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Introducción
En años recientes los trastornos de la respiración inducidos por el sueño han sido objeto de particular atención de científicos básicos y médicos clínicos. Se ha constituido un cuerpo de conocimiento basado en el caudal de datos generados por la aplicación de alta tecnología a la monitorización fisiológica del sueño. Ha S han descrito los mecanismos fundamentales causantes de los trastornos respiratorios y se diseñaron tratamientos innovadores que impulsaron un avance del conocimiento científico sin precedentes. La traslación del laboratorio a la clínica fue posible en plazos muy breves, por lo que la ciencia médica y la tecnología aplicada se potenciaron mutuamente en su capacidad para diagnosticar y tratar a los pacientes1.
En 1990 nuestro grupo de trabajo comenzó el estudio de pacientes con obesidad mórbida e hipercapnia. La disponibilidad de un polígrafo en el Hospital de Clínicas y la financiación de proyectos de investigación, hizo posible el estudio de estos pacientes durante el sueño2. Participamos de este modo en el desarrollo de esta nueva disciplina, que fue tomada como un área asistencial clínica específica por los neumólogos de todo el mundo3. En el proceso de implementación de una unidad de sueño, conducido por el Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria del Hospital de Clínicas, participaron activamente: la Cátedra de Fisiopatología, el Laboratorio de Neurofisiología, la Escuela Universitaria de Tecnología Médica y la Facultad de Odontología.
El objetivo de este trabajo es resumir, en un conjunto no publicado previamente, la experiencia en el desarrollo de esta disciplina. Se presentan los resultados de los pacientes con síndrome de apneas-hipopneas del sueño de tipo obstructivo (SAHOS). La revisión completa que incluye otros trastornos respiratorios del sueño, fue presentada en la Academia Nacional de Medicina y está disponible en línea4.
Métodos
Se revisaron los registros de 3109 pacientes, (2279 del sistema mutual y 830 del Hospital de Clínicas), del período comprendido entre 1990 y 2014. En un subgrupo de pacientes con apneas del sueño (n = 447), se aplicó una historia clínica electrónica (HCE), desarrollada para este fin por Evimed (www.evimed.net, Apéndice 1), que permitió el relevamiento de casos desde 2010 a 2014. Este conjunto fue usado para relacionar los resultados de la anamnesis y el examen físico con datos fisiológicos. Para la evaluación cuantitativa de los síntomas y el impacto de la calidad del sueño en múltiples actividades de la vida diaria se aplicaron la escala de somnolencia de Epworth5 y el cuestionario de resultados funcionales del sueño FOSQ6.
Las modalidades de estudios del sueño utilizadas7)(8)(9)(10)(11 incluyeron: polisomnografía atendida por técnico en laboratorio del sueño (nivel 1) en sus modalidades de noche completa y noche dividida, en 2891 casos (93%). En el sistema mutual exclusivamente, a partir del año 2012 se utilizaron polisomnografía portátil del sueño (nivel 2) ó poligrafía respiratoria durante el sueño (nivel 3) en 183 casos (5.9%) y oximetría de pulso durante el sueño (nivel 4) en 35 casos (1.1%).
La polisomnografía incluyó registro simultáneo de: video con luz infrarroja, posición corporal, electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma mentoniano y de miembros, micrófono en el cuello, electrocardiograma, flujo aéreo nasal y bucal (termistor), flujo nasal (presión), movimientos respiratorios abdominales y torácicos (sensor piezoeléctrico) y saturación de oxígeno del pulso. La estadificación del sueño se realizó en forma manual mediante lectura del registro diferida, siguiendo criterios estandarizados de Rechtschaffen y Kales12. A partir de 2007 se usó la actualización de la estadificación de la AASM13. Para la clasificación de los diagnósticos se utilizó la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño14.
Los instrumentos utilizados fueron: polígrafos Grass 49, ATI Delphos, Akonic, Copumedics Somte y Apnea Link; oxímetros Criticare 504 y NonIn.
