Introducción

La cervicalgia es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica, siendo su causa más frecuente la discopatía degenerativa crónica. Esto determina en general un estrechamiento del canal tanto por elementos óseos como disco-ligamentarios. En un pequeño porcentaje, esto provoca compresión medular con manifestaciones neurológicas¹. Esto, es conocido como mielopatia cervical espondiloartrósica. Es una complicación grave, en general progresivas que requiere tratamiento quirúrgico.

La prevalencia de la MCD (mielopatía cervical degenerativa) tratada quirúrgicamente se estima en 1,6/100.000 habitantes. Es probable que la prevalencia real sea mucho mayor^2)(3).

Se espera que la incidencia aumente con una población que envejece. En la mayoría de los pacientes, el diagnosticado se hace a partir de los 50 años; la MCD es poco común antes de los 40 años³⁾⁽⁴.

El cuadro clínico se produce con un síndrome neurológico que va progresando gradualmente, siendo característico el síndrome piramidal del tipo paraparesia espástica, donde predomina la espasticidad sobre lo motor, aparecen también trastornos de la marcha asociado a claudicación intermitente no dolorosa y alteraciones sensitivas. Al principio aparecen alteraciones en las funciones de las manos con pérdida de movimientos finos como escribir, enhebrar una aguja o abrocharse un botón, objetivándose en el examen físico también la pérdida de masa muscular en la mano (mano mielopática).

Varias otras patologías neurológicas (flebopatías, esclerosis múltiple, ELA, mononeuropaias, atrapamientos, siringomielias, enfermedad cerebro vascular, etc.) pueden presentar signos y síntomas parecidos por lo que destacamos la correcta valoración por neurólogo para descartarlas. Si no hay correlación entre la clínica y la imagenología se debe sospechar otras patologías y otros estudios deben ser solicitado (potenciales evocados, electromiografía y potenciales motores).

Esos estudios permiten diferenciar entre lesiones medulares, radiculares, plexales o de nervio periférico y se pueden usar con carácter evolutivo.

La fisiopatología de la perdida de función neurológica en las mielopatías cervicales espondilo artrósicas es un tema de discusión. Básicamente hay dos opiniones: la compresión dinámica, y o la alteración isquémica.

Incluye factores estáticos resultado de la aparición de estenosis cervical adquirida o del desarrollo y factores dinámicos que implican los traumatismos repetitivos de la columna cervical. Estos factores mecánicos afectan las neuronas y la glía, así como los eventos que se producen en cascada que incluyen la isquemia, la excitotixocidad y la apoptosis, (fisiopatología similar a la que ocurre en los lesionados medulares traumáticos).

La historia natural de la mielopatía cervical espondiloartrósica aún no está verdaderamente documentada. Existe una tendencia a progresar a la agravación, pero no se conoces cuanto, a qué velocidad y que número de pacientes la padecerán, así como cuál es el método valedero que permitirá decir cual paciente ira a la agravación.

No existe aún el factor pronóstico conocido que pueda predecir el futuro de un paciente.

En la medida que esta patología se va comprendiendo mejor, muchos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico, aun cuando la sintomatología sea moderada, para intentar detener esa evolución desfavorable y que no revierte⁵⁾⁽⁶.

El tratamiento quirúrgico consiste en ampliar el canal, ya sea por vías anteriores, (disectomia o coorporectomias); posteriores y combinadas.

En la compresión de tres o más niveles la laminoplastia ha demostrado ser más segura y con mejores resultados que la vía anterior. A pesar de esto, se asocia a alto número de complicaciones^3)(4)(6)(8.

La laminoplastia es un procedimiento realizado en Japón para evitar las secuelas tardías de las laminectomias sin fusión. Inicialmente se utilizó para casos de osificación del ligamento longitudinal posterior y luego se fue incrementando para el uso de mielopatia espondilótica⁹⁾⁽¹⁰.

Nuestro objetivo es analizar los resultados clínicos de laminoplastia en pacientes portadores de mielopatía cervical espondiloartrósica en nuestro servicio.

La indicación de decompresión de canal cervical mediante la técnica de laminoplastia open door fue estenosis de 3 o más espacios, con lordosis cervical presente, osificación del ligamento longitudinal posterior.

Materiales y métodos

La colección de datos se realizó a través de las historias clínicas de nuestro archivo y seguimiento personal y telefónico. Se identificó edad, sexo, fecha de cirugía, sintomatología, tiempo de evolución, sufrimiento bipolar y complicaciones. De punto de vista imagenológico, se analizó la radiografía simple, RNM (resonancia nuclear magnética) preoperatoria y radiografía postoperatoria. Citamos a los pacientes a nuestro servicio que concurrieron con una radiografía de columna frente y perfil. Respondieron a los cuestionarios en forma escrita y verbal como rutina de nuestro servicio.

Seleccionamos todos los pacientes intervenidos en nuestro servicio portadores de mielopatía cervical espondilótica mediante laminoplastia open door entre enero 2010 y julio 2017.

