Introducción

La mayoría de los melanomas presentan origen cutáneo, aproximadamente el 5 % son de origen no cutáneo y surgen de la mucosa gastrointestinal, genitourinaria u ocular¹.

El melanoma anal (MA) representa solo el 1,3 % de todos los melanomas y el 16,5 % de los melanomas no cutáneos⁴. Entre los melanomas primarios del tracto gastrointestinal, la localización anorrectal es la más frecuente⁵.

La prevalencia del MA es de 1.6 a 2.3 veces mayor en mujeres que en hombres⁴. La incidencia del MA aumenta con la edad y presenta un pico de incidencia en la octava década de la vida; a diferencia del melanoma cutáneo, en el que solo el 25 % de los pacientes son mayores de 70 años^4)(6)(7. En Uruguay la tasa ajustada por edad a la población mundial estándar, en el período de 2011-2015 para melanoma extracutáneo, fue de 0,36 x 100.000 en mujeres y 0,38x100.000 en hombres, según datos de la Lucha Honoraria Contra el Cáncer⁸.

La etiopatogenia y factores de riesgo del MA son poco conocidos. La radiación ultravioleta no está implicada en su desarrollo a diferencia de lo que ocurre con el melanoma cutáneo⁶⁾⁽⁷. El MA se origina a partir de la transformación maligna de melanocitos. Estas células invaden el ano escamoso, expresando una serie de proteínas inmuno-específicas para el melanoma como HMB-45, S-100 y vimentina²⁾⁽⁹.

El síntoma más frecuente de presentación es la rectorragia, seguido por la presencia de tumoración anal, tenesmo, prurito, cambio del hábito intestinal o proctalgia³.

El escaso conocimiento sobre la etiología, patogenia y genética del MA dificulta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico⁴.

Se discute el caso de una paciente que consultó por tumoración anal dolorosa y rectorragia. El trabajo en equipo multidisciplinario permitió la sospecha diagnóstica de melanoma anal y luego la confirmación histológica del mismo.

Historia clínica

Una mujer de 84 años, consulta por tumoración anal dolorosa acompañado de rectorragia, no presenta antecedentes personales ni familiares relevantes. Relata episodios reiterados de rectorragias post-defecatoria, de 4 meses de evolución, de moderada intensidad, sin repercusión hemodinámica, acompañado de prurito anal, tenesmo rectal y dolor anal continuo que se exacerba al defecar.

En la evolución presenta tumoración anal, agregando anorexia y adelgazamiento de 8 kg en 3 meses.

Del examen físico se destaca hipocoloración de piel y mucosas, con franca disminución del panículo adiposo, con masas musculares conservadas. El examen proctológico se realizó bajo sedación. A la inspección ano-perineal se observa lesión vegetante redondeada de 2 a 3 cm de diámetro que se insinúa sobre el margen anal, eritematosa, con áreas erosionadas. Al realizar tacto rectal se destaca mucosa de canal anal irregular, palpándose lesión vegetante indurada, topografiada en cuadrante anterior derecho, con borde proximal a 2 cm del margen anal, extendiéndose un cuarto de la circunferencia de canal anal (Figura 1).

Sangre roja y escasa al guante. El examen linfoganglionar no evidenció adenomegalias.

De la analítica se destaca anemia moderada ferropénica.

Se realiza estudio histológico con técnica de inmunohistoquímica (IHQ) que informa: neoplasia maligna sólida, fusocelular y epitelioide, positiva para S100, Melan-A y HMB -45, lo que confirma el diagnóstico de melanoma anal (Figura 2).

Se realiza videocolonoscopía total, que evidenció tumoración con las características previamente descritas, ocupando el canal anal, sin otras lesiones. La tomografía computada (TC) no mostró metástasis, evidenciando a nivel de recto bajo engrosamiento parietal de 57 x 40 mm, que contacta la vagina sin claro plano de separación.

La resonancia nuclear magnética (RNM) detectó en canal anal, hemi-circunferencia derecha (hora 9) lesión sólida polipoide con pedículo de 6 x 10 mm, de límites bien definidos y delimitados (Figura 3).