Se realizó el análisis estadístico de los datos con test de t, test de correlación-regresión, correlación de Pearson, test de Man Whitney y relación de ocurrencia de eventos, según correspondiese.
Resultados
A Características demográficas
La frecuencia con que fueron referidos los pacientes mostró un aumento persistente en el período 1991 a 2014. La realización de polisomnografías, pasó de 20 a 346 por año, sin diferencias entre el crecimiento en Hospital de Clínicas y el sistema mutual (Figura 1).
Figura 1: Número de pacientes referidos por año. Barra de color oscuro: número de pacientes referidos al Hospital de Clínicas. Barra de color claro: número de pacientes referidos al sistema mutual.
Se apreció una frecuencia mayor de los pacientes del sexo masculino en la práctica mutual (71,9%), con respecto al Hospital de Clínicas (42.8%). La media de edad en el momento de la consulta fue de 52,7 ± 13,5 (rango 5 a 92), con un máximo en la década de 51 a 60 años, y una distribución homogénea en las otras décadas.
La frecuencia de jóvenes referidos por apneas del sueño se revisó retrospectivamente en el período 1998-2014, en el que fue posible calcular la proporción de pacientes menores de 30 años. De 1676 pacientes del sistema mutual, 139 de ellos tenían menos de 30 años. Esta proporción en 1998 correspondió a 4,8% por año, mientras que en 2014 aumentó a 9,1% (Figura 2).
Figura 2: Proporción de pacientes menores de 30 años referidos por apneas del sueño, según año de la consulta. Se observa un incremento sostenido en la última década.
Se diagnosticó un trastorno respiratorio del sueño en 2843 pacientes (91,4%); un trastorno del sueño no respiratorio en 266 (7,2%) y en 42 los síntomas fueron inespecíficos y el estudio del sueño fue normal o insuficiente (1,4%). Los trastornos respiratorios del sueño se presentan catalogados en cinco grupos (Tabla 1). Si bien existió superposición de diagnósticos y asociación con trastornos del sueño no respiratorios, para este cálculo se consideró el trastorno predominante que condujo el diagnóstico y la terapéutica.
Tabla 1: Pacientes con trastornos respiratorios del sueño
Tabla 1. Grupos diagnósticos de 2843 pacientes con trastornos respiratorios del sueño, de un total de 3109 referidos. SAHOS: Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño; HEPOC: Hipoxemia durante el Sueño en la EPOC ; RPCS-AC: Respiración Periódica de Cheyne-Stokes-Apneas Centrales; SHO: Síndrome de Hipoventilación-Obesidad; HAC: Hipoventilación Alveolar Crónica por Trastorno Neuro-Músculo-Esquelético.
Se presentan los resultados de los pacientes con SAHOS, de acuerdo a la definición sindromática: presencia de somnolencia excesiva diurna persistente, asociada a más de 5 apneas o hipopneas obstructivas por hora de sueño.
B. Hallazgos clínicos
Se presentan los datos recogidos en la historia clínica electrónica desde 2008 a 2014 (n = 447, 291 mujeres y 156 varones). Por claridad expositiva, los síntomas se presentan agrupados en: síntomas durante el sueño, síntomas del despertar y síntomas de la vigilia en la Tabla 2, Tabla 3, y Tabla 4.
Tabla 2: Síntomas durante el sueño
Tabla 2. Frecuencia de pacientes con síntomas relatados durante el sueño por el paciente o su acompañante (n=447).
Tabla 3: Síntomas del despertar
Tabla 3. Frecuencia de pacientes con síntomas relatados en el despertar (n=447).
Tabla 4: Síntomas durante la vigilia
Tabla 4. Frecuencia de pacientes con síntomas relatados durante la vigilia (n=447).
El ronquido y la somnolencia diurna excesiva persistente fueron los síntomas más frecuentes. La escala de somnolencia de Epworth tuvo un puntaje promedio de 10,4 ± 6,2. Utilizando el límite de corte habitual de 10 puntos, la sensibilidad para predecir más de 5 apneas por hora de sueño fue de 84,3% y la especificidad 16,4%. El 48,6% de los pacientes tuvieron un puntaje igual o mayor a 10, que indica somnolencia moderada a severa. No se encontró correlación entre el puntaje y los índices de severidad de las apneas del sueño: índice de apneas-hipopneas por hora (IAH), Índice de desaturación de oxígeno (IDO) e Índice de despertares (Idesp).
