INTRODUCCIÓN

Una fractura abierta se define como una lesión en la que la fractura y su hematoma se comunican con el entorno a través de un defecto traumático en los tejidos blandos circundantes y la piel que los recubre. Estas lesiones son particularmente susceptibles a las infecciones tanto de los huesos como de los tejidos blandos, y las estrategias de manejo temprano deben apuntar a minimizar el riesgo de tales infecciones. ¹ El desafío actual del cirujano de trauma no es simplemente salvar la extremidad sino restaurar la función máxima. El tratamiento de las lesiones abiertas se encuentra ahora en la "era de restauración funcional". La restauración funcional se ve favorecida por el uso precoz de antibióticos de amplio espectro, el desbridamiento agresivo de las heridas, la estabilización adecuada de la fractura y el cierre o cobertura tempranos de la herida para lograr lo antes posible la curación ósea y de los tejidos blandos. La infección es la principal complicación que lleva a la necesidad de procedimientos secundarios, pseudoartrosis, falla de colgajos e incluso amputaciones. Este hecho ha estimulado a los cirujanos a intentar identificar las bacterias que causan la contaminación de la herida. ² Sin embargo varios estudios previos no mostraron correlación entre los cultivos positivos iniciales de la herida y el desarrollo posterior de infección. ^3)(4)(5 A pesar de los avances y los adecuados cuidados, las series continúan publicando porcentajes de infecciones no despreciables. Varían dependiendo de la clasificación de Gustilo y Anderson, las lesiones de tipo III tienen un mayor riesgo de infección (9% a 50%) en comparación con el tipo II (2% a 10%) y el tipo I (2%). ^6)(7)(8 Una de las tantas controversias en el manejo de las fracturas expuestas sobre todo aquellas graves, dado que son las que requerirán desbridamientos seriados, sigue siendo la elección del sitio y el momento óptimo para la toma de cultivos. ⁹⁾⁽¹⁰ Por lo tanto nos planteamos como pregunta de investigación: ¿Cuál es la utilidad actual de los cultivos de heridas en las fracturas abiertas?

Materiales y métodos

Resultados

De la búsqueda inicial finalizada en mayo 2019 se obtuvieron un total de 91 artículos con las palabras claves mencionadas. Al limitar la búsqueda a los últimos 20 años se obtuvieron 57 artículos. Luego limitamos la búsqueda por idiomas: inglés, español y portugués, quedando con 54 artículos. Posteriormente seleccionamos artículos que presentarán abstract disponible y obtuvimos 51. En este momento se realizó una lectura de los títulos y se aplicaron los criterios de exclusión obteniendo 36 artículos. Se analizaron los abstract de estos artículos aplicando los criterios de inclusión obteniendo 12 artículos. Con la lectura de texto completo se eliminaron 3 artículos dado que sus objetivos no coincidían con los de nuestra búsqueda. Por último, del análisis de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados se agregaron 2 artículos. La búsqueda fue realizada por dos revisores independientes finalizando con 11 artículos seleccionados. La búsqueda se resume en el flujograma. (Figura 1)

Figura 1 Selección de estudios - Flujograma 

Discusión

Desde los trabajos de Gustilo et al. ¹⁾⁽²¹⁾ y Patzakis et al. ^22)(23)(24 se conoce la elevada contaminación que presentan las fracturas abiertas en su etapa inicial. Estos autores demostraron la importancia de la terapia antibiótica para disminuir las tasas de infección de las fracturas expuestas, logrando cambiar su pronóstico. Las actuales guías recomiendan: iniciar el tratamiento antibiótico tan temprano como sea posible, incluso en la etapa prehospitalaria (menos de 60 minutos desde el traumatismo), en aquellas lesiones clínicamente poco contaminadas (correspondiente con Gustilo I y II) la administración de una cefalosporina de primera generación (por ejemplo: cefazolina 1gr intravenoso cada 8 horas), con el objetivo de cubrir principalmente contaminantes gram +; en aquellas altamente contaminadas (Gustilo III) agregar un aminoglucósido (gentamicina 240 miligramos intravenoso en monodosis diaria) para ampliar el espectro a contaminantes gram negativos. De forma independiente en aquellas lesiones con sospecha de contaminación anaerobia o compromiso vascular recomiendan agregar un agente antianaeróbico (penicilina 4 millones unidades internacionales intravenoso cada 6 horas u otros). En alergias a betalactámicos, considerar un régimen con similar espectro. Los planes deben administrarse durante las 24 horas posteriores al desbridamiento y en las lesiones altamente contaminadas continuar hasta las 72 horas, no más de 24 horas luego del cierre de la herida. Por último, no olvidar actuar sobre el tétano en los pacientes que presenten su inmunización incompleta. Además, con el objetivo de prevenir la infección en las fracturas expuestas recomiendan realizar un desbridamiento precoz de las heridas, inmediato para las lesiones graves y dentro de las primeras 24 horas para el resto de las lesiones, mediante un abordaje orto-plástico; llevar a cabo la adecuada estabilización ósea y la cobertura de los defectos de partes blandas de forma precoz (dentro de los siete días posteriores al trauma para prevenir la contaminación secundaria de la herida). En caso de lesiones graves (Gustilo III) recomiendan una segunda observación a las 24-48 horas para delimitar exactamente la lesión. ^28)(29)(30

