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INTRODUCCIÓN
La edad avanzada es el factor de riesgo más importante de cáncer. Según datos del Registro Nacional de Cáncer para el período 2012-2016 el número de casos y las tasas específicas de incidencia por grupo etario son mayores en las personas de 65 años y más. Un 63% de los hombres diagnosticados con cáncer son mayores de 65 años.1) Este grupo está sub-representado en los estudios clínicos por lo que tomamos decisiones clínicas con evidencia científica limitada 2. Uruguay presenta una población envejecida, los datos del censo 2014 del Instituto Nacional de Estadísticas, ratifican el proceso de envejecimiento de la población, siendo actualmente la población > 65 años del 14.1% configurando casi el doble a los datos obtenidos en el censo previo (7.6%) 3
En los últimos años ha tomado importancia la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) en pacientes oncológicos 4. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG) recomiendan su uso rutinario en la evaluación de los ancianos con cáncer. Ello implica un tiempo mayor de consulta y la necesidad de un geriatra que la realice 5.
El Geriatric 8 (G-8) es una herramienta de cribado validada para su uso clínico, contiene 8 ítems: edad, estado nutricional, pérdida de peso, IMC, habilidades motoras, estado psicológico, número de fármacos y auto percepción del estado de salud. El puntaje va de 0 a 17 6. Ha sido comparada con otras herramientas de cribado en diferentes estudios demostrando tener mayor sensibilidad y capacidad pronóstica por lo que es catalogada como una herramienta muy robusta que orienta al clínico sobre los pacientes que se beneficiarán de una VGI 7-8.
Con el objetivo de implementar un modelo de valoración geriátrica en dos pasos para adultos mayores (AM) con cáncer, basada en herramientas de cribado se inició un modelo piloto de implementación del test G8 y la posterior valoración geriátrica integral en pacientes con 70 años o más con cáncer, candidatos a recibir quimioterapia. Este trabajo describe la primera experiencia en el país.
Objetivo
Evaluar el beneficio de la incorporación del test G8 y la VGI en los ≥ 70 años con cáncer candidatos a recibir quimioterapia.
Material y Métodos
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, realizado de forma colaborativa entre el Servicio de Oncología Clínica y el Departamento de Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela en Montevideo - Uruguay entre abril de 2017 y abril de 2018. Se trata de una muestra no probabilística determinada por el número de AM con 70 años o más con diagnóstico histológico de cáncer (tumores sólidos, de todo tipo) candidatos a recibir quimioterapia (QT). Se excluyeron los pacientes candidatos a otras terapias (ej. Radioterapia), aquellos que ya se encontraban recibiendo tratamiento al momento de inicio del estudio y los que se negaron a participar. El Comité de Ética del Hospital de Clínicas aprobó el estudio.
Se elaboró un protocolo de valoración basado en las recomendaciones de guías internacionales para la atención de AM con cáncer, que sugieren una primera evaluación de cribado para definir la derivación a los equipos de Geriatría quienes realizarían la Valoración Geriátrica Integral 5,9. El protocolo utilizado definió una estrategia en 2 pasos.
En primera instancia el Servicio de Oncología valoró a los pacientes que cumplían con criterios de inclusión. El plan de quimioterapia (estándar, modificado o cuidados paliativos) fue propuesto según la impresión de fragilidad del paciente por el oncólogo y luego se aplicó la herramienta G8, que identifica a aquellos AM que podrían beneficiarse de una VGI previo al inicio del tratamiento oncoespecífico.
Los pacientes con puntajes G8 ≤14 se coordinaron para una valoración geriátrica integral en coordinación con el Dpto. de Registros Médicos del Hospital, derivándose al Dpto. De Geriatría, en un plazo no mayor a 7 días. Aquellos pacientes con un G8 >14 puntos continuaron con su atención habitual en Oncología.
El protocolo de Valoración Geriátrica Integral evaluó 4 áreas incluyendo:
Área biomédica
Índice de comorbilidad de Charlson (ICh) 10
En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos.
Mini Nutritional Assessment short form (MNA-SF) 11.