El puntaje global del cuestionario de resultados funcionales del sueño (FOSQ) en 243 pacientes (160 hombres y 83 mujeres) estuvo muy disminuido: 14,56 ± 3,9 para los hombres y 13,40 ± 3,9 para las mujeres, indicando una considerable repercusión diurna del trastorno del sueño. La puntuación tiene un valor mínimo de 0 (máximo impacto funcional) y un valor máximo de 24 (ningún impacto). (Tabla 5).
Tabla 5: Cuestionario de resultados funcionales del sueño
Tabla 5. Puntajes obtenidos mediante el cuestionario FOSQ (n=243)
Los signos frecuentes se presentan en la Tabla 6. La figura 3, La figura 4, La figura 5 y La figura 6 describen los hallazgos de importancia en el examen de cuello y de la orofaringe, que habitualmente son escasamente destacados en la enseñanza de la semiología. La circunferencia de cuello fue de 45,9 ± 3,9cm en hombres (normal hasta 42) y 41,8 ± 3,7cm en mujeres (normal hasta 38). El espacio crico-mental se evaluó cualitativamente15. En el examen de la orofaringe, se evaluaron los grados de Mallampati16, como predictores de severidad de apneas del sueño. Los grados más altos se asociaron a IAH mayores, aunque en forma no significativa (Figura 7).
Tabla 6: Examen físico.
Tabla 6. Frecuencia de signos físicos en el grupo de pacientes con historia clínica electrónica (n=447).
Figura 4: En el panel de la izquierda (tomado de Tsai WH 26): esquema de la distancia crico-mental normal. A la derecha: foto de paciente con distancia crico-mental nula.
Figura 7: Grados de Mallampati y severidad de apneas del sueño (IAH). El examen de la orofaringe durante la apertura bucal y protrusión de la lengua (sin fonación) permite evaluar globalmente las estructuras anatómicas. Grado I: paladar blando, úvula, istmo de las fauces, pilares anteriores y posteriores visibles. Grado II: paladar blando, parte de la úvula e istmo de las fauces visibles. Grado III: paladar blando y sólo base de la úvula visibles. Grado IV: solamente es visible el paladar duro.
C. Factores de Riesgo:
Obesidad
El peso corporal aumentado fue un hallazgo frecuente (promedio 95.5 ± 24.5 kg). Resultó en un índice de masa corporal (IMC) promedio de 34,6 ± 8,1 kg/m2. Se analizó a la obesidad como factor de riesgo predictor de la severidad de las apneas del sueño. Se excluyó de este análisis a los pacientes con IMC > de 40 Kg/m2, para no incluir a los pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad. Existió una correlación significativa, aunque con importante dispersión de valores, entre el índice de masa corporal y el índice de apneas-hipopneas por hora de sueño (r2 = 21,1%, p < 0.001). En pacientes menores de 30 años esta correlación se mantuvo (r2 = 21,9%, p < 0.0004) (Figura 8) (Figura 9).
Figura 8: En pacientes adultos, relación entre el índice de masa corporal yel índice apneas + hipopneas del sueño.