Sin embargo si tenemos en cuenta la clasificación de Gustilo y Anderson modificada, que a pesar de sus desventajas, continúa siendo la clasificación más aplicada; las fracturas expuestas tipo III tienen un riesgo de infección de 9% a 50%, el tipo II de 2% a 10% y el tipo I de 2%. Por lo tanto, predecir qué pacientes tendrán una infección sigue siendo difícil. ²⁴

Múltiples trabajos coinciden en que, durante las fracturas abiertas las bacterias contaminantes se adquieren en la comunidad (microbiota más entorno) y las que provocan infección son las bacterias intrahospitalarias y no las del sitio de la lesión. En general, se considera que los cultivos en el momento de la presentación (antes de los signos y síntomas) tienen poco valor predictivo para detectar infección. ^{(2)(9)(12)(14)(17}

Kreder et al. ⁵⁾ y Robinson et al. ³¹ estudiaron los cultivos pre-desbridamiento destacando su elevada sensibilidad pero baja especificidad para detectar infecciones. En esta revisión, los trabajos de D’souza et al. ⁽⁹⁾ de forma similar informaron una elevada sensibilidad de los cultivos cualitativos pre-desbridamiento (83%) para la detección de infecciones y en Ojo et al. ¹⁵ los mismos cultivos mostraron un valor predictivo positivo de 91% y valor predictivo negativo de 100%. En cambio los estudios de Faisham et al. ¹²⁾ Yusuf et al. ¹³⁾ y Lingaraj et al. ¹⁴⁾ no encontraron utilidad para los cultivos cualitativos pre-desbridamientos e incluso Valenziano et al. ¹⁹ informaron mayores costos y tiempo de laboratorio al solicitarlos de rutina, sin beneficio clínico significativo. Según Ryan et al. ¹⁰⁾ y Zalavras et al. ³³ menos del 20% de los cultivos iniciales predecían el microorganismo infectante y sugirieron que los cultivos pre-desbridamiento no deberían realizarse de rutina. Valenziano et al. ¹⁹⁾ explican que, cuando se toma un cultivo, el patógeno infectante podría no obtenerse debido a una técnica deficiente o probablemente, porque el microorganismo está presente en pequeñas cantidades, lo que dificulta la recolección de muestras adecuadas. Sumado a esto, los antibióticos administrados son bactericidas para los microorganismos que crecen en cultivos de heridas primarias, lo que permite la aparición de ciertas cepas de bacterias resistentes que estaban presentes en pequeñas cantidades cuando se tomaron los cultivos. Finalmente, es posible que las bacterias infectantes sean nosocomiales y no estuvieran presentes cuando se tomaron los cultivos (contaminación secundaria).

Por otro lado, los estudios de Carsenti-Essen et al. ¹¹ D’Souza et al. ¹⁵⁾ Sen et al. ¹⁶⁾ y Lenarz et al. ²⁰ destacan la utilidad de los cultivos cualitativos pos-desbridamientos para predecir que fracturas abiertas se infectarán, aunque no cual germen será el causante de la infección posterior. De manera similar, Ryan et al. ¹⁰ informaron que los cultivos posteriores al desbridamiento pueden ser útiles. Los cultivos positivos en el momento del cierre de la herida no predicen el microorganismo infeccioso, sino que se correlacionan con el desarrollo de la infección. Para Sen et al. ¹⁶⁾ y Lenarz et al. ²⁰ cualquier cultivo pos-desbridamiento positivo es indicador de desbridamiento insuficiente. D´Souza et al. ¹⁵ obtienen una especificidad del 87% de los cultivos pos-desbridamientos. En cambio, Faisham et al. ¹² no recomiendan estos cultivos y sugieren una breve terapia antibiótica asociada a una rápida cobertura de partes blandas para evitar la infección. Blease et al. ³³ en su reporte recomienda obtener cultivos de manera rutinaria solo, posteriores al desbridamiento o en aquellas lesiones que se produzcan en ambientes anormales o marinos. Según Sen et al. ¹⁶⁾ los cultivos cuantitativos predicen mejor que aquellos cualitativos, cuales pacientes tendrán infección. Ellos mostraron que cualquier crecimiento bacteriano en muestras de tejido muscular, así como muestras de piel que desarrollen >10⁵ bacterias/gramo de tejido, indicarán que pacientes requerirán nuevos desbridamientos de la herida de exposición para evitar la infección. Destacando la importancia del tipo de tejido enviado para estudio bacteriológico.

