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Introducción
El Ataque Cerebrovascular (ACV) es una patología frecuente, con alta tasa de mortalidad a nivel mundial y nacional1. Se trata de una patología devastadora que constituye la segunda causa de muerte cardiovascular1)(2)(10, y genera importante discapacidad en nuestro país. Es una afección con impacto económico significativo, responsable de altos gastos directos e indirectos vinculados a la atención, tratamiento y rehabilitación de los pacientes1.
La tasa de incidencia en Uruguay es de 181 casos/100.000 hab/año y su prevalencia de 8,6 casos/1000 hab1. Para disminuir la mortalidad y el grado de discapacidad existen tres acciones, con nivel de evidencia 1A, que han demostrado disminuir dichos parámetros y a su vez son costo-efectivos para el sistema de salud; estas son: la atención en Unidades de ACV, la Trombolisis intravenosa, y la Trombectomía mecánica (estas últimas dos son terapias de reperfusión que se aplican a pacientes seleccionados)2. Las unidades de ACV (UACV) previenen, detectan precozmente y tratan las complicaciones que se puedan presentar, siendo ésta una de las explicaciones fundamentales para la mejoría del pronóstico de los pacientes que se internan allí1)(11)(14)(24)(25.
Los pacientes con ACV son especialmente vulnerables a desarrollar complicaciones durante su hospitalización. Es habitual que estas complicaciones se dividan en neurológicas y extra neurológicas, y su frecuencia varía según la naturaleza del ACV, la causa del mismo, la gravedad, la demora en la consulta y los antecedentes personales. Su aparición condiciona el pronóstico, la mortalidad, y aumenta la estadía hospitalaria y los costos1)(3)(4)(5)(6.
Dentro de los tipos de ACV, el hemorrágico cuenta con una mayor frecuencia de complicaciones respecto al isquémico. Según estudios previos, las complicaciones extra neurológicas son más frecuentes que las neurológicas3)(4.
Dentro de las complicaciones extra neurológicas, las más frecuentemente descritas son la fiebre sin foco, neumonía e infección urinaria5).
De las complicaciones neurológicas, las más frecuentes son: la expansión del hematoma, el edema cerebral y la progresión del ACV6.
En Uruguay la literatura acerca de las complicaciones neurológicas y extra neurológicas es escasa1)(2, siendo por lo tanto de interés realizar un estudio epidemiológico de las mismas.
Asimismo, existe una necesidad de intentar identificar factores predictores de complicaciones del ACV, con la finalidad de tener una intervención oportuna y de jerarquía lo antes posible, para así lograr disminuir la elevada morbimortalidad que posee esta afección.
Objetivos
― Describir, en la población de pacientes ingresados con diagnóstico de ACV, las complicaciones neurológicas y extra neurológicas durante su internación y sus diferencias entre los sub tipos de ACV.
― Identificar factores predictores de mortalidad y de complicaciones intrahospitalarias en dichos pacientes.
― Identificar si existieron factores protectores de mortalidad en los pacientes.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional. Fueron incluidos en este estudio todos los pacientes mayores de 18 años con ACV asistidos en el Hospital de Clínicas entre el 1/1/14 y el 31/12/15.
Se analizaron las características epidemiológicas de los pacientes así como sus antecedentes clínicos, presentación clínica del ACV, factores de riesgo, escalas de evaluación neurológicas, complicaciones presentadas y fallecimiento intrahospitalario.
Se analizó la presencia o no de complicaciones según el subtipo de ACV durante la estadía intrahospitalaria. Se clasificó en grupos: complicaciones neurológicas y complicaciones extraneurológicas, estas últimas subdivididas en sistémicas y cardiovasculares. Respecto a los antecedentes o factores de riesgo de ACV, se evaluó la hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, cardiopatía, consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Las complicaciones neurológicas evaluadas fueron: recurrencia del evento, hidrocefalia, progresión del hematoma, transformación hemorrágica sintomática, crisis epilépticas e hipertensión intracraneana.
