INTRODUCCIÓN

Las fracturas de húmero distal, corresponden al 2% de todas las fracturas. Fueron definidas en 1990 por Muller, como las comprendidas dentro de un cuadrado cuya base corresponde a la distancia entre el epicondilo medial, y el epicondilo lateral en un enfoque radiográfico antero-posterior ^1,2. Tienen una distribución etaria bimodal, con un pico entre los 12-19 años, y otro a los 80 años; causadas principalmente por traumatismos de alta energía cinética y baja energía cinética respectivamente. Existe una tendencia global al aumento en la incidencia de este tipo de lesiones, triplicándose para el año 2030 en todos los grupos etarios; y aún más rápido para la población mayor a 80 años ^3,4.

Suelen ser fracturas de alta complejidad terapéutica debido a la compleja anatomía de esta región; incluso en la actualidad, a pesar de tantos avances en implantes, abordajes y protocolos de rehabilitación. Son los pacientes más añosos los que presentan mayor desafío. Suelen presentarse con huesos osteoporóticos, lo que conlleva a producir fracturas con mayor conminución articular y metafisaria; así como también dificultar una fijación estable y rígida de las mismas, que permita una movilidad precoz, llevando a pobres resultados ^5,6.

Estas características en este grupo etario, generan controversia al elegir el tratamiento más adecuado, donde contamos con varias opciones que van desde realizar tratamiento ortopédico, fijadores externos, osteosíntesis con implantes convencionales o bloqueados, hasta realizar artroplastias de codo, pudiendo ser hemiartroplastias o totales. El objetivo de este estudio es revisar la bibliografía de la última década, acerca de cuál es la mejor opción terapéutica para las fracturas de húmero distal en pacientes añosos.

Objetivos del trabajo

Materiales y Métodos

En el mes de Agosto de 2019, se realizó la búsqueda bibliográfica sistematizada en los buscadores electrónicos PubMed y Timbó.

Los términos MesH utilizados fueron: “Humeral fracture” y “Treatment Outcome”, ambos fueron agrupados por el operador booleano “AND”. Los filtros utilizados fueron: pacientes mayores a 65 años, en humanos y trabajos publicados desde enero 2009 a agosto de 2019. Se buscaron artículos escritos tanto en inglés, francés y español.

Se incluyeron trabajos en los cuales el promedio de edad de la población en estudio era de 65 años ó más, con fracturas de húmero distal tanto extra como intra articulares, publicados en la última década, que evaluaran resultados ya sea clínicos, radiográficos y/o complicaciones.

Como criterios de exclusión fueron trabajos biomecánicos y/o de costo-beneficio, que incluyeran exclusivamente fracturas de tipo 13.B3 de la clasificación de la Orthopaedic Trauma Association/ Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (OTA/AO)² (Figura 1) y revisiones sistemáticas.

Figura 1.  OTA/ AO Clasificación de fracturas de húmero distal 

Resultados

De los 24 artículos incluidos en la revisión, la gran mayoría corresponden a series de casos retrospectivas (nivel de evidencia IV). Un artículo es un estudio prospectivo de cohortes, randomizado, doble ciego, multicéntrico (nivel de evidencia I), el cual compara la artroplastia total de codo (ATC) con la reducción abierta y fijación interna (RAFI) utilizando placas de reconstrucción o placas de contacto limitado de compresión (LC-DCP) ⁷. Todos los trabajos analizados se encuentran en la Tabla 1 en (ANEXO 1).

El total de pacientes estudiados en todos los estudios fue de 1284, de los cuales existen fracturas tanto extra como intra-articulares siendo la mayoría de tipo C de la clasificación de la OTA/AO. De estos un 82,9% fueron pacientes de sexo femenino, mostrando similar distribución entre miembro dominante y no dominante. El seguimiento promedio de todos los trabajos fue de 2.96 años.

