Enfrentamento da COVID-19 em centro obstétrico

A rede de saúde materno-infantil brasileira configurada no Programa Rede Cegonha, vem nos últimos anos sendo implementada em todo território nacional como iniciativa modelo destinada a diminuir os altos índices de morbimortalidade materna e infantil através de ações no pré-natal, parto e puerpério¹⁰, no entanto com a significativa possibilidade de piora das demandas obstétricas com a pandemia de COVID-19 novos desafios se desenham.

Diante da problemática da pandemia, as instituições de saúde vêm enfrentando grande desafio, com mudanças nas rotinas hospitalares, aumento expressivo no número de internações decorrentes de agravos respiratórios e comprometimentos profissionais como transtornos mentais decorrentes do enfrentamento do isolamento e do risco infecioso¹¹.

Para estruturação das ações de enfrentamento diante da pandemia do novo coronavírus necessitou-se transformar a configuração de atendimento do serviço com objetivo de proporcionar separação dos ambientes e isolamento de casos suspeitos e/ou confirmados de COVID-19. Diante disso, foi desenhado fluxograma para direcionamento de pacientes com histórico de síndrome gripal e selecionado ambiente privativo para acolhimento e assistência aos casos suspeitos e confirmados de COVID-19.

O desenho do fluxograma de atendimento foi realizado após acordo por videoconferência entre diretoria do hospital, gestores da qualidade e processos assistenciais, serviço de controle e infecção hospitalar, coordenações médica e de enfermagem do serviço de obstetrícia, para definição de consensos e orientações iniciais de atendimento e assistência obstétrica. Foram oito momentos de discussão, definição de fluxos de atendimento e A partir destas reuniões, desenhou-se o seguinte fluxo (Figura 1):

Fonte: Próprio autor. 

Diante desse contexto, o planejamento na gestão de processos de saúde é parte fundamental para atingir objetivos concretos no processo gerencial e intervir nas necessidades de saúde na perspectiva do Planejamento Estratégico Situacional (PES), da análise estratégica e processamento de problemas de saúde¹².

A enfermagem deve possuir capacidade gestora para determinação de atividades estratégicas direcionadas a readequação dos ambientes hospitalares, construção de fluxos operacionais e protocolos com metas e ações, desenvolvimento de treinamentos baseados nas últimas evidencias científicas, dimensionamento dos profissionais da equipe de enfermagem e de saúde, além de mudanças nos processos de enfermagem para o cuidado de qualidade e seguro⁶.

Sendo assim, reimaginou-se as configurações estruturais e de ambiência no centro obstétrico, com delimitação de setores COVID e não-COVID para direcionamento de ações e isolamento correto. O CPN que possui quartos privativos pré-parto, parto e pós-parto (PPP), passou a receber pacientes sintomáticos leves e realocou-se as pacientes em trabalho de parto ativo não sintomáticas para outro ambiente privativo, porém na modalidade não PPP. A figura 2 mostra

a nova configuração estrutural do centro obstétrico do hospital (Figura 2):

Fonte: Próprio autor. 

As pacientes com sinais de gravidade transferidos para UTI COVID passaram a ser avaliadas diariamente pelo médico obstetra que conjuntamente aos médicos intensivistas e clínicos realizam o tratamento direcionado a cada paciente. A resolução da gestação dependerá do comprometimento respiratório, estabilidade hemodinâmica e repercussões fetais, que determinará o momento da intervenção obstétrica por cesariana.

Nesta perspectiva, estudo conduzido acerca do parto e nascimento de gestantes com COVID-19 evidenciou risco similar para mulheres grávidas em comparação com outros grupos, a partir da experiência com outras epidemias como de SARS e MERS. Ressalta-se que o parto é determinado por razões maternas e fetais, e realizado por equipe interprofissional composta por obstetras, neonatologistas, anestesiologistas, enfermeiras e serviços de apoio¹³.