Entonces, a la llegada del paciente con fractura abierta los microorganismos mayormente encontrados son gram positivos y a medida que aumenta su contaminación, aumentan los gérmenes gramnegativos. En los pacientes que desarrollan infección se detectan microorganismos variados y muchas veces asociados, principalmente se nombran estafilococos aureus y estafilococos coagulasa negativo con un perfil de resistencia aumentado. Además se encuentran gérmenes gramnegativos resistentes como pseudomonas spp, enterobacter spp, escherichia coli y ciertos gérmenes anaerobios. ^{15)(18)(19)(21}

A pesar de las contradicciones, algunos de los elementos citados podrían guiar el tratamiento y el seguimiento de las fracturas abiertas. Según Hannigan et al. ¹⁷⁾ y Bartow-Mc Kenney et al. ⁽¹⁸ son necesarios biomarcadores confiables para lograr identificar que pacientes se infectarán. En sus trabajos caracterizaron los gérmenes que colonizan las fracturas abiertas mediante los estudios genómicos del microbiota. Su conocimiento durante las fases agudas de la lesión, antes de los signos clínicos de infección, puede ser una lectura rica del entorno de la herida que proporcione información valiosa sobre los mecanismos de complicación inminente. Estos autores plantean que, para desarrollarse una infección no es suficiente con que se cumplan los postulados de Koch, el papel del microbioma en la modulación de la respuesta inmune del huésped y la resistencia a los microorganismos patógenos y oportunistas es cada vez más evidente. Los microorganismos son exquisitamente sensibles al entorno de su huésped y de igual manera, la respuesta inmune del huésped reacciona de forma rápida y precisa a las fluctuaciones del microbiota. En el contexto de una fractura abierta, el microbioma de la piel se altera como resultado del cambio en el entorno local y la contaminación generada por la lesión. Los cambios microbianos locales pueden tener un impacto significativo en las defensas locales y sistémicas del huésped, la curación de tejidos blandos y en última instancia, el resultado clínico. Esta herramienta demuestra mayores posibilidades de uso clínico, logrando evitar las desventajas de los cultivos bacterianos. ¹⁷⁾⁽¹⁸

Por lo tanto, hasta el momento un paciente que sufre una fractura expuesta presentará una infección dependiendo de variados factores como: severidad del trauma, severidad de la herida, mecanismo traumático (penetrante diferente a contuso), características del huésped, del ambiente y tratamiento instaurado. Además, según trabajos actuales se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas en estos pacientes: sexo masculino, diabetes melitus, tabaquismo, politraumatismos, fracturas de extremidades inferiores, fracturas de tipo III de Gustilo-Anderson y heridas contaminadas^{. (34)(35)}

Esta revisión presenta ciertas limitaciones. Durante la búsqueda realizada se encontraron escaso número de publicaciones con respecto al tema y en su mayoría antiguos. En los estudios seleccionados, se reconocen sesgos, principalmente la selección bacteriana determinada por el uso antibiótico indicado pre-desbridamiento y la ausencia de una definición única y clara de los pacientes que desarrollan infección luego de las fracturas abiertas. Los trabajos de Hannigan et al. ¹⁷⁾ y Bartow-Mc Kenney et al. ¹⁸ no cumplieron estrictamente los criterios de inclusión, ya que no estudian el recuento bacteriano de una fractura abierta.

Conclusiones

Las guías actuales frente a una fractura abierta continúan recomendando el uso de antibioticoterapia precoz, incluso en la atención prehospitalaria y de amplio espectro. El desbridamiento de las heridas debe ser meticuloso, completo, “sin pensar en la reconstrucción del defecto” e idealmente mediante un abordaje orto-plástico.

La escasa bibliografía encontrada puede deberse a la contundencia de las publicaciones previas, hallando escaso número y calidad de investigaciones con respecto al tema.

Según el análisis realizado, el uso de los cultivos de heridas durante las etapas iniciales de una fractura abierta no se recomienda de manera uniforme. Debemos conocer el rendimiento que nos puede brindar cada prueba y así marcar su utilidad/rendimiento.

Se destaca la importancia en las condiciones de la toma de los cultivos, debiendo especificar momento, sitio y tipo de tejido.

Se obtendrá mayor valor de los cultivos, al asociarlos a otros factores clínicos.

La prevención de las complicaciones relacionadas con la infección de las fracturas abiertas sigue siendo un desafío, debido a una comprensión incompleta de cómo la colonización y la contaminación microbiana influyen en la curación y los resultados clínicos. Así como los estudios de ADN bacteriano en la microbiota están comenzando aportar su uso clínico, esperamos contar en el futuro con otras herramientas novedosas para solucionar algunos de nuestros problemas.