A nivel de la cadena ilíaca derecha se reconoce una adenomegalia de 17 mm.

La tomografía por emisión de positrones (PET) evidencia masa hipermetabólica en piel y canal anal de 5 x 6 cm con un valor de aceptación estandarizado (standarised uptake value: SUV) de 11 y adenopatía ilíaca primitiva derecha con SUV de 3,2.

Debido al compromiso ganglionar ilíaco primitivo se cataloga como estadío III.

Dado que la paciente se niega a recibir tratamiento quirúrgico, se opta por realizar radioterapia con técnica de hipo-fraccionamiento, dosis total 42 Gy. Realizándose 6 sesiones, con buena tolerancia.

En la evolución se realizó control con RNM a 3 meses de finalizado el tratamiento radioterápico, presentando remisión de la lesión sólida de canal anal (Figura 3). Manteniendo respuesta clínica completa a 6 meses de la última RNM.

Discusión

El MA pueden afectar el canal anal, el recto o ambos, pero la gran mayoría se localizan en un perímetro de 6 cm desde el margen anal. Solo 2-5 % asientan exclusivamente en mucosa rectal⁴⁾⁽⁶. Pueden ser pigmentados o no, presentando aspecto variable, por lo que son confundidos con patología anal benigna².En el caso presentado la tumoración anal era no pigmentada.

Acorde a la literatura, la paciente se encuentra dentro del rango etario de incidencia^4)(6)(7.

El síntoma más frecuente es la rectorragia, como presentó el caso discutido, observándose en 53-96 % de los pacientes, seguido por la presencia de tumoración anal, tenesmo, prurito, cambio del hábito intestinal o proctalgia³.

Un minucioso examen proctológico, junto con la anoscopía y la búsqueda de adenopatías son fundamentales para determinar las características de la lesión, permitiendo excluir los diagnósticos diferenciales más frecuentes. El diagnóstico de MA se realiza mediante biopsia y tinción IHQ. Los melanocitos pueden presentarse de varias formas: pleomórficos, epitelioides, células fusiformes, entre otras, dificultando el diagnóstico diferencial con otros tumores como sarcomas, tumores gastrointestinales (GIST) y carcinomas indiferenciados. El diagnóstico es posible gracias a la tinción IHQ para proteínas S-100, HMB-45, Melanina A y Mart-1⁴⁾⁽⁹.

Debido a la rareza del melanoma mucoso primario, su base genética aún es poco clara. Se ha observado que el melanoma mucoso primario presenta características distintivas respecto al melanoma cutáneo. La tasa de mutación BRAF en los melanomas mucosos primarios es solo 3 % y en los melanomas cutáneos es de 33 %. Este hallazgo sugiere que la prevalencia de mutaciones BRAF en el melanoma podría depender del origen anatómico del tumor, probablemente en relación directa con el grado de exposición a la luz solar. También se observó que la mutación oncogénica en el gen NRAS rara vez se describe en melanomas mucosos, mientras que se ha detectado en 19-28 % de los melanomas cutáneos. Por otra parte, 40 % de los melanomas anales presentan mutaciones del gen c-KIT, el cual desempeña un papel fundamental en el crecimiento, la diferenciación, migración y proliferación de melanocitos. También está involucrado en la activación de varias vías de señalización celular. El reconocimiento de estas mutaciones beneficia la realización de terapias dirigidas¹⁾⁽⁴.

Entre un 7-25 % de los MA presentan metástasis a distancia (ósea, pulmonar, hepática, cerebral), por lo que es fundamental la realización de pruebas de imágenes como RNM, TC y PET-scan, para la estadificación y decisiones terapéuticas³⁾⁽⁶.

La nueva estadificación para el MA propuesta por Falch y colaboradores establece 4 estadíos: el estadío I se caracteriza por no presentar infiltración a la muscular propia; el estadío II el tumor infiltra la muscular propia; el estadío III presenta linfadenopatías locorregionales y por último el estadío IV metástasis a distancia⁶.

