Introducción

La luxación de hombro en niños es una entidad infrecuente, siendo sumamente rara la luxación erecta o glenohumeral inferior, se desconocen cifras certeras de su incidencia^1)(8)(10.

No se encontró en la bibliografía trabajos publicados de esta asociación lesional en niños. Este es el primer trabajo sobre esta lesión realizado en Uruguay.

Encontramos un caso publicado en el 2014 de un niño de 15 años: una luxación erecta traumática con lesión del troquiter y ligamentos glenohumerales⁸ y otro es una luxación inferior transitoria en un niño con fractura de cuello quirúrgico⁴.

Se describió por primera vez en adulto una luxación erecta en 1859 por Middeldorp y Scharm⁷, no hay datos sobre el primer caso descripto en niños.

La mayoría de las luxaciones se tratan de manera cerrada, sin un aumento significativo de la comorbilidad, pero en la luxación expuesta se requiere de un tratamiento quirúrgico, con aumento de las complicaciones y afectación del pronóstico⁵⁾⁽⁹.

Se presenta de una forma clínica que es característica: miembro superior por encima de la cabeza y paralelo al tórax.

Radiográficamente la luxación erecta presenta una pérdida de las relaciones articulares, y el húmero paralelo al eje de la escápula. Una radiografía de hombro de frente es suficiente para hacer el diagnóstico¹¹. La tomografía es útil después de la reducción para valorar fracturas osteocondrales, o fragmentos intraarticulares¹⁵.

La resonacia nuclear magnética (RNM) nos permite valorar la lesión del labrum, o musculo tendinosa, en especial lesión del manguito cortorotador¹⁴. El estudio de conducción eléctrica es útil para valorar y documentar lesiones del nervio cuando el examen es dificultoso, en especial del nervio musculocutáneo, que es solo sensitivo. Las lesiones más frecuentes encontradas son las del nervio circunflejo y la del nervio musculocutáneo¹².

El tratamiento de la luxación gleno humeral una vez valorada correctamente, consiste en la reducción lo antes posible, con el objetivo de minimizar los daños neurovasculares y condrales. La reducción generalmente se realiza con maniobras externas. La luxación expuesta tiene indicación quirúrgica de emergencia; debe realizarse la maniobra en sala de operaciones, limpieza quirúrgica, antibioticoterapia empírica y un exhaustivo balance lesional.

Dentro de las complicaciones están: lesión vascular, neurológica, fracturas, lesión de Hill Sach, infección y limitación funcional^{3)(5)(6)(9)(13}.

Creemos interesante mostrar este caso clínico dada su infrecuencia.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 11 años que ingreso en urgencias, luego de una caída desde un metro y medio de altura.

Describe la caída sobre el miembro superior derecho en abducción, con el codo en flexión, quedando con el miembro superior derecho elevado sobre la cabeza.

Al examen el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, consciente y con un Glasgow de 15.

Presentaba una lesión en piel anfractuosa de 7 cm. en la región axilar por donde se exponía completamente la cabeza humeral (Figura 1).

Los pulsos radial y cubital estaban presentes, sin déficit neurológico.

Se realiza inmediatamente una radiografía de frente, la cual es suficiente para confirmar el diagnóstico de luxación erecta (Figura 2).

Se comienza antibióticoterapia empírica con penicilina 400UI/kg/día fraccionado cada 6 h y gentamicina 3mg/kg/día cada 8 h, y se traslada a quirófano para realizar bajo anestesia general exploración minuciosa, limpieza quirúrgica y maniobra de reducción.

En el intraoperatorio se constata lesión del cartílago a nivel del troquíter, sin lesión del manguito corto rotador, ni de estructuras neurológicas. Se ligan 2 colaterales de la arteria axilar.

Se comprueba con intensificador de imágenes la congruencia articular gleno humeral.

A las 48 h se realiza revisión quirúrgica con buena evolución de las partes blandas y toma bacteriológica sin desarrollo de gérmenes. Se termina con antibióticoterapia por 10 días y se inmoviliza con cabestrillo por 3 semanas.

Luego de las 3 semanas comenzamos con ejercicios de movilidad articular y fortalecimiento muscular.

Realizamos controles periódicos, presentando a los 6 meses del posoperatorio (Figura 3 y 4) una puntuación de 35 (excelente) en la escala funcional de la UCLA (Ver Anexo 1).

Con un follow up de 2 años se encuentra con función completa sin dolor y realizando actividad deportiva. (Figura 5 y Figura 6), con radiografías frente, perfil escapular y axilar de hombro derecho sin secuelas osteoarticulares (Figura 7 y Figura 8).

Discusión

La luxación de hombro es una lesión rara en la edad pediátrica, donde son más frecuentes las lesiones fisarias y epifisarias que la luxación pura, debido a un tejido óseo con gran poder de deformidad elástica, un periostio grueso, estabilizador y a la unión de la capsula articular del hombro que se localiza en el cuello anatómico del humero, de tal manera que la unión capsular es epifisaria salvo en la porción interna que es metafisaria. Los potentes medios de unión capsulares de la epífisis hacen que la lesión de la fisis sea más frecuente que las luxaciones en los niños de fisis abiertas.

La luxación del hombro rara vez se observa en la población pediátrica. De todos los pacientes con luxación glenohumeral traumática, menos del 2 % de ellos son menores de 10 años, y alrededor del 20 % tiene entre 10 y 20 años.

Se describen dos mecanismos de producción de luxación erecta traumática; el primero producido por una carga axial directa sobre la extremidad superior en abducción como en este caso, y el segundo producido por un mecanismo indirecto de hiperabducción que origina un fulcro entre el cuello humeral y el acromion.

La luxación erecta, tiene una forma de presentación clínica muy característica con el brazo en hiperabducción fija con antebrazo por encima de la cabeza. Debe realizarse una evaluación de lesiones neurovasculares distales y estudios radiológicos pertinentes.

Las lesiones expuestas como en este caso ameritan de manera precoz el lavado quirúrgico y antibioticoterapia para disminuir el riesgo de infección, realizar la maniobra de reducción lo antes posible y control neurovascular posterior a la maniobra con controles periódicos y fisioterapia.

En este caso clínico, el paciente no presentó complicaciones tempranas ni tardías, como se ve a los dos años de seguimiento con excelentes resultados funcionales realizando su vida deportiva sin complicaciones ni limitaciones.