Para el análisis de los resultados de los distintos tratamientos realizados se utilizaron parámetros clínicos, scores funcionales y complicaciones, los cuales se resumen en las Tablas 2, 3 y 4 en (ANEXO 2), divididos en tres grupos según tratamiento con fines prácticos. Dentro de los parámetros clínicos contamos con el rango de flexo-extensión del codo. Los scores mayormente utilizados fueron el Mayo Elbow Performance Score (MEPS) ⁽⁸, The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) ⁽⁹ y el Quick-DASH ¹⁰.

Figura 2.  Flujograma de la revisión sistemática. Protocolo PRISMA 2009 

Dividimos nuestros artículos en subgrupos según tipo de tratamiento realizado para su análisis, siendo:

Reducción abierta y fijación interna

Los trabajos que realizaron la osteosíntesis con placas de estas fracturas variaron a la hora de seleccionar el implante para la fijación. Se utilizaron placas no bloqueadas ya sea de reconstrucción pélvica (PRP), placas de tercio tubo (TTP) o placas de compresión de bajo contacto (LC DCP) ^5,7,11,12,13; así como también se utilizaron placas bloqueadas de húmero distal (LCP) ^{5,13,14,15,16}. Ambos tipos de fijación mostraron ser válidos ya que obtuvieron resultados similares y satisfactorios al evaluar la función del miembro, con una flexión promedio 119.7º, 20,6 º de pérdida de extensión y un rango de movilidad de 96.8º promedio. Los scores clínicos obtuvieron un promedio de 84 para el MEPS y de 33.2 para el DASH Score. El abordaje utilizado es el posterior, realizando en la mayoría de las fracturas intra-articulares la osteotomía en “V” del olecranon. En cuanto a la conformación de las placas para la fijación de las fracturas, ya sean de tipo A o C de la clasificación de la OTA/AO se utilizaron 2 placas en disposición perpendicular o paralela, siendo la primera la más utilizada. El índice de complicaciones según los distintos estudios fue de un 29.3%. La complicación más frecuente fue la neuropatía del nervio cubital hasta en un 33%⁷ (precisando en algunos casos en la evolución la neurolisis) , seguida de artrosis post-traumática en 9-30% ^5,14; la pseudoartrosis fue de un 0-14%⁶⁾ (incluyendo pseudoartrosis del olecranon como del húmero distal) de las cuales en un 43% se requirió una re intervención.

Artroplastia total y parcial de codo

Dentro de esta grupo terapéutico se realizó tanto la ATC ^{7,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21} como la hemi-artroplastia de húmero distal (HHD) ^{20,22,23,24,25).} El seguimiento promedio fue de 3.4 años. Tanto los scores funcionales como el rango de movilidad fueron similares en ambos implantes con una flexión promedio de 125.7º, una pérdida de extensión y un rango de movilidad promedio de 23.9º y 102.2º respectivamente. El MEPS promedio fue de 86.6, mientras que el DASH score fue de 28.1. Siempre se realizó abordaje posterior en piel, variando el abordaje profundo según preferencia del cirujano. Se presentaron complicaciones hasta en un 38% de los pacientes en promedio en todas las series. La complicación más frecuente fue la osificación heterotópica presente hasta en un 43%¹⁹, seguida de la neuropatía del nervio cubital descrita hasta en un 13% ¹⁷. Tanto el aflojamiento del componente humeral como el desgaste del polietileno de la prótesis se observó hasta en un 9%¹⁷. Las infecciones fueron de 1.9% en promedio en todas las series.

