Introducción

Cuando se habla de fracturas de cadera, se incluye a aquellas lesiones que generan una solución de continuidad en el hueso (traumáticas o no traumáticas) a nivel del fémur proximal (1, 2 y 3 de la figura 1), pero no, las que comprometen la cabeza del fémur y el acetábulo (4 y 5 respectivamente en la figura 1) ¹. Existen diferentes clasificaciones y subclasificaciones de las mismas, siendo la clasificación más usada y práctica, la anatómica, que las divide en cuello femoral, pertrocantéricas y subtrocantéricas representados, de forma esquemática, en la figura 1. A pesar de que los protocolos terapéuticos pueden tener variaciones, si hablamos de pacientes mayores de 50 años, habitualmente, todas las fracturas per y subtrocantéricas desplazadas y no desplazadas, así como las de cuello de fémur no desplazadas se tratan con osteosíntesis (reducción y fijación), mientras que las fracturas desplazadas del cuello femoral, requieren una prótesis de cadera cuando se trata de pacientes mayores de 65 años. ⁽²

(Figura 1)

La fractura de cadera constituye un problema de salud prevalente en la población de adultos mayores. Su incidencia se incrementa de manera dramática desde la mediana edad de un individuo (50 años), con implicancias significativas en términos de morbimortalidad, calidad de vida y costos ³ para cualquier sistema de salud. El último censo nacional realizado en el año 2011, mostró que la tasa de personas mayores a 65 años era 14,1%, siendo la más alta de los países de América del Sur, y el doble que la registrada por el censo de 1963⁴. Con estos datos, es esperable que la incidencia de las fracturas de cadera continúe aumentando en la misma dirección. Actualmente, Uruguay no cuenta con un registro de fracturas de cadera que permita conocer la incidencia, distribución por sexo, mortalidad, costos, complicaciones ni otras variables relacionadas con la patología. Un Registro es una herramienta de gran valor, que permite además, establecer políticas de atención en salud, y conocer, costo-efectividad de las mismas^{5) (6) (7}

En este trabajo, pretendemos realizar un análisis epidemilógico, multicéntrico, y retrospectivo, a partir de datos anonimizados, aportados por las Instituciones participantes, e intentar la aproximación a la incidencia nacional de esta patología, su distribución por edad y sexo, tipo de fractura, estadía hospitalaria, mortalidad y costos que implica para las distintas Instituciones pertenecientes al SNIS en el año 2019. Las Instituciones incluidas fueron: Centro de Asistencia de la Agrupación Médica de Pando (CAAMEPA), Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), Corporación Médica de Canelones (COMECA), y el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT), que mencionaremos como Instituciones A, B, C, y D a los efectos de preservar la identidad de las mismas. Se asociaron además, los datos del Fondo Nacional de Recursos (FNR), que son de acceso público digital.

A partir de ésto, intentaremos estimular, recomendar y establecer los mecanismos, para la creación de un Registro Nacional de Fracturas de Cadera.

Material y Métodos

La investigación se llevó a cabo en dos tiempos. Inicialmente se realizó una revisión bibliográfica sistematizada utilizando ademas, toda la literatura gris que se pudo acceder en la búsqueda de los registros nacionales de fracturas de cadera existentes en el mundo, utilizando las siguientes bases de datos: Pubmed, Portal Timbó, MedlinePlus, Scielo y Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Fueron incluídos los términos MeSH “hip fractures”, “incidence”, “mortality”, “costs”, “prostheses and implants”, “registry”, con los operadores booleanos AND y OR . Se agregaron registros conocidos, no encontrados en esa búsqueda, en páginas de referencia de los países correspondientes. Una vez encontrados, se evaluó, fecha de su inicio, presencia de los datos más importantes, y la forma de recolección de los mismos, intentando resumirlos en tablas, para facilitar su presentación e interpretación.

Posteriormente, se realizó un estudio descriptivo observacional retrospectivo y multicéntrico de pacientes con Fracturas de Cadera, tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, incidencia, tipo de fractura, tipo de cirugía realizada, costos y mortalidad, todos datos aportados en forma anonimizada por las Instituciones participantes. La elección de las Instituciones fue por conveniencia, por la disposición de las mismas a colaborar con el estudio, y porque entre ellas se encuentra, el Hospital de referencia traumatológico de ASSE con más cirugías del país, y tres Instituciones privadas, siendo una de ellas, de las más grande de la capital en cuanto a número de socios, y dos Instituciones del interior. Los datos fueron aportados de registro de Block Quirúrgico en 3 de ellas, y de Registros Médicos en la restante. Para realizarlo, se logró el Consentimiento informado de las Direcciones Técnicas correspondientes, y del Comité de Ética de una de ellas (CASMU), así como de la Facultad de Medicina.