Excluimos aquellos en los cuales la laminoplastia no se realizó por mielopatía espondilótica, no tenían como mínimo un año de seguimiento o presentaban historia clínica o imagenología insuficiente.

También excluímos aquellas mielopatías tratadas mediante otras técnicas como la discetomía y coorporectomías vía anterior (no era el objetivo de este trabajo).

Se analizó el JOA y Nurick pre y post operatorio. La mejoría neurológica la valoramos calculando la tasa de recuperación del JOA. Esta se calcula: JOA postoperatorio - JOA preoperatorio/ JOA máx. (17)- JOA preoperatorio X 100 (Tabla 1 y Tabla 2).

Con respecto a la imagenología se comparó balance sagital en la Rx preoperatoria y al año o más. Se clasifico en: lordosis, recta, cifotica o sigmoidea. En todos los casos se valoró la presencia de alteración de señal medular en la RNM de manera preparatoria y como control en la evolución.

Procedimiento quirúrgico:

Se realizo la laminoplastia segun la tecnica de Obrien et al, modificación de la tecnica original de Hirabayashi K.

Se coloca al paciente en decúbito ventral, con protección de cara, especial cuidado de ojos, nariz y mentón. En todos los pacientes se realizaron potenciales evocados motores y sensitivo (monitorización electrofisiológica). Haciendo hincapié en los potenciales motores de la raiz C5 bilateralmente, con registros pre durante y posoperatorio inmediatos dada su conocida afectación en esta técnica quirúrgica

El cirujano se ubica en el lateral izquierdo del paciente, los ayudantes en el derecho y la instrumentadora en el lado izquierdo junto al cirujano. Se realiza incisión centrada en línea media. Disección por planos hasta plano óseo. La disección lateral sigue el plano subperióstico hasta la porción media de las masas laterales, conservando del lateral derecho las cápsulas articulares y las partes blandas. Deben conservarse todos los ligamentos posteriores (supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo)

Figura 1.

Se realiza la osteotomía completa con fresa a nivel de la unión de las láminas con los macizos articulares del lado a abrir, Una vez realizada la osteotomía se procede al lado contralateral, realizando una osteotomía incompleta con fresa, logrando una bisagra con cierta capacidad de ceder. Se completa la osteotomía con Kerrison de 1 o 2 mm. Se realizó la osteotomía del lado que presentaba elementos radiculares, de no tenerlos quedaba a criterio del cirujano (a izquierda) Figura 2.

Luego realizamos presión digital contra el arco posterior que se va abriendo segmento por segmento hacia el lado de la osteotomía incompleta. A veces es necesario completar la disección a tijera o espátula de bridas extradurales.

Una vez lograda una apertura satisfactoria se procede a la estabilización con osteosíntesis. Utilizamos mini placas Martin de titanio con tornillos laminoarticulares (5 a 9 mm de longitud) Figura 3.

Se colocó injerto de cresta iliaca en los primeros 30 casos. Se realizó cierre por planos dejando drenaje por debajo de la fascia muscular. En todos los casos se utilizó collarete Filadelfia por 3 semanas a permanencia, momento en el que comienza el retiro progresivo.

En la Figura 4 vemos el esquema de la técnica original, empleada por nosotros, Mostramos la imagenología de uno de nuestros casos clínicos con una canal estrecho cervical destacado en la RMN de la Figura 5, y la Rx posoperatorio en la Figura 6.

Resultados

De los 102 pacientes encontrados en nuestra base de datos se analizaron 84 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Los 18 que no se incluyeron tenían historia clínica insuficiente o imagenología. Todos tienen como mínimo un año de seguimiento y estudios imagenológicos.

Los motivos de consulta más frecuentes: trastornos en la marcha, dolor cervical, dolor radicular, parestesias, pérdida de fuerza en las manos, signos de mielopatías.

Solo un caso presento trastorno esfinteriano.

De estos, 58 pacientes (69 %) son masculinos. La media de edad fue de 63 años (rango 35-89). El tiempo de inicio de sintomatología hasta la cirugía fue variable, siendo menor a 12 meses en 54 casos (64%). En total se intervino 254 niveles. El nivel más frecuente fue C3-C6, en 210 oportunidades (83%), seguido de C3-C7 en el 7 %. En ningún caso se registró alteración de los potenciales motores sensitivos. En 30 casos se usó injerto autólogo de cresta iliaca. No tuvimos lesión de duramadre ni agravamiento de la sintomatología clínica, Tampoco infecciones profundas. Ningún paciente requirió revisión ni se registró cierre de la osteotomía. Dos pacientes presentaron parálisis transitoria de C5 posoperatoria. En ambos casos la sintomatología revirtió completamente al cabo de 5 meses. Un paciente presento seroma que requirió drenaje. Un caso presento infección superficial que fue tratada satisfactoriamente con antibióticos vía oral. En 4 pacientes de registro dolor axial leve posoperatorio sin tenerlo previamente. La media del JOA pre y post operatorio a 6 meses fue de 12,1 y 14,8 respectivamente, una tasa de recuperación promedio de 81%. La tasa de recuperación en pacientes intervenidos antes del año fue de 83 % y de los intervenidos más de un año de inicio de sintomatología de 73%. El Nurick pre operatorio promedio fue de 2 y postoperatorio a los los 6 meses de 1,1.