Tratamiento conservador

Tres autores realizaron tratamiento conservador de este tipo de fracturas ^26,27,28 con un seguimiento promedio de 3.4 años. Siendo la serie más grande la de Aitken ²⁶ con 40 pacientes. Los pacientes a los cuales se les realizo este tratamiento fueron pacientes añosos, con baja demanda funcional, que en su mayoría tenían un alto riesgo anestésico quirúrgico. Los scores funcionales utilizados fueron el Oxford Elbow Score (OES)²⁹ para la serie de Aitken ²⁶ y la de Batten²⁷ siendo de 30 y 46 respectivamente. El QuickDASH fue de 38.5²⁶ y el MEPS de 90 según la serie de Desloges³⁰. Los rangos de movilidad fueron registrados solo en esta última serie siendo de 128º de flexión, 22º de pérdida de extensión y un rango de movilidad de 106º. La consolidación de estas fracturas al año fue de un 60.3% en promedio^26,30. Solo la serie de Desloges³⁰ registro complicaciones presentando en un 9% de los pacientes perdida del rango de movilidad y en un 6% osificación heterotópica.

Reducción cerrada y fijadores externos circulares

Burg y cols. ⁽²⁸⁾ en su serie de 10 pacientes, utilizan la técnica de Ilizarov con fijadores externos circulares, realizando la reducción cerrada de este tipo de fracturas y fijando las mismas con pins y schanz unidos con hemi-aros. Todas las fracturas consolidaron en un tiempo promedio de 56 días. Los fijadores externos se retiraron a los 90 días en promedio. Se describieron complicaciones en 2 pacientes; uno presento una neuroapraxia del nervio radial que remitió a los 3 meses, mientras que otro presento una ulcera superficial en el tórax por apoyo de implante. Reducción cerrada y fijación percutánea

La serie de Park y cols. ⁽³¹ con 10 pacientes, realizó la reducción cerrada y fijación con 2 tornillos canulados 4.5mm cruzados desde cada epicondilo. Con un seguimiento promedio de 2.2 años, se obtuvo un MEPS promedio de 94. En cuanto al rango de movilidad se obtuvo una flexión de 125º, una pérdida de extensión de 12º y un rango de movilidad promedio de 113º. Todas las fracturas consolidaron y no se describieron complicaciones.