El estudio incluye a los pacientes pertenecientes a las Instituciones mencionadas, mayores de 50 años que sufrieron fractura de cadera y fueron intervenidos quirúrgicamente, mediante osteosíntesis, a lo largo del año 2019. También se solicitó a las Instituciones, los siguientes datos: número de socios de cada una de ellas a mediados del 2019, separados por sexo y grupo etario, para relativizar las lesiones en el grupo de >50 años, tipos y número de implantes utilizados, costos de implantes utilizados, tiempo promedio de internación para las fracturas de cadera, y costo/día de internación para cada Institución; siendo éstos, anonimizados de forma irreversible. Esto nos permitiría tener un número muy alto de pacientes, y una buena asociación en la relación paciente fracturado/población cautiva institucional, para saber incidencia en cada Institución (excepto en el INOT, donde se desconoce la población cautiva de referencia), e intentar acercarnos a la incidencia anual de esta lesión en el país, calculando la tasa por 100.000 socios y/o habitantes.

A partir de la página web del FNR ⁸, recabamos datos que fueron tenidos en cuenta para valorar las características de los pacientes con fractura de cadera que requirieron artroplastia en el período de estudio, que se realizaron en pacientes mayores de 65 años con fractura desplazada del cuello femoral, y que no estaban incluidos en las Instituciones.

Fueron excluidos los pacientes con fracturas de la cabeza femoral y del acetábulo, al igual que los pacientes con fracturas de cadera no tratados quirúrgicamente.

Dada la negativa de una de las Instituciones a aportar y permitir el uso de datos económicos, los mismos fueron evaluados en forma de promedio. Para ésto, se utilizaron datos de una de las Instituciones, y datos de la página del FNR ⁸. Este último, paga un monto definido por todos los gastos que genera la artroplastia por fractura de cadera, incluyendo implante e internación postoperatoria durante 2 días.

El análisis estadístico consistió en la descripción de las variables cuantitativas y cualitativas utilizando el programa estadístico SPSS, realizando asociaciones univariadas y bivariadas, las cuales fueron presentadas en tablas en forma de frecuencia y porcentaje. En las comparaciones de proporciones se utilizó el Test de CHI Cuadrado.

Resultados

En la búsqueda de Registros Nacionales de Fracturas de caderas se destaca, la importancia de los mismos, los aportes y adelantos realizados en esta patología desde su existencia, así como la dificultad para crearlos, y progresar en la recolección de datos utilizables en cambios de conductas. En la Tabla 1, se mencionan y organizan los Registros Nacionales de Fracturas de Cadera, con: nombre del registro, página web en donde se encuentra, y ordenados según fecha de inicio ^{7,1,8,9,10-16}. Los más completos son los de Suecia, Noruega, Irlanda, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda. A pesar de no ser obligatorio brindar la información al registro, en el correr de los años se evidencia un aumento en el número de Instituciones que aportan los datos necesarios, referentes a esta patología. Se destaca, que la mayoría de los informes se representan a través de gráficas o tablas, incluyendo: sexo, edad, estado general del paciente (ASA), tipo de fractura, tipo de intervención, tiempo entre la fractura y la cirugía, tipo de anestesia, porcentaje de fracturados por 100.000 habitantes, reintervenciones, mortalidad inmediata y alejada, y seguimiento a los 3, 6 y 12 meses (algunos más completos que otros), así como evaluación de protocolos terapéuticos.

En nuestro análisis, la muestra total de pacientes con fracturas de cadera en el año 2019 en las Instituciones evaluadas, fue de 646 y los datos demográficos de dicha población se muestran en la Tabla 2. Ahí se observa, que del total de pacientes con fractura de cadera que se registraron, 56% pertenecen a la Institución B, 30,5% a la D, 7% a la A y 6,5% a la C. El 77,6% son de sexo femenino. En cuanto al rango etario, 63,1% de los pacientes son mayores de 79 años, y la media de dicha variable, fue de 80, 84, 83 y 83, para las Instituciones, A, B, C y D, respectivamente.