En el caso presentado se realizó TC de abdomen-pelvis, RMN de pelvis y PET-scan, donde se evidenció además de la lesión de canal anal, una adenopatía ilíaca derecha configurando así un estadío III.

Estos tumores presentan un pronóstico sombrío con tasas de sobrevida de 0 a 12 meses. Su evolución es rápida, con invasión local extensa y una diseminación linfática precoz¹⁰.

Uno de los objetivos del tratamiento es el control de los síntomas, ofreciendo una aceptable calidad de vida. A diferencia de otras neoplasias anorrectales, el MA carece de un esquema terapéutico definido, la mayoría presentan al momento del diagnóstico más de 4 mm de profundidad y en un alto porcentaje metástasis ganglionares y a distancia. Debemos conocer que una actitud agresiva no mejora la supervivencia. Con el fin de preservar la calidad de vida, la resección local debe ser la primera opción, siempre y cuando las características del tumor, tamaño e infiltración del aparato esfinteriano permitan que sea una técnica factible^{4)(5)(11)(12)(13}. Al optar entre la amputación abdominoperineal o resección local debe considerarse que la supervivencia es similar para ambas opciones quirúrgicas (15-20 meses), con resultados poco alentadores y que no son mejoradas por ninguna de las terapias adyuvantes disponibles (quimio-radioterapia o inmunoterapia)²⁾⁽¹¹.

La presencia o ausencia de metástasis linfática no ha demostrado diferencia significativa en el pronóstico⁴.La diseminación linfática del MA no es bien conocida, existiendo la posibilidad de una propagación a ganglios ilíacos profundos, inguinales, mesorrectales o presacros. Tampoco hay evidencia de que una linfadenectomía conlleve a mejoras en la supervivencia¹⁴⁾⁽¹⁵.

Las linfadenectomías no están exentas de morbilidad, por lo que en el MA no está indicada la realización de una linfadenectomía inguinal de forma sistemática^3)(7)(15.

En el caso presentado, la paciente se negó a realizar la resección quirúrgica, optándose por tratamiento paliativo con radioterapia, logrando la remisión de la lesión en canal anal. El uso de la radioterapia como adyuvante es discutido, el melanoma ha sido considerado un tumor radio resistente, sin embargo, estudios actuales han demostrado cierto beneficio¹⁶. Está bien establecido su rol como terapia paliativa para pacientes con enfermedad irresecable, recurrente o diseminada⁷. El tratamiento del MA sigue siendo un reto importante, a pesar de que en la actualidad el número de opciones terapéuticas adyuvantes disponibles se ha incrementado. El reconocimiento de mutaciones específicas ha beneficiado el advenimiento de terapias dirigidas adyuvantes. La identificación de la mutación de c-Kit permite el inicio del tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa como Imatinib, Desatinib o Sorafenib. Los anticuerpos anti-BRAF, como Vemurafenib o Dabrafenib, están disponibles para aquellos tumores BRAF positivo. Dado que la mutación BRAF en los MA se presenta en un bajo porcentaje, esta terapia no es actualmente una opción terapéutica fundamental.

Otros tratamientos utilizados consisten en mediadores inmunes, como el interferón-α y la interleucina-2. La quimioterapia combinada, la terapia con inhibidores de la tirosin kinasa, anti-BRAF y mediadores inmunes permanecen como opciones terapéuticas importantes para estos pacientes¹⁾⁽⁴.

A pesar de lo descripto en la literatura, hay que destacar la buena respuesta de la paciente, presentando remisión clínica e imagenológica, evidenciado por RNM de pelvis realizada a los 3 meses de finalizada la radioterapia. Debió contar con PET-scan de control, cuando previamente el mismo era captante, pero por motivos ajenos al equipo tratante este no se realizó.

Conclusión

La infrecuente incidencia del MA, su clínica inespecífica y semejanza con etiologías benignas anorrectales, pueden conducir a retrasar el diagnóstico, sumado a su comportamiento agresivo conlleva a un mal pronóstico. El tratamiento del MA sigue siendo un reto importante a pesar de avances en terapias dirigidas adyuvantes.