBee, Blum, Ratcliffe, Schuwirth, Polston, Artino y Durning (2019}) realizaron un estudio con 300 estudiantes de medicina de tercero y cuarto años en la Universidad de Ciencias de la Salud de Bethesda, Estados Unidos, cuyo objetivo fue analizar los procesos de RC verbalizados por los estudiantes para describir: a) qué acciones de RC se producen durante una práctica clínica; b) con qué frecuencia los estudiantes de medicina utilizan diferentes tipos de RC; c) si el uso de acciones de RC se produce de manera secuencial o no secuencial, y d) si existen actividades de RC que no están incluidas en el marco conceptual actual. La tarea de “considerar y priorizar los diagnósticos diferenciales” fue la acción de RC más comunicada por los estudiantes; la segunda actividad de RC más utilizada fue la “identificación de problemas activos”, luego la “determinación del diagnóstico más probable”, y la que menos utilizaron fue la “identificación de factores de riesgo modificables y no modificables”. El orden en que los estudiantes de medicina verbalizaron las tareas de RC varió, lo que demuestra la variabilidad entre los participantes y los casos. A pesar de esta variación, la progresión de las tareas utilizadas parecía intencional tanto individualmente como en conjunto. Los autores observaron falta de autorreflexión, pero expresan que es más probable que la autorreflexión se produzca durante un encuentro en vivo. En cuanto a la asociación entre el uso y la secuenciación de las acciones de RC, consideran que podría mejorar la comprensión de los educadores médicos en cuanto a la variación del rendimiento de los estudiantes de medicina relacionada con la toma de decisiones clínicas y ayudar a optimizar las iniciativas educativas destinadas a mejorar el RC.

^{Rivera, Pernas y Nogueira (2017}) expresan que, debido a que la enseñanza del razonamiento clínico se enfoca en el proceso mental de organización del pensamiento y no exclusivamente en el logro de un resultado, el docente debe favorecer la reflexión sobre el proceso de análisis clínico, guiar el debate y la retroalimentación y evidenciar el avance gradual del proceso.

^{Mora (2017}) afirma que para que la dinámica del razonamiento sea fluida y eficiente es fundamental que se promueva un clima de confianza y motivación para que el estudiante pueda expresarse adecuadamente. En esta línea, recuperamos lo establecido por ^{Burbules (1999}), quien analizando el diálogo como práctica afirma que “supone un compromiso con el proceso mismo de intercambio comunicativo (relación comunicativa pedagógica-vínculo)” (p. 32), por lo que se debe generar, en acuerdo con ^{Pozo (1996}), “una atmósfera del aula, un clima de participación exploratorio y abierto” (p, 2).

Resultados

La revisión de la literatura mostró que, aunque escaso, el RC se ha utilizado como un marco conceptual con los estudiantes que aprenden en actividades prácticas de las ciencias de la salud. La referencia conceptual utilizada para abordar el RC fue resumida de trece artículos y el análisis del enfoque pedagógico del RC en la práctica fue basado en doce estudios particulares (figura 3). Asimismo, se incorporaron nueve artículos en oportunidad de la discusión. El grado de aporte de la literatura ha sido sistemático desde 1970, aunque a partir de 2004 se ha profundizado en el concepto de razonamiento clínico en contextos de aprendizaje. Los artículos pertinentes en general están accesibles a texto completo para realizar búsquedas en las distintas bases de datos.

Discusión

Al analizar el enfoque didáctico de RC se observa que la mayoría de los estudios tienen en común la necesidad de reconocimiento de habilidades por los profesionales de la salud para desarrollar un proceso efectivo de RC. Por un lado, se debe entender cómo piensan los profesionales de la salud en su práctica diaria y también las herramientas y abordajes que manejan los educadores de la salud. Se acuerda que la teoría de un doble proceso, analítico y no analítico, en el RC permite entenderlo más claramente y proporciona una visión muy completa; se destaca la importancia de la intuición con un papel determinante en la mayoría de las decisiones. Los docentes deben considerar la importancia de proporcionar entornos de aprendizaje en los que los estudiantes puedan desarrollar sus habilidades para razonar, dando la retroalimentación adecuada.

La teoría del doble proceso relaciona la influencia de la modalidad no analítica y las emociones en la práctica clínica, la comprensión de los errores de diagnóstico, la integración en la formación adecuada en el área salud de entornos diversos y con dispositivos que permitan aprender a razonar. Requiere que los estudiantes sean capacitados para conectar activamente con el proceso de solución de problemas y que los múltiples ejemplos utilizados por el docente proporcionen una representación del abanico de presentaciones.

Otra premisa a tener en cuenta es que se aprende a partir de lo que se sabe, por lo tanto, los principios inherentes en nuevos ejemplos se deberían relacionar, cuando sea posible, con los principios inherentes en los casos precedentes. El estudiante construye su conocimiento activamente y sobre sus experiencias previas, por tal motivo se debe promover la utilización de estrategias que interactúen con las informaciones para seleccionar aquellas más significativas para ese momento; las asociaciones no se realizan en forma automática, deben buscarse en la memoria de largo plazo para luego poder recuperarlas (^{Tardif, 1993}). Pocos ejemplos complejos y elaborados probablemente no sean óptimos como herramientas de enseñanza efectiva. Es necesario que los docentes se aseguren de que los estudiantes reciban una exposición adecuada de casos pedagógicamente útiles.