Discusión

Actualmente existe controversia sobre cuál es el tratamiento ideal a seguir en este tipo de fracturas en pacientes añosos, ya que la osteopenia aumenta la complejidad por la mayor conminución metafisoepifisaria, así como también se ve asociada a problemas con la fijación del material de osteosíntesis provocando el fallo de los implantes ^13,16,30. Estas características generan debate tanto en la literatura como en la práctica clínica para definir el tratamiento, encontrando opciones terapéuticas variadas como pueden ser el tratamiento conservador, la fijación percutánea, la reducción abierta más osteosíntesis, la artroplastia de codo, entre otras. De esto surge la necesidad de revisar el tema e intentar, analizando los resultados clínicos, funcionales y radiológicos definir la mejor opción terapéutica para cada tipo de fractura. Existen escasos trabajos de revisión publicados en los últimos años acerca del tratamiento de estas lesiones en este grupo etario. Welsink y cols³². Si bien revisaron los trabajos que realizaron la artroplastia de codo, incluyeron trabajos donde la indicación de la misma no era exclusivo para fracturas agudas, los resultados postoperatorios que obtuvieron fueron similares al nuestro donde la flexión promedio fue de 129º, la pérdida de extensión 30º y las complicaciones variaron entre 11-38%. Githens y cols³³. Revisaron y compararon trabajos que realizaron artroplastia de codo y RAFI, obteniendo resultados similares tanto funcionales, con una diferencia de 2.5 puntos en el MEPS a favor de ATC (90/87.5) similar a nuestros datos obtenidos, así como también de rangos de movilidad para cada tratamiento. Cabe resaltar que la mayoría de los trabajos analizados son series de casos retrospectivos (nivel de evidencia IV), las dos opciones terapéuticas más estudiadas son la RAFI y la artroplastia de codo. En cuanto a los tipos de fractura que se analizan en la mayoría de nuestras series existen tanto fracturas extra como intra-articulares dentro de un mismo trabajo por lo que los resultados no son específicos para un cada tipo de fractura. Mientras que la mayoría de las fracturas en las series que analizan la artroplastia son del tipo 13.C de la OTA/AO. Para las de tipo 13. A y B, hay consenso en que la primera opción terapéutica debe ser la reducción abierta y fijación interna en pacientes sin riesgos anestésico quirúrgicos ^{12,13,15,16,25}, ya que la fijación para este tipo de fracturas suele ser suficientemente rígida lo que permite realizar una rehabilitación precoz. Si bien existen trabajos con placas no bloqueadas como bloqueadas, no hay grandes diferencias en cuanto a resultados funcionales, aunque los que utilizan estas últimas argumentan que las mismas proveen estabilidad angular y una mejor fijación en hueso osteoporótico mejorando la estabilidad de la osteosíntesis ^{(14, 15)}. Otra opción terapéutica realizada por Park³¹ para las fracturas 13.A2 de la OTA/AO fue la reducción cerrada y fijación percutánea con 2 tornillos canulados cruzados, donde los resultados funcionales fueron satisfactorios y no se describieron complicaciones. El mayor debate por lo tanto es para las fracturas de tipo 13.C de la OTA/AO. En pacientes con baja demanda funcional que no son candidatos a operarse por presentar múltiples comorbilidades, el tratamiento conservador es una opción válida en donde si bien los resultados funcionales son pobres o aceptables se evitan los riesgos quirúrgicos, y se cuenta con la ATC como una opción de salvataje; en las series revisadas el porcentaje de consolidación fue de un 60% ^26,27,30. En cuanto a las opciones terapéuticas quirúrgicas revisadas, no hay consenso sobre cuál es la mejor opción de inicio ya que los resultados funcionales a largo plazo tanto para la RAFI como para la artroplastia de codo son buenos o excelentes. Aunque en el trabajo realizado por McKee⁷ la ATC fue superior a la RAFI en todos los controles hasta los 2 años según los scores funcionales que obtuvieron, sobretodo en el postoperatorio temprano; en este trabajo el índice de complicaciones fue similar para ambos tratamientos, lo cual no coincide con los porcentajes obtenidos en nuestra revisión siendo de un 29.3% para la RAFI y un 38% para la ATC, la cual creemos se debe al alto porcentaje de osificación heterotópica descrito en los trabajos que analizaron la artroplastia. Las series que analizaron la RAFI utilizaron tanto implantes bloqueados como no bloqueados, donde se obtuvieron resultados funcionales similares. Destacamos que estos trabajos agruparon fracturas de tipo A, B y C de la OTA/AO, por lo que se analizaron en conjunto los resultados en la mayoría de los casos. Hay series que recomiendan esta técnica quirúrgica para todo tipo de fracturas^4,12,15,16, así como también hay autores que si bien obtuvieron buenos resultados en sus trabajos, recomiendan la ATC para fracturas que son irreconstruibles, ya