Enfermedades hormonales predisponentes
De las enfermedades endócrinas predisponentes para apneas obstructivas del sueño se estudiaron el hipotiroidismo y la acromegalia. Se estudió una serie consecutiva de pacientes con acromegalia27, consistente de nueve hombres y nueve mujeres portadores de clínica de acromegalia con somatomedina C (IGF-1) aumentado y nadir de hormona de crecimiento (GH) > 1 ng/ml, post sobrecarga de glucosa. La remisión luego del tratamiento se definió como IGF-1 normal, con nadir de GH < 1 ng/ml. Los tumores hipofisarios fueron predominantemente macro-adenomas. El tamaño tumoral fue de 15,2 ± 10,9 mm. La mediana de la edad al diagnóstico de acromegalia fue de 52,7 (27 a 71) años. El tiempo de evolución al diagnóstico polisomnográfico fue de 8,7 ± 8,2 años. La remisión se demostró en 4 pacientes, 12 estaban en actividad y 2 se perdieron en el seguimiento. El ronquido y las apneas observados fueron síntomas comunes. La somnolencia diurna no fue un hallazgo relevante (Epworth = 6,8 ± 4,7). Los hallazgos del examen físico fueron: macroglosia, signo de Mallampati grado 3,1 ± 1,3, y estrechamiento lateral de la faringe grado 2,4 ± 0,7. La circunferencia de cuello fue de 41,3 ± 4,7cm. Se diagnosticó apneas del sueño de tipo obstructivo en 17 pacientes, con los siguientes hallazgos polisomnográficos: IAH = 27,0 ± 25,2; IDO = 15,3 ± 16,8; Tiempo en Hipoxia = 31,4 ± 33,2%; Eficiencia del sueño = 71,6 ± 16,6%; Estadio N1 = 27,3 ± 19,3%; Estadio N2 = 36,7 ± 9,7%; Estadio N3 = 23,4 ± 13,0% y Estadio R = 11,9 ± 8,0%.
Se revisaron retrospectivamente 441 pacientes del Hospital de Clínicas en búsqueda de hipotiroidismo. Se encontró en 61 de 291 mujeres (20,9%) y en 6 de 150 hombres (3,95%) (p < 0,0001). El diagnóstico de apneas del sueño fue escasamente más frecuente entre los no hipotiroideos (84,6% vs. 70,6% p = 0,032). El IAH fue algo mayor en los no hipotiroideos (30,7 ± 28,1 vs. 22,0 ± 29,1, p < 0,05).
Desplazamiento de fluidos en el decúbito
El desplazamiento cefálico de fluidos puede contribuir a la modificación de la vía aérea orofaríngea, promoviendo su obstrucción durante el sueño. En un grupo no seleccionado y consecutivo de 11 pacientes se estudió la variación de la circunferencia del cuello inducida por el decúbito dorsal y el sueño. La circunferencia del cuello durante el decúbito y luego del período de sueño, aumentó de 41,5 ± 4,8 cm a 42,9 ± 4,6 cm (p=0,008). Se acompañó de una disminución significativa del diámetro del tobillo de 28,5 ± 3,5 cm a 27,9 ± 4,0 cm (p < 0,0001).
D. Co-morbilidad
Se presentan los antecedentes de trastornos cardiovasculares en los pacientes con historia clínica electrónica. La hipertensión arterial sistémica fue un hallazgo frecuente en los pacientes referidos por SAHOS (65,2%). Le siguen en frecuencia las arritmias (15,7%), coronariopatía (6,1%) e insuficiencia cardíaca (5,4%). (Figura 10).
Figura 10: Porcentaje de pacientes con antecedentes cardiovasculares (n=447). HTA: hipertensión arterial sistémica.
Otras enfermedades frecuentes fueron: diabetes (32,4%), tabaquismo (32,2%), enfermedades pulmonares obstructivas (18,3%) y rinitis (17,2%) (Tabla 7).
Se relevó la cantidad de pacientes que recibían en forma permanente medicación con posible efecto sobre el sistema de control de la respiración. Se incluyeron: sedantes e hipnóticos, antidepresivos, relajantes musculares, antialérgicos, hormonas de reemplazo y antisicóticos (Tabla 8).
Tabla 8: Tratamientos farmacológicos
Tabla 8. Frecuencia pacientes que recibían fármacos relevados (n=447).
E. Hallazgos polisomnográficos
Fue posible revisar los datos de las polisomnografías de noche completa (Figura 11) de 1496 pacientes con SAHOS, cuyos datos se presentan en la Tabla 9.