Dentro de las extraneurológicas se consideraron: hemorragia digestiva, insuficiencia respiratoria, infección respiratoria baja-neumonía, infección urinaria, fiebre sin foco, fibrilación auricular, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca congestiva, edema agudo de pulmón, trombosis venosa profunda clínicamente significativa, tromboembolia pulmonar clínicamente significativa, hiperglicemia, hiponatremia y escaras (úlceras por presión).
En los anexos II y III se aprecia la descripción de las variables utilizadas.
Las variables cuantitativas se expresaron a través de la media y desviación estándar. La asociación entre variables cualitativas se analizó mediante el test de Chi-cuadrado; mientras que la comparación de medias entre variables cuantitativas mediante los test de Student y Mann-Whitney según correspondiera.
Para la identificación de los factores predictores de mortalidad y complicaciones durante la internación, se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria. Se incluyeron en el modelo multivariado aquellas variables que el análisis univariado se asociaron con un valor-p < 0,25. La obtención del modelo final se realizó a través de una estrategia paso a paso descendente, combinando criterios clínicos y estadísticos (valor-p < 0,05).
El procesamiento estadístico de los datos se realizó a través del software SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Versión 17.0, Chicago, Ilinois).
Toda la información recabada en este estudio fue confidencial y manejada según las normas éticas para estudios de investigación epidemiológica23. La identidad de los pacientes fue manejada únicamente por el médico responsable de la atención de los mismos y coordinador clínico de este trabajo. Se creó una base de datos informatizada con el solo fin de procesar la información recabada, manteniendo en la misma, la información de los pacientes de forma no-identificada (anonimizada), a través de un código asignado a cada paciente, únicamente conocido por parte de los investigadores del estudio. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital de Clínicas.
Resultados
Características de la población estudiada
Se analizó un total de 206 pacientes, con una edad mediana de 68 años (20-93), 87 (42 %) de sexo femenino y 119 (58 %) de sexo masculino.
Los antecedentes personales patológicos más frecuentes observados fueron: hipertensión arterial (91 %), cardiopatía (73 %), tabaquismo (49 %), dislipemia (45 %) y diabetes (36 %). La distribución de ACV observada, según su naturaleza, fue de 179 (87 %) de isquémicos contra 27 (13 %) de hemorrágicos.
La tasa global de trombolisis fue de 22,8 % (47 pacientes).
Descripción de las complicaciones y mortalidad
En la Tabla 1 se recogen en detalle las complicaciones observadas en forma global y según el subtipo de ACV, destacándose que:
― El 57% de los pacientes sufrió algún tipo de complicación durante su internación. Las sistémicas fueron las más habituales (49 %).
― Un 15% de los pacientes sufrió complicaciones neurológicas indistintamente del subtipo de ACV.
― Respecto a las complicaciones cardiovasculares, la fibrilación auricular y la hipertensión arterial fueron las más frecuentes.
La mortalidad intrahospitalaria global fue del 11 %, siendo ésta significativamente menor en el grupo de pacientes que ingresaron a la unidad de ACV (p<0,000) (Tabla 2).
Del total de pacientes con ACV, 124 (60 %) ingresaron a la unidad de ACV. Los grupos de no ingresados e ingresados a la Unidad de ACV fueron comparables en cuanto a edad, y severidad del evento medida por escala de NIHSS (diferencia no significativa p>0,05).
Los 3 grupos globales de complicaciones y las complicaciones totales fueron menos frecuentes en la Unidad de ACV, aunque sin diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2).
La tasa de trombolisis fue significativamente mayor en la UACV vs no UACV (31,5 % vs 9,8 %, p<0,05)
Factores predictores de complicaciones
Las variables que se asociaron de forma independiente a un mayor número de complicaciones neurológicas fueron una mayor edad (OR= 1.073; IC 95 % = 1.016-1.132), la presencia basal de diabetes (OR= 3.328; IC 95 % = 1.146-9.962), el NIHSS al ingreso (OR= 1.090; IC 95 % = 1.020-1.165) y la realización de Trombólisis (OR= 3.511; IC 95 % = 1.245-9.899). La HTA previa al evento se comportó como un factor protector para las complicaciones neurológicas (OR= 0,116; IC 95 % = 0.017-0.791).