12-14 puntos: estado nutricional normal
8-11 puntos: riesgo de desnutrición
0-7 puntos: desnutrición
Se incluyó un listado de enfermedades prevalentes, polifarmacia (uso de ≥ 5 medicamentos diarios) y el síndrome de caídas (≥ 2 caídas en el último año).
Área funcional
Índice de Lawton y Brody 12 para las actividades instrumentales de la vida diaria
Máxima dependencia: 0 puntos
Independencia total: 8 puntos
Índice de Barthel 13 para las actividades básicas de la vida diaria
0-20: Dependencia total
21-60: Dependencia grave
61-90: Dependencia moderada
91-99: Dependencia leve
100: Independencia
Velocidad de la marcha 14.
< 0,8 m/seg. se tipifica marcha lenta
Área mental
Mini Mental State Examination (MMSE-versión validada en español con las normas de la versión rioplatense) 15-16 para la valoración cognitiva
0-10: Deterioro cognitivo grave
11-17: Deterioro cognitivo moderado
18-24: Deterioro cognitivo leve
≥ 25: Rendimiento cognitivo normal
Escala de depresión geriátrica de Yesavage para la valoración afectiva 17.
0-5: Normal.
6-9: Depresión leve.
>10: Depresión establecida.
Área social
Escala de valoración sociofamiliar de Guijón (versión Barcelona) 18.
< 10 puntos: normal o riesgo social bajo.
10-16 puntos: riesgo social intermedio.
17 puntos: riesgo social elevado (problema social).
El riesgo de toxicidad a la quimioterapia se calculó con el Chemo-Toxicity Calculator 19.
0-5: Riesgo bajo
6-9: Riesgo intermedio
10-19: Riesgo alto
La realización de la VGI permitió estratificar a los pacientes en función de su grado de fragilidad y utilizando la clasificación propuesta por Balducci se agrupó a los pacientes en 3 tipos 20.
Tipo 1: paciente funcionalmente independiente sin grandes comorbilidades. Candidato a recibir el tratamiento oncoespecífico en condiciones estándar.
Tipo 2: paciente parcialmente dependiente con no más de 2 comorbilidades. Puede beneficiarse de un tratamiento oncoespecífico modificado con intención estándar.
Tipo 3: paciente dependiente, con 3 o más comorbilidades o presencia de un síndrome geriátrico. Candidato a tratamiento sintomático exclusivamente.
Para el análisis estadístico se utilizó una base de datos en Microsoft Excel. Los resultados se presentan con estadística descriptiva; en frecuencias y porcentajes (%) para las variables cualitativas y en medias y desviaciones estándar (DE) para las variables cuantitativas. Dado que se trata de un reporte inicial y que el número de pacientes fue acotado, no se realizaron cálculos estadísticos para evitar sobreestimar o subestimar los resultados de éste.
Resultados
Durante el período de estudio, en el Servicio de Oncología se valoraron 32 pacientes mayores de 70 años candidatos a quimioterapia. Se realizó el G8 a todos, siendo 21 los que fueron derivados a Geriatría, los 11 pacientes restantes continuaron en oncología para inicio del tratamiento propuesto inicialmente. Las características sociodemográficas y clínicas de estos pacientes se detallan en la Tabla 1.
Se realizó la VGI en los 21 pacientes que obtuvieron un G8 ≤14 puntos. Se realizó una valoración detallada de las áreas biomédica, funcional, mental y social. Se describe además el riesgo de toxicidad a la quimioterapia. Tabla 2.