Figura 11: Ejemplo de registro polisomnográfico de una apnea del sueño de mecanismo obstructivo. En el panel superior: tiempo en segundos. El electroencefalograma (EEG) y el electro-óculograma (EOG) muestran Estadio del sueño R (movimientos oculares rápidos) con hipotonía muscular en el electromiograma mentoniano (EMG). Durante la apnea se observa ausencia de señal en el micrófono del cuello (Mic) y el Flujo nasal y bucal, respiratorio con aumento progresivo del esfuerzo torácico (Mov Tx) y desaturación de oxígeno (SpO2) de 98% a 57%. En el ECG se aprecia enlentecimiento de la frecuencia. Luego de 44s se produce un despertar (activación de EMG y EEG) con recuperación de la ventilación (5 respiraciones), ronquido y taquicardia. Posteriormente, nueva conciliación del sueño y comienzo de otra apnea.
Tabla 9 Estructura del sueño y eventos respiratorios en pacientes con SAHOS
Tabla 9. TTR: tiempo total de registro desde “luz apagada” hasta “luz prendida”; TTS: tiempo total de sueño; Latencia a S1: tiempo desde “luz apagada” hasta el comienzo de S1; Eficiencia del sueño: TTS/TTR (%) Latencia a REM: tiempo desde “luz apagada” hasta el sueño REM; Estadio N1: sueño superficial; Estadio N2: sueño superficial con husos y complejos K; Estadio N 3: sueño profundo; Estadio R: sueño con movimientos oculares rápidos; IDesp: índice de microdespertares por hora de sueño; IAH: índice de apneas+hipopneas por hora de sueño; IDO: índice de desaturaciones cortas > 3% por hora de sueño; TA90: tiempo acumulado con SpO2 <90%.
Se estudiaron por síndrome clínico de apneas-hipopneas obstructivas del sueño, 2310 de 2843 pacientes con trastornos respiratorios del sueño (81,3%). Se confirmó el diagnóstico (por el criterio de IAH > 5) en 1709 pacientes con síndrome clínico (74,0%). El restante 26,0% con IAH < 5, corresponde a resultados verdaderos negativos, o a las siguientes categorías diagnósticas no consideradas para este trabajo: síndrome de aumento de resistencia de la vía aérea superior durante el sueño (SARVS) y ronquido patológico. Los grados de severidad se evaluaron por el IAH, el IDO y el IDesp (Figura 12). En los pacientes con trastornos leves y severos por IAH, los tres índices generalmente coincidieron. En los grados moderados el Idesp fue mayor que el IAH y el IDO.
Figura 12: Distribución de los índices de severidad en estudios de pacientes con SAHOS. IAH: índice de apneas+hipopneas por hora de sueño; IDO: índice de desaturaciones > 3% de SpO2 por hora de sueño; IDesp: índice de micro-despertares por hora de sueño. Grado leve: IAH= 5 a 15; grado moderado: IAH = 15 a 30; grado severo IAH>30.
La somnolencia medida por la escala de Epworth no se correlacionó con la fragmentación del sueño ni con los eventos respiratorios. Otros hallazgos clínicos no mostraron capacidad para predecir la severidad de las apneas del sueño.
F. Tratamiento con CPAP nasal
La aplicación de presión positiva a través de la nariz (CPAPn), es el principal tratamiento disponible para el SAHOS, por lo que se muestran los resultados de la indicación de que se realizó siguiendo un algoritmo presentado previamente17. En el período 1998-2010, se realizó un relevamiento mediante seguimiento clínico o entrevista telefónica, de adherencia al tratamiento y de la forma de acceso a CPAPn. Se revisaron 1204 pacientes estudiados con PSG o PGR, de los cuales 931 fueron diagnosticados con SAHOS. Se indicó CPAPn a 666 pacientes según los criterios: IAH mayor de 30 ó IAH entre 15 y 30 asociado a síntomas severos o co-morbilidad significativa (Tabla 10).
Tabla 10: Pacientes evaluados para seguimiento de CPAPn
Tabla 10. Características de los pacientes seguidos para investigar la adherencia a CPAPn. HC: pacientes del Hospital de Clínicas. Mut: pacientes del sistema mutual.