que la osteopenia y la gran conminución no permitirían lograr una fijación rígida ^6,11,13. En cuanto a la artroplastia de codo la misma puede ser total o parcial. Las indicaciones son similares según los diferentes autores; fracturas complejas de húmero distal donde la fijación de la misma sería precaria, para pacientes de baja demanda funcional y marcada osteopenia^{17,18,19,20,21,22}. La realización de hemiartroplastia es técnicamente más demandante que la ATC para fracturas agudas²³. Las complicaciones específicas de estas opciones terapéuticas son bajas en las distintas series revisadas, aunque creemos se debe al “corto” tiempo de seguimiento en lo que respecta a trabajos con remplazos articulares. Aunque en la serie de 405 pacientes de Nestorson²⁰ , con un seguimiento promedio de 5.6 años concluye que tanto la ATC como la HHD producen resultados confiables en cuanto a cirugías de revisión o secundarias a complicaciones, y que a mayor edad del paciente menor porcentaje de revisión existe, disminuyendo un 4% el riesgo a cada año. Aun así hay autores, que creen conveniente realizar algún estudio prospectivo a largo plazo que compare las dos opciones de artroplastia²². Otro tratamiento descrito en la literatura para las fracturas A y C de la OTA/AO fue la reducción cerrada y fijación con técnica de Ilizarov²⁸, en la cual si bien todas las fracturas consolidaron y prácticamente no se describieron complicaciones, es un trabajo con un tamaño muestral pequeño y de carácter retrospectivo, por lo que sería de utilidad realizar uno prospectivo con mayor número de pacientes. En cuanto a nuestro objetivo específico, acerca de cuál es el mejor método terapéutico para cada tipo de fractura, para las tipo C de la OTA/AO, obtuvimos distintos resultados según los niveles de evidencia de nuestros trabajos revisados. En la serie de McKee⁷, nivel de evidencia I, recomiendan el uso de la ATC para pacientes con fracturas conminutas, intra articulares. Se obtuvieron scores funcionales a favor de la artroplastia, con diferencias estadísticamente significativas, tanto para el MEPS como para el DASH score hasta los 2 años y 6 meses respectivamente. Así como también para el tiempo quirúrgico siendo menor en la artroplastia. También se destaca que hubo diferencias, no estadísticamente significativas, a favor de la artroplastia en cuanto a índice de re operaciones y rango de movilidad de codo. Cuatro trabajos tienen nivel de evidencia II; uno realizó tratamiento conservador³⁰ , otro el tratamiento con hemi-artroplastia de codo ²³⁾ y dos la reducción abierta y fijación interna con placas ^{5, 15)}. De los mismos destacamos que el tratamiento conservador es una opción válida para el tratamiento de estas fracturas, para pacientes añosos, que presenten comorbilidades médicas y baja demanda funcional. Mientras que tanto la RAFI como la HHD obtuvieron resultados buenos o excelentes. Donde los scores clínicos y funcionales, así como los rangos de movilidad fueron similares. Donde ambas opciones terapéuticas son recomendadas en este tipo de fracturas en sus respectivas series. En los restantes trabajos revisados, el nivel de evidencia fue IV. Donde el tratamiento conservador es recomendado fundamentalmente para pacientes con elevados riesgos anestésico-quirurgicos^26,27. Mientras que en los candidatos a realizar una intervención quirúrgica, tanto la RAFI como la artroplastia son opciones válidas ya que ambas obtuvieron resultados clínicos y funcionales similares ^{4,6,11,13,16,17,18,19}. La principal debilidad de nuestro trabajo está dada por el bajo nivel de evidencia de la mayoría de los trabajos analizados. Como fortaleza creemos que no hay trabajos publicados actualmente que analicen todos los tratamientos en este tipo de fracturas para esta población.

Conclusiones

La incidencia de fracturas de húmero distal va en aumento. Dichas fracturas tienen características distintivas en pacientes añosos, lo que genera un desafío terapéutico. Según la literatura analizada, el tratamiento conservador es una opción válida para aquellos pacientes en los que el terreno no permita una intervención quirúrgica. Mientras que en las fracturas tipo A y B la RAFI es el tratamiento de elección, en las fracturas tipo C es controversial cuál es la mejor opción terapéutica. Donde la RAFI y la artroplastia fueron las técnicas más utilizadas por los cirujanos revisados. Si bien la RAFI presentó más dificultades técnicas, ambos tratamientos mostraron resultados funcionales similares; aunque en fracturas con mayor conminución intra articular la artroplastia obtuvo mejores resultados y más predecibles, por lo que está aumentando su indicación en estos casos. Tanto la RAFI como la artroplastia mostraron un número considerable de complicaciones. Creemos que hacen falta estudios con mayor nivel de evidencia, que comparen ambos tratamientos, y sus resultados a corto, mediano y largo plazo.