Tabla 1. Características socio-demográficas y clínicas
| Características | Total de pacientes (n=32) |
|---|---|
| Mediana de edad | 77años (71-87) |
| Sexo Femenino Masculino | 56% (n:18) 44% (n:14) |
| Nivel de Instrucción | Analfabetos: 3 Autodidactas: 2 Primaria completa:14 Primaria incompleta:4 Secundaria: 2 Terciaria: 7 |
| Estadio del cáncer I-II III IV | 3,1 % (n: 1) 37,5 %(n:12) 59,4 % (n: 19) |
| ECOG-PS 0 1 ≥2 | 56.3% (n:18) 18.8 % (n:6) 24,9 % (n:8) |
| Tipo de tumor | Digestivo: 19 Pulmonar: 4 Urológico: 4 Ginecológico: 2 Otros: 3 |
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes en la VGI
| Características clínicas de los pacientes en la VGI | n = 21 |
|---|---|
| Valoración Biomédica | |
| Índice de Charlson | |
| Alto | 8 (38%) |
| Bajo | 13 (62%) |
| Enfermedades más prevalentes | |
| HTA | 17 (80,9%) |
| Polifarmacia | 10 (47,6%) |
| MNA | |
| Malnutrición | 10 (47,6%) |
| Riesgo de malnutrición | 8 (38%) |
| Síndrome de caídas | 3 (14,3%) |
| Valoración Funcional | |
| AIVD* | |
| Muy activo | 7 (33,3%) |
| Activo | 10 (47,6%) |
| Poco activo | 4 (19%) |
| Inactivo | 0 (0%) |
| ABVD* | |
| Independiente | 7 (33,3%) |
| Dependencia leve | 11 (52%) |
| Dependencia moderada | 1 (4,7%) |
| Dependencia grave | 1 (4,7%) |
| Dependencia total | 1 (4,7%) |
| V.M ≥ 0,8 m/s | 11 (52,3%) |
| Valoración Mental | |
| Deterioro Cognitivo (MMSE) | |
| Leve | 6 (28,6%) |
| Moderado | 1 (4,7%) |
| Grave | 0 (0%) |
| Rendimiento normal | 12 (57%) |
| No se realiza | 2 (9,5%) |
| Cribado de Depresión (Yesavage) | |
| Normal | 16 (76,2%) |
| Probable depresión | 2 (9,5%) |
| Depresión | 0 (0%) |
| No se realiza | 3 (14,3%) |
| Valoración Social | |
| Escala de Guijón | |
| Situación buena | 14 (66,6%) |
| Situación intermedia | 5 (23,8%) |
| Deterioro social severo | 2 (9,5%) |
| Riesgo de toxicidad a la quimioterapia | |
| Alto | 8 (38%) |
| Bajo | 4 (19%) |
| Moderado | 8 (38%) |
| No se realiza | 1 (4,7%) |
| AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria ABVD: Actividades básicas de la vida diaria * VM: Velocidad de la marcha |
Resultados de la Valoración del equipo de Oncología-Geriatría
Según la clasificación de Balducci, 47,6% pacientes correspondían al tipo 2, 33,3% al tipo 1 y 19% al tipo 3.
Al comparar las decisiones del oncólogo pre y post VGI y de la valoración conjunta se encontraron las siguientes diferencias:
- Terapia estándar
Oncología propuso 15 (71,4%) pacientes basado en la baja comorbilidad, ECOG-PS y la impresión de no fragilidad; según patología oncológica y estadío acorde a guías oncológicas locales e internacionales.
La VGI encontró problemas sobre todo en las áreas funcional, nutricional y un alto riesgo de toxicidad a la quimioterapia por lo que el equipo de Oncogeriatría consideró finalmente sólo 9 (42,8%) pacientes para este plan.
- Plan modificado
Oncología propuso inicialmente 4 (19%) pacientes, y Oncogeriatría incluyó a los pacientes no incluidos en el plan anterior con un total de 8 (38%) pacientes.
- Tratamiento de soporte
Oncología propuso 2 (9,5%) pacientes, Oncogeriatría a 4 (19%). Oncología basó su decisión en la corta expectativa de vida por el estadio avanzado del tumor, ambos pacientes mantenían un adecuado estado funcional y cognitivo, Oncogeriatría ratifico esta decisión.
Respecto de los otros 2 pacientes, oncología propuso terapia modificada con intención paliativa para uno y terapia estándar con intención curativa para el otro; la VGI detectó que ambos pacientes contaban con un mal estado funcional y cognitivo por lo que se propuso terapia de soporte, decisión ratificada por el equipo de Oncogeriatría.
La toma de decisión se sustentó en la clasificación de Balducci y en los resultados de la VGI realizada. (Tabla 3)
Discusión
Este estudio describe la primera experiencia del trabajo conjunto entre Oncología y Geriatría en la atención del anciano con cáncer en Uruguay.