Asimismo, se reconoce la importancia de la relación teoría-práctica; en esta concepción se acuerda con ^{Da Cunha (1997}) cuando afirma que (…) la teoría y la práctica son dos fases inseparables del mismo acto de conocer. Es en los desafíos de la práctica que nace el conocimiento teórico. (…) Por otro lado, no hay práctica sin teoría, porque, por más simple que sea la acción humana, ella viene precedida de una concepción teórica, aunque sea de forma implícita” (p. 25). Esta relación implica que el inicio de las actividades clínicas debe hacerse en forma temprana, salvando los adiestramientos técnicos puros; los nuevos ejemplos se deben relacionar, cuando sea posible, con los principios inherentes en los casos precedentes y confirmar la importancia de la inmersión del estudiante en el ámbito real, donde el proceso salud-enfermedad se gesta y se resuelve (práctica contextualizada). Todo lo mencionado proporciona a los estudiantes una oportunidad para descubrir sus errores y también capacita a los profesores clínicos para focalizar los esfuerzos de enseñanza en la dirección en la que sea más probable beneficiar a los estudiantes.

Por otro lado, se valora el aporte de la simulación ya que permite el mejoramiento continuo en la calidad de la atención, centrado en diferentes aspectos del desempeño estudiantil, tales como habilidades, técnicas comunicacionales y actitudinales, preparándolo para enfrentar una atención segura y de calidad (^{López y Spirko, 2007}). En la práctica clínica con pacientes es necesaria la supervisión docente permanente para evitar errores y corregirlos inmediatamente, mientras que en una práctica de simulación frente a un error se permite que el estudiante lo observe, aprenda las consecuencias, rectifique y vuelva a realizar el procedimiento de manera correcta, reforzando así sus conocimientos.

Por otro lado, el enfoque específico sobre la creación de rutinas de pensamiento parece ser útil para la enseñanza del RC porque dirige a los clínicos a desarrollar una comprensión de su propio razonamiento (condición necesaria para la enseñanza del RC). Este proporciona una metodología para trabajar hacia el objetivo pedagógico de alinear los resultados del desarrollo de habilidades de RC con otros métodos específicos de enseñanza (^{Mamede y Schmidt, 2004}; ^{Scheffer y Rubenfeld, 2000}). Se aprecia un gran énfasis en la importancia de la retroalimentación dado que permite un entrenamiento del pensamiento crítico, y la comprensión de los sesgos afectivos y cognitivos puede mejorar la estrategia de la toma de decisiones. Estas actividades definen el concepto de andamiaje de Brunner en el que el docente aplica la retroalimentación inmediata sobre una base de aprendizaje activo del estudiante (^{Cutrer, Sullivan y Fleming, 2013}).

^{Rodríguez de Castro, Carrillo-Díaz, Freisinet-Gilart y Julià-Serdà (2017}) se refieren a lo transcendental que es aprender a manejar la incertidumbre, por lo que resultan relevantes los ejercicios para analizar la necesidad de realizar exploraciones complementarias para aumentar la certidumbre diagnóstica o la pertinencia de comenzar un tratamiento. Estos planteamientos se pueden llevar a cabo con pacientes reales o en situaciones simuladas. Sin datos es difícil alcanzar diagnósticos sólidos o justificar razonablemente las medidas adoptadas en la clínica; los docentes deben “construir” los problemas que garanticen el aprendizaje y aplicar los principios de la práctica deliberativa precozmente: es un proceso secuencial en el que se van suministrando -procesando e interpretando- pequeñas porciones de información de casos reales. Finalmente, se acuerda con el mencionado autor en que, en todas las estrategias de RC, el docente debe desempeñar un papel motivador y retroalimentador, favoreciendo la autonomía que orienta a los estudiantes a alcanzar sus expectativas.

Conclusiones

La bibliografía consultada confirma que el abordaje de la capacidad de razonamiento clínico no es una tarea fácil y requiere de estrategias como la de exponer al estudiante, tutorizado por un experto, a múltiples ejemplos (categorías múltiples mezcladas), tanto exitosos como incorrectos, en el proceso de razonamiento. A partir de un enfoque didáctico, se certifica en la presente revisión que la enseñanza basada en RC apoya un modelo pedagógico centrado en el estudiante, con un abordaje interdisciplinario del conocimiento y un adecuado equilibrio entre teoría y práctica. Los autores acuerdan en la importancia de que el estudiante participe activamente en la adquisición de sus propios conocimientos, relacionando lo que está aprendiendo con conocimientos y experiencias anteriores. Asimismo, se entiende que la información necesaria para abordar problemas clínicos debe organizarse a fin de que su procesamiento contribuya a su resolución, ya sea de forma no analítica o de acuerdo con un modelo más analítico, reconociendo que ambos contribuyen a las decisiones finales que alcanzan tanto novatos como expertos. Por otro lado, se corrobora que la información aportada por diferentes ámbitos de conocimiento (ciencias cognitivas, teoría de la toma de decisiones, inteligencia artificial, etc.) permite mejorar en la identificación de errores y perfeccionar la calidad de los diagnósticos y decisiones clínicas. Finalmente, la presente revisión reafirma que la forma óptima de RC representa un modelo complementario y sinérgico en el que ambos procesos, analítico y no analítico, juegan su papel y que los docentes deben poner en práctica metodologías para promocionar el razonamiento de los estudiantes en la práctica clínica. Aunque todavía es necesario continuar investigando las teorías, se reconoce que en las últimas décadas ha aumentado significativamente la comprensión acerca del RC.