En cuanto a las complicaciones sistémicas, las variables predictoras independientes fueron la presencia de diabetes (OR= 2.186; IC 95 % = 1.102-4.335), de cardiopatía (OR= 2.898; IC 95 % = 1.165-7.209) y el NIHSS al ingreso (OR= 1.081; IC 9 5% = 1.024-1.140).
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares, la realización de una trombólisis (OR= 10.443; IC 95 % = 3.556-30.668) y la presencia de cardiopatía previa (OR= 4.703; IC 95 % = 1.072-20.629).
El resto de las variables se resume en la Tabla 3.
Factores predictores de muerte intrahospitalaria
La Tabla 4 muestra el detalle de los resultados del análisis uni y multivariado en cuanto a variables predictoras de mortalidad intrahospitalaria en el grupo de pacientes con ACV Isquémico.
Se observó en el análisis univariado, que una edad mayor se asoció de forma significativa a una mayor mortalidad intrahospitalaria (OR 1.12; IC 95 % 1.05-1.11), al igual que la neumonía (OR 9.10; IC95 % 3.06-27.06); insuficiencia respiratoria (OR 6.49; IC 95 % 1.89-22.25); hipertensión intracraneana (OR 15.9; IC 95% 2.46-102.73) y NIHSS al ingreso ≥ 7 (OR 10.44; IC 95% 2.29-47.58).
El análisis ajustado (multivariado), muestra un aumento en la mortalidad asociada con la edad y NIHSS al ingreso ≥ 7. Además, la internación en la unidad de ACV se asoció a una reducción significativa en la mortalidad intrahospitalaria (OR= 0.107; IC 95 % = 0.026-0.438), comportándose como un factor protector.
Discusión
Las características de la población estudiada, sus antecedentes personales patológicos y las características clínicas de los pacientes al momento del ingreso en el periodo analizado son similares al registro prospectivo de la totalidad de los pacientes ingresados en la base de datos de la unidad de ACV del Hospital de Clínicas1)(2)(11, que a diciembre de 2019 registra 1812 pacientes.
Sobresale la HTA como Factor de Riesgo (FR) modificable más prevalente en esta población. Ésta es un FR tanto para infartos como para hemorragias cerebrales y es persistentemente el más prevalente en los estudios epidemiológicos de esta patología1)(2)(11.
Más de la mitad de los pacientes tuvo alguna de las complicaciones estudiadas. Estas son la principal causa de mortalidad, aumentan la estadía intrahospitalaria y, por tanto, los costos de atención sanitaria3)(4)(6. La elevada frecuencia de ellas en nuestra serie, debe hacer que quienes asisten a pacientes con ACV, tomen las precauciones necesarias para intentar evitarlas y, de presentarse, reconocerlas y tratarlas precozmente.
Nuestro estudio demostró que las complicaciones más frecuentes fueron las extra neurológicas, predominando las sistémicas por sobre las cardiovasculares. Estos datos se encuentran en concordancia con la literatura3)(4. Dentro de éstas la hiperglicemia fue la más frecuente como categoría individual (25 %). Sin embargo, si sumamos todas las complicaciones infecciosas (31 %), estas superan a la hiperglicemia, lo que es similar a lo observado en otros estudios publicados11. El detectar la hiperglicemia en forma precoz, y corregirla en caso de ser necesario durante la fase aguda del ACV, ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes7)(8)(25 y es una de las acciones fundamentales realizadas en las Unidades de ACV.
La infección urinaria fue algo menos frecuente de lo esperado, lo cual contrasta con otras series donde ésta aparece como la segunda dentro de este tipo de complicaciones11. La concientización del cuerpo médico general y enfermería en cuanto a evitar la colocación innecesaria de sondas vesicales, así como la movilización precoz de los pacientes puede haber influido en ese sentido.