42 pacientes se constató alteración de señal medular en la RNM preoperatoria. En 12 casos se observó cambio alteración de balance sagital al año. Antes del año de iniciados los síntomas fueron intervenidos 54 pacientes.

Discusión

No vimos relación entre sexo, edad, numero de espacios en relación al pronostico.

Ver cuántos tenían hiperintensidad y ver si tenían peor JOA y/o tasa de recuperación que los que no tenían.

Si bien en los primeros casos analizados usábamos injerto autólogo, actualmente no lo usamos más, ya que está demostrado que no cambia la incidencia ni tiempo de consolidación y agrega morbilidad.

Las complicaciones globales fueron algo menores a las descriptas en la literatura⁵⁾⁽⁶. La incidencia de parálisis de la raíz C5 se encuentra en el límite inferior de con respecto a las reportado en grandes series, siendo en nuestro caso 5% (2 casos). Esta lesión se debe a la disposición anatómica de la raíz C5 la cual emerge de manera más horizontal por lo cual es más sensible a las tracción o a las fuerzas que se le aplica a diferencias del resto de las raíces cervical, dicha lesión pasa desapercibida en muchos casos, de todas maneras destacamos que en todos los casos correspondió a neuropraxias siendo lesiones reversibles. 4 presentaron dolor axial que no tenían previo a la cirugía, creemos dicho dolor se puede deber a sobre distensión facetaria o debido a alteraciones del balance sagital. La tasa de recuperación del JOA (modificado dado que en nuestra cultura no se utilizan alguno de los elementos que describen en el JOA original) es de 81 % siendo mayor en aquellos intervenidos antes del año de la sintomatología. Si bien estos valores son comparables a lo publicado en las series⁷⁾⁽⁸ creemos que la el JOA post operatorio así coma la tasa de recuperación no es mayor ya que la mayoría de los pacientes intervenidos presentan una mielopatía leve, y casi la mitad fue intervenida antes del años de iniciado los síntomas. El Nurick post operatorio mostró una mejoría significativa pasando 2.1 pre operatorio a 1,1 post operatorio a los 6 meses. En los pacientes con alteración de señal medular (40%) presentaban tasa de recuperación del JOA mayor comparación con los que no tenían. Por otro lado, no vimos cambios con respecto al Nurick.

El grado de satisfacción del paciente es del 91%, se presentó un caso en el cual la alteraciones neurológica fue progresando a pesar de la intervención, esto pudiendo corresponder a que es una patología mixta compresiva y vascular.

Si bien la escala de Nurick tiene las limitantes que no toma en cuenta los miembros superiores, pensamos que fue una escala apropiada para el presente estudio, ya que permitío ilustrar la mejoría obtenida en nuestros pacientes.

De los 32 pacientes con intensidad de señal medular, 12 se intervinieron antes del año de iniciada la sintomatología.

La presencia de hiperseñal intramedular en las secuencias de resonancia ponderadas en T2 es un punto actual de controversia para muchos autores.

La hiperseñal puede ser la manifestación de una lesión, que va desde el edema medular hasta la mielomalacia, pasando por diferentes grados de gliosis, inflamación o isquemia (gadolinio).

De los pacientes que presentaron alteración en el balance sagital. Doce (30%) pasaron lordosis a recta, 4 de recta a cifotica. No encontramos diferencias en la evolución clínica de estos con respecto a los que no presentaron cambios en rx de perfil. Esto debería explicar el porqué de la indicación relativa del open door en paciente con cifosis cervicales. Dado que existe una tendencia luego de la cirugía a la cifotización del segmento.

Limitaciones del estudio: no contamos con Rx funcionales pre operatorio ni post operatorio. Actualmente en el servicio las solicitamos de forma rutinaria. No Contamos con resonancia magnética y tomografía post operatoria por lo que no podemos obtener conclusiones en cuanto a la evolución imagenológica.

Conclusión:

En nuestra experiencia la laminoplastia open door descripta por Hirabayashi en Japón en el año 1983 es una técnica con muy buenos resultados clínicos para el tratamiento de la mielopatia cervical espondilótica. Obtuvimos una baja incidencia de complicaciones. Notamos una asociación significativa entre la tasa de recuperación del JOA y el periodo entre sintomatología y cirugía. Por otro lado, no encontramos asociación significativa entre el resultado clínico y el número de espacios liberados así como la presencia de alteraciones de señal medular. En general obtuvimos resultados similares a aquellos publicados en grandes series.