Comenzaron el tratamiento con CPAPn el 45% de los pacientes del Hospital de Clínicas y el 60% de los pacientes del área mutual. La forma de acceso al tratamiento fue: sin costo (empleados con aporte a la seguridad social); con costo parcial (seguros de salud y cajas de auxilio) y con costo completo a cargo del paciente. La imposibilidad de acceder al equipo por restricción económica no constituyó el mayor obstáculo para el comienzo del tratamiento (16,4% y 4,7%). El resto de los pacientes que no comenzó el tratamiento, pertenece a un grupo denominado “rechazo inicial del tratamiento” cuya tasa fue de 38,7% y 35,3%. (Figura 13).
Figura 13: El 45% de los pacientes del HC y el 60% del sistema mutual comenzaron tratamiento con CPAPn. No pudieron hacerlo por imposibilidad económica de adquirir el equipo, el 16,4% y el 4,7%. El 38,7% y el 35,3% rechazaron el tratamiento.
Para identificar los factores asociados al rechazo inicial del tratamiento se realizó un estudio con diseño caso-control anidado. Los resultados se presentan en la Tabla 11. Se identificaron los siguientes factores asociados con el rechazo inicial: somnolencia leve (ESE < 10), grado leve o moderado (IAH < 30), eventos adversos, sin educación secundaria y ausencia de actividad laboral.
Tabla 11: Factores asociados con el rechazo inicial a CPAPn
Tabla 11. Pacientes apareados por sexo, edad e IMC: 42 casos (pacientes que rechazaron el tratamiento con CPAPn) y 126 controles (pacientes que comenzaron el tratamiento y lo continuaron durante un año).
Para evaluar la adherencia a la CPAPn fue posible seguir durante un año a 90 pacientes del sector público y 185 del sector privado. La adherencia al tratamiento fue la siguiente: adherencia completa (> 5 horas de uso por noche) = 82,2% y 78,9%; adherencia parcial (< 5 hs/noche) = 13,3% y 11,4% y abandono del tratamiento= 8,9 % y 10,3% (Figura 14).
Discusión
La prevalencia de los TRS es aún un objeto de estudio no completamente conocido. Una encuesta mostró, en Montevideo, una prevalencia asociada de ronquido, somnolencia y apneas presenciadas, de 2,4% en mujeres y 4,4% hombres18. Esta cifra es muy similar a los datos publicados de estudios con polisomnografía en población general en Winsconsin19, España20 y Hong Kong y21. En Sao Paulo, Brasil22, se ha informado una prevalencia de SAHOS de 16,9%. La elevada frecuencia de pacientes del sexo femenino encontrada en el Hospital de Clínicas, podría explicarse por un sesgo debido a las características de la población, con predominancia de mujeres sin vínculo formal con el sistema de previsión social. La utilización de distintos modalidades de estudio puede haber influido en nuestros resultados diagnósticos. Sin embargo, la polisomnografía completa fue usada en la gran mayoría de los casos, por lo que la influencia de los métodos simplificados sea presumiblemente reducida.
El aumento de las referencias de jóvenes por apneas del sueño, encontrado en esta revisión, no ha sido reportado con frecuencia23. La mayoría de los estudios de prevalencia se focalizan en poblaciones de más de 30 años y los que incluyen jóvenes son escasos y basados en encuestas de síntomas24).