Dentro de las complicaciones neurológicas, nuestros resultados fueron acordes a las series publicadas, donde los pacientes con ACV hemorrágico tienen una mayor proporción de las mismas6. De ellas, la progresión del hematoma fue la más frecuente. Esta puede predecirse en forma parcial, valorando parámetros imagenológicos (ej., Spot Sign) así como tratando en forma adecuada la hipertensión arterial en la fase hiperaguda.
Las crisis epilépticas fueron relativamente infrecuentes en ambas naturalezas de ACV, lo que remarca el concepto de no indicar antiepilépticos en forma profiláctica a pacientes con ACV. La recurrencia precoz del evento vascular presentó una tasa similar a la descrita en la literatura analizada.
Llamativamente, el padecer HTA previamente al evento se comportó como factor protector para las complicaciones de tipo neurológicas en pacientes con ACV isquémico. Quizá la modificación de la curva de autorregulación cerebral que ocurre en los hipertensos crónicos puede haber jugado un rol protector para alguna de dichas complicaciones. Sin embargo, nuestro trabajo no tiene el diseño adecuado para detectar la causa de esta asociación.
Dentro de las complicaciones cardiovasculares la fibrilación auricular (FA) se vio más asociada al ACV isquémico que al hemorrágico. La FA puede ser considerada como una complicación del infarto cerebral, pero a su vez puede ser la causa del mismo, por lo que es lógica su mayor frecuencia en la naturaleza isquémica.
En cuanto a las variables predictoras de mortalidad , la presencia de neumonía demostró estar asociada con un aumento significativo de la mortalidad intrahospitalaria en los ACV isquémicos. Este hecho ha sido extensamente demostrado previamente en la literatura. Hallamos un descenso significativo en el porcentaje de neumonías entre los pacientes que pasaron su internación en la UACV y los que no lo hicieron. Pensamos que este descenso es atribuible al empleo de protocolos de screening de disfagia en la unidad para diagnosticar trastornos deglutorios, que según estudios están presentes en hasta un 36,4 % de los pacientes11. Dicho screening permite el manejo adecuado de la vía oral, lo que es fundamental para evitar la broncoaspiración luego de un ACV.
Una de las complicaciones que frecuentemente se asocian a muerte es la TVP/TEP, pero en nuestro estudio tuvimos una baja incidencia de las mismas (al menos de las formas clínicamente evidentes), y dentro de ellas ningún paciente falleció. Este hecho denota que los cuidados protocolizados brindados en la unidad de ACV y servicios de Medicina Interna en cuanto a utilización de heparinas de bajo peso molecular así como medidas no farmacológicas como la movilización precoz, han logrado disminuir la incidencia de esta complicación y su tratamiento se logra muchas veces en forma oportuna en caso de aparecer. No podemos descartar un infra registro de casos leves de TVP/TEP, ya que no se realizó un screening sistemático de los mismos.
Si bien los principales grupos de complicaciones como tales (neurológicas, sistémicas y cardiovasculares) dentro y fuera de la unidad no variaron significativamente en cuanto a su frecuencia, la internación en la Unidad de ACV se asoció en forma significativa y contundente a una reducción en la mortalidad intrahospitalaria. Se trató por tanto, de un factor protector para el evento muerte intrahospitalaria por ACV.
Sobre este hecho, destacamos que la comparación entre quienes ingresaron y quienes no en la Unidad de ACV en cuanto a edad, FR, PA al ingreso y severidad del evento medido por la escala de NIHSS, no mostró diferencias significativas, siendo ambos grupos comparables en sus características basales.
Como principal explicación al descenso de la mortalidad en la UACV encontramos que dentro de la misma, el porcentaje de neumonías fue significativamente menor, y como se comentó, este es uno de los principales factores predictores de mortalidad en nuestro trabajo. A su vez, en muchas series, la neumonía fue la principal causa de muerte luego de un ACV.