O estudo também elencou que as principais ações neste momento envolvem o controle de infecção, otimização de oxigenação materna, medidas adequadas de anestesia, entrega segura do neonato, respeitando o máximo de 30 minutos para realização de cesariana de emergência com segurança, rápida indução e intubação traqueal em casos de hipossaturação¹³.

Para gerir esse fluxo, o enfermeiro gestor do setor empreendeu a definição de ações juntamente à coordenação médica para definição de linhas de cuidado assim como construção de protocolos assistenciais para atendimento de casos suspeitos e confirmados de gestantes. Os enfermeiros foram treinados para identificação, avaliação de gravidade, encaminhamento e ações de curto, médio e longo prazo às gestantes e mulheres em trabalho de parto.

Diante do contexto de reestruturação do serviço, com instituição de triagem para averiguação de sintomas gripais na admissão e internamento, observou-se apreensão por parte da equipe e muitas dúvidas na condução dos primeiros casos, principalmente em relação ao uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e seguimento clínico das pacientes, que diminuiu com os treinamentos, acompanhamento da gestão de forma presencial de todos os casos e videoconferências, a fim de apoiar os profissionais na execução do cuidado, seguindo as orientações sanitárias e evidências científicas vigentes¹⁴.

Em relação aos atendimentos ambulatoriais de pré-natal, não sofreram alterações substanciais, pois a rotina foi mantida mediante controle do distanciamento seguro na sala de espera de um metro entre as pacientes, utilização de máscara e realização de acolhimento para avaliação da presença de sintomas previamente ao atendimento.

Com vistas à alta segura das pacientes, foram obedecidos critérios que envolvem principalmente a estabilização do quadro clínico materno, fornecimento de medicações para tratamento como antibióticos, orientações de isolamento social e higiene/etiqueta respiratória, além de fornecimento de cartilha de orientações sobre aleitamento materno no contexto da pandemia, cuidados com ferida cirúrgica e com o recém-nascido, entre outros.

A pandemia trouxe questionamentos aos profissionais de saúde acerca, por exemplo, ao aleitamento materno e transmissibilidade ao neonato. Revisão sistemática efetuada acerca do aleitamento por mulheres positivas para COVID-19 não demonstrou presença do vírus SARS-CoV-3 no leite ou nos tecidos placentários e orofaringe dos recém-nascidos, mas ressalta que ainda é necessário maiores evidências e estudos para sua consolidação¹⁵.

Neste contexto, para avaliar as condições de saúde de gestante com diagnóstico confirmado de COVID-19 na pós-alta, instituiu-se com o apoio da equipe do serviço social a comunicação direta com o município de origem sobre a alta e as necessidades de manutenção do isolamento, seguimento e vigilância das pacientes.

No pós-alta implementou-se uma pesquisa via telefônica para acompanhamento de gestantes com diagnóstico confirmado de COVID, a fim de avaliar o seguimento da assistência da rede de saúde e orientar retorno se necessário a unidade hospitalar, visando manter a segurança da gestante e do feto.

Nesta perspectiva, há ainda necessidade de mudanças nas práticas de saúde, desenvolvimento de capacitações profissionais com foco em novas rotinas assistenciais e treinamentos nos recentes modelos de cuidado para garantir assistência obstétrica de qualidade a mulher, recém-nascido e família¹⁵.

Ainda há desafios no desenvolvimento das atividades de gestão no centro obstétrico no enfrentamento da COVID-19, devido aos fluxogramas ainda pouco testados, bem como evidências científicas em constante mudança sobre o manejo em parto e nascimento no contexto pandêmico.

O estudo pode contribuir no desenvolvimento de processos de planejamento e gestão em área obstétrica, assim como de planos assistenciais iniciais para gestantes e puérperas com suspeita do novo coronavírus, proporcionando reflexões acerca da gestão e das atividades baseadas em evidências como mecanismos eficientes nas práticas de saúde.