El conocimiento de la presentación clínica del SAHOS ha sido uno de los objetivos principales de nuestro estudio. El abordaje más completo probablemente sea el que utiliza el método estadístico de análisis de conglomerados25. En esa línea de investigación se inscribe la búsqueda de fenotipos fisiopatológicos o conductuales26, que puedan explicar las causas no anatómicas del SAHOS. La descripción de la clínica y de los hallazgos fisiológicos de nuestros pacientes referidos desde 1991 a 1998, fue presentada previamente27. Esta primera revisión de la presentación clínica, probablemente con errores de muestreo, sobresaliencia y ponderación, nos permitió sentar las bases para la recolección prospectiva, con una historia clínica electrónica, de síntomas, signos, repercusiones funcionales, factores de riesgo y factores agravantes. El formulario creado para el ingreso de los datos constituyó, además, un recurso didáctico adicional. Los síntomas principales fueron el ronquido y la somnolencia. Para evaluar a la somnolencia y catalogarla como diurna, excesiva y persistente (característica singulares del SAHOS) se requirió un entrenamiento específico. ya que muchas veces el síntoma es negado, ocultado por vergüenza o simplemente admitido como una característica peculiar innata. La escala de Epworth mostró valores similares a otras series publicadas y resulta inespecífica para su evaluación. EL FOSQ nos ha resultado un instrumento adecuado en el ámbito de la investigación clínica, pero no resulta práctico en la asistencia. Entre los síntomas peculiares, la frecuencia de la nocturia y del reflujo gastroesofágico son destacables, ya que habitualmente se atribuyen a otras patologías28)(29.
La obesidad fue el factor de riesgo más asociado a la severidad de las apneas del sueño. Los valores de IMC son particularmente elevados, superiores a otras series y en concordancia con la prevalencia de obesidad en nuestro país. Es especialmente destacable el hallazgo de jóvenes con grados severos de obesidad, esperable de acuerdo a los datos de las encuestas nacionales30 y de otros países31.
En pacientes con acromegalia, las apneas del sueño de tipo obstructivo fueron casi una constante en esta serie de pacientes con casi 9 años de evolución de esta prevalencia es superior a la observada en otras series publicadas32. El tiempo de evolución y la remisión humoral no parecen modificar la ocurrencia de apneas.
La presencia de hipotiroidismo tratado, en nuestra serie, no se asoció a mayor prevalencia de apneas del sueño como se ha descrito en otras publicaciones que cuestionan la validez de la asociación33.
El desplazamiento cefálico de fluidos ha sido propuesto como mecanismo coadyuvante al estrechamiento de la vía aérea. Nuestros resultados con medidas sencillas de cirtometría corporal, se encuentran alineados con otros hallazgos similares34.
La hipertensión arterial sistémica fue muy frecuente. El reconocimiento de los hechos fisiopatológios que agravan la hipertensión arterial (hipoxia intermitente, aumento de la presión intratorácica negativa y despertares autonómicos)35, asociados a evidencias epidemiológicas de grandes estudios36 han introducido un considerable cambio en la práctica médica. Actualmente, la recomendación clínica frente a hipertensión arterial sistémica severa o refractaria, es la búsqueda de apneas del sueño como primera causa identificable37.
Uno de los hallazgos no esperados de este estudio fue la alta tasa de rechazo inicial al tratamiento con CPAPn. Los hechos asociados (escasa somnolencia, trastorno no severo y falta de responsabilidad laboral) indican que la repercusión sintomática es el principal escollo para aceptar el trastorno que implica dormir con un aparato aplicado a la nariz. Se han estudiado los factores asociados a adherencia al tratamiento con CPAPn. Se han publicado asociaciones estadísticas débiles entre la adherencia a la CPAPn y la severidad del trastorno, los puntajes clínicos, así como el origen étnico, el género masculino, los síntomas depresivos y el nivel socioeconómico38. Es posible que una investigación cualitativa pueda aportar datos acerca de otras causas del elevado rechazo inicial.
Esta revisión incluye el trabajo clínico y de laboratorio realizado durante veinticinco años, que tiene la particularidad de haber comenzado sin experiencia previa en nuestro país. Las limitantes de este estudio son las correspondientes a un trabajo retrospectivo y la imposibilidad de haber analizado los efectos de la curva de aprendizaje de una disciplina nueva. Las certezas aportadas por el relevamiento con la historia clínica electrónica, que permitieron el registro sistemático de las observaciones clínicas, puede haber corregido estos factores de confusión en el periodo de su aplicación
En conclusión, este estudio presenta la experiencia adquirida durante el desarrollo de una nueva disciplina clínica, resumiendo las características clínico-fisiológicas de los pacientes con SAHOS, su relación con los principales factores de riesgo y los resultados de la indicación del tratamiento con CPAPn.