Existen otros factores, que no fueron medidos en nuestro trabajo, pero que han demostrado contribuir al descenso de la mortalidad en las Unidades de ACV. Estos son la detección precoz y el manejo adecuado y protocolizado de la hipertermia, hiperglicemia, hipoxemia, disionías, correcto manejo de la PA, alta domiciliaria precoz, correcta prevención secundaria, etc. Seguramente, parte del descenso de la mortalidad de la Unidad de ACV del HC se debe a ellos, pero no se puede asegurar con el diseño de nuestro estudio.
Otro aspecto, que excedía los objetivos de nuestro trabajo, es el momento de detección (precoz versus tardío) y el manejo de las complicaciones una vez que aparecen. La búsqueda sistemática de las mismas y el protocolo de actuación ante su presencia en las Unidades de ACV, pueden explicar parte del descenso de la mortalidad observada cuando se comparó a las salas generales del hospital.
Este es el primer estudio que logra demostrar que una Unidad de ACV en Uruguay desciende la mortalidad en la fase aguda del ACV. Lo encontrado va en el mismo sentido de los múltiples ensayos clínicos y meta análisis internacionales sobre el tema13)(14)(15)(25)(26.
En cuanto a los factores predictores de complicaciones , se vio una asociación independiente y significativa del NIHSS para la presencia de complicaciones neurológicas, sistémicas y cardiovasculares, lo cual ya fue descrito en otras series recientes6, siendo dicha escala una forma de medición de la severidad del evento cerebrovascular utilizada masiva y globalmente.
Nuestro estudio mostró una asociación independiente del uso de trombolíticos a un mayor número de complicaciones neurológicas y cardiovasculares. La asociación con las complicaciones neurológicas está bien documentada en otras series31 pues uno de sus efectos adversos es la hemorragia intracraneana. De todas formas, en las grandes series y estudios observacionales de seguridad de la trombolisis, este aumento de las complicaciones no se traduce en mayor mortalidad. Este último hecho también se observó en nuestro trabajo, donde la mortalidad de trombolizados versus no trombolizados no mostró diferencias significativas (8,5 % vs 11,3 % respectivamente p >0,05) incluso con una tendencia a menor mortalidad en el grupo de trombolisis.
En cuanto a las limitaciones del estudio, están las inherentes a los estudios de tipo retrospectivos. Es por eso que algunas variables, que teníamos claramente definidas en el protocolo de investigación, fueron difíciles de evaluar en algunos pacientes ya que se depende del correcto registro en la historia clínica.
En cuanto al número de pacientes, este fue importante para nuestro país, pero si lo comparamos con estudios de países con mayor población, en número de casos suele ser mayor.
Un posible sesgo del estudio es el haber sido desarrollado en un centro terciario de ACV, en donde se asisten principalmente eventos de evolución hiper aguda y candidatos a reperfusión sistémica. Este hecho puede hacer que la población estudiada no sea totalmente comparable a la de otros centros o representativa de la totalidad de los ACV.
Dado que el estudio no fue específicamente diseñado para comparar pacientes ingresados vs no ingresados en Unidad de ACV, algunos factores diferenciales entre estos no fueron medidos, por lo que se mantienen algunas interrogantes de la razón por la que la mortalidad fue significativamente menor en el primer grupo de pacientes.
Conclusiones
Las complicaciones en el ACV fueron muy frecuentes. Dentro de ellas, las sistémicas fueron las más observadas. La unidad de ACV del HC demostró en forma significativa el descenso en la mortalidad por esta patología. Existieron variables que se asociaron a un mayor riesgo de complicaciones como una mayor edad, historia de diabetes o cardiopatía previa, el NIHSS al ingreso, y la trombolisis. El conocimiento de las complicaciones más frecuentes justifica la protocolización de cuidados y la estrecha vigilancia del paciente, para detectar, tratar y prevenirlas. Su marco ideal sería la atención de los pacientes en Unidades de ACV.