Las características sociodemográficas y tipos de cáncer de nuestra población coinciden con las observadas en trabajos similares 21,22,23. El bajo índice de comorbilidad se debe posiblemente a las características de selección de los pacientes, ya que no suele plantearse quimioterapia en individuos con alta comorbilidad por el elevado riesgo de toxicidad y eventos adversos 24.
El conocimiento de las comorbilidades y el contexto psicosocial del paciente aumentan la probabilidad de llegar a una decisión de tratamiento centrada en el paciente. A menudo no se evalúa al anciano en forma integral o se recibe poca información debido a una evaluación oncológica centrada en la enfermedad y el estado funcional (ECOG PS). Kenis et al. demostró que la VGI puede detectar alteraciones funcionales no valoradas previamente en más del 50% de los pacientes 25. Otros estudios demostraron que tanto las alteraciones cognitivas y afectivas, así como la polifarmacia y alteraciones de la movilidad son factores independientes y con mayor sensibilidad para predecir discapacidad en ancianos con cáncer que el ECOG-PS 26.
Las decisiones clínicas suelen basarse en impresiones subjetivas que son cada vez más inexactas con el aumento de la edad y las modificaciones se implementan solo después de que las complicaciones del tratamiento demuestran la incapacidad del paciente para tolerar el tratamiento estándar según el tipo de tumor y estadio de la enfermedad. Se ha demostrado el valor predictivo de la presencia de afecciones geriátricas para el pronóstico y tolerancia a la quimioterapia, lo que permite una adaptación inicial del tratamiento a la vulnerabilidad del paciente 4,27. Sin embargo, este tipo de evaluación aún no se ha convertido en rutina y actualmente los geriatras a menudo no están incluidos en equipos multidisciplinarios de cáncer. Destacamos que el G8 fue una herramienta de fácil implementación con un tiempo estimado para su realización de 4 a 10 minutos aproximadamente, por lo que no interfiere el tiempo habitual de la consulta en oncología.
En nuestra población de estudio el riesgo de toxicidad a la quimioterapia fue moderado-alto en la mayoría de los pacientes. Estudios previos presentan una tasa similar del 53% - 64% 28, con tasas de toxicidad de 25% en el grupo con menor riesgo y hasta 89% en el grupo con mayor riesgo 29. Este riesgo asociado al estado funcional fueron los determinantes para la clasificación de los pacientes como Balducci tipo 2 “vulnerable” (terapia modificada).
Cuando analizamos el efecto de contar con una evaluación geriátrica guiando la toma de decisiones terapéuticas, observamos que el plan de tratamiento oncológico inicial se modificó en 38% de los pacientes, similar a lo descrito en publicaciones previas donde se analiza el impacto clínico de la incorporación de la VGI en el tratamiento del paciente anciano oncológico 27, reforzando el concepto de que su inclusión tiene un impacto significativo en las decisiones de tratamiento en este grupo.
Es así que, si bien el número de pacientes analizados en esta primera experiencia piloto es limitado, los datos son similares a los publicados en otras series con igual o mayor número de pacientes 23,29.
Nuestro trabajo cuenta con limitaciones, como el bajo número de la población de estudio, que imposibilita generalizar nuestras conclusiones. Esto posiblemente se deba a la baja adherencia actual a la incorporación de la VGI en la práctica de oncología y al desconocimiento de la existencia de herramientas como el G8. Trabajos similares muestran que en el mejor de los casos el porcentaje de derivación a geriatría es del 59,8% 23.
Según nuestros datos ésta es la única y primera experiencia de la aplicación de una VGI en la valoración y decisión de tratamiento de AM con cáncer en nuestro país. A partir de los datos aportados en este trabajo pusimos en marcha un plan para incrementar las estrategias de reclutamiento, experiencia que será volcada en futuras publicaciones.
Conclusión
Existe una evidencia creciente acerca del beneficio de la VGI en el anciano con cáncer, así como de la implementación de un modelo de atención en dos pasos, seleccionando con test de cribado como el G8 a aquellos adultos mayores que requerirán una valoración geriátrica especializada.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, pero como estudio piloto creemos abre la puerta para la realización de estudios futuros que permitan evaluar diferentes herramientas de cribado y modelos de atención del anciano con cáncer y demostrar los beneficios que otorga el trabajo conjunto de ambas especialidades en la toma de decisiones en esta creciente población.