Con respecto al tipo de fractura, el 43% de los pacientes presentaron fractura del cuello de fémur, 40,6% fractura pertrocantérica, 3,6% fractura subtrocantérica, 6,3% otros tipos de fractura, y no contamos con los datos del 6,5% del total. El análisis del tipo de fractura, nos hizo ahondar en el registro de datos, La solicitud a las Instituciones, fue de la lista de pacientes operados con osteosíntesis por fracturas de cadera; una de las Instituciones, incluyó los pacientes operados con prótesis, y otra de ellas, envió todos los pacientes como código S72.0, lo que corresponde a Fracturas desplazadas de cuello de fémur, lo cual no coincide con los protocolos de tratamiento de esta lesión a esta edad; ésto, muestra seguramente, un error del registro muy importante que llevaremos a la discusión

En el análisis bivariado mostrado en la Tabla 3, se aprecia la relación de variables de cada Institución, destacando el predominio en todas, de la edad mayor de 79 años, que va de 51 a 73%, y del sexo femenino, entre 73 y 79%. En esta tabla podemos ver las Instituciones y el número de fracturas de cuello de fémur, que muestra al menos en una de ellas (88,9%), que no coincide con la realidad mundial, ni nacional, de pacientes tratados con osteosíntesis.

Para completar el registro de los resultados, utilizamos la , que constituye una fortaleza de nuestro país: el Registro Nacional de Artroplastias del FNR ¹⁷. Este incluye todas las fracturas de cadera que requieren artroplastia total o parcial, que corresponden, en principio por protocolo, a todos aquellos pacientes mayores de 65 años con fracturas desplazadas del cuello de fémur. En el 2019, el registro menciona que fueron 1153 y que corresponden, a pacientes mayores de 50 años. Dentro de ellas, 304 corresponden a las 4 Instituciones incluidas en el presente trabajo (que solo habían sido incluidas en los datos de una de las Instituciones).

Con relación al tiempo entre la fractura y la cirugía, solamente fue informado por una Institución (C) donde la misma osciló entre 1 y 18 días, con un promedio de 2.6 días. En cuanto al tiempo en días de internación, el mismo fue informado por dos Instituciones, y el mismo fue en promedio, 7,2 días para la Institución C y 11,3 días para la A.

Dado que los datos fueron anonimizados por razones éticas, no fue posible evaluar la mortalidad de nuestra serie, por lo que evaluamos ésto de acuerdo a datos internacionales de registros y del FNR.

Para calcular la tasa por 100.000 habitantes en nuestro país, se utilizaron las Instituciones del subsector privado. La Institución B, la de mayor población cautiva (socios), y la única que aportó todos los pacientes que sufrieron fracturas de cadera en el año 2019, incluyendo los pacientes que requirieron artroplastia. Así, tuvimos que esta Institución contaba con 87.448 socios mayores de 50 años, y en ellos, hubieron 362 fracturas de cadera. Al realizar el cálculo por 100.000 habitantes por año, nos da que esta Institución tuvo 413/100.000 socios mayores de 50 años en el año 2019. Hicimos lo mismo, sumando ambas Instituciones del interior. Así tuvimos que en la suma de estas, hubieron 91 fracturas en 31447 socios mayores de 50 años. Agregamos a este número, las 16 autorizadas que tiene cada Institución en el FNR en el 2019 ¹⁷. llegando a un total estimado de 123 fracturas en el año, en mayores de 50 años, que implican, en total, una incidencia de 391/100.000 habitantes mayores de 50 años en estas Instituciones.

Para poder evaluar una tasa aproximada total en Uruguay, tomamos los datos del último Censo Nacional del 2011 ⁴, y los datos de la web del FNR ¹⁷. Sobre los 982.073 habitantes mayores de 50 años en Uruguay, hubieron 1153 fracturas desplazadas del cuello femoral que requirieron artroplastia en el año 2019. Según las estadísticas internacionales, éstas serían entre un 30 y un 50% del total de las fracturas de cadera en el país ¹⁹, por lo cual, debemos pensar que en Uruguay ocurren en total entre 2306 y 3843 fracturas de cadera por año en la población en estudio. Esto implica, que la tasa de fracturas de cadera por 100.000 habitantes mayores de 50 años en Uruguay estaría entre 235 y 391. Aunque como vimos, todas las Instituciones privadas tuvieron una incidencia en el límite superior de lo calculado por ese porcentaje del número del FNR, y no pudimos calcular estos números para el subsector público. (Tabla 5)

Con respecto al costo y teniendo en cuenta que alguna Institución se opuso a dar su información, se tomó como costo por paciente el arancel del FNR del 2019 que serían U$S 3100 y que incluyen cirugía, costo del implante y 2 días de internación. Teniendo en cuenta que la Institución que informa el menor tiempo de internación promedio, fue de 7 días aproximadamente, y que el costo/día de internación aportado por una de las Instituciones es de U$S 264, sumamos 5 días al costo-arancel del FNR, es decir, U$S 1320. Por ende, cada paciente con fractura de cadera le cuesta a nuestro país (o al Sistema de Salud) en promedio U$D 4420, teniendo en cuenta que se utilizan implantes con un costo entre U$D 200 y 300 (que es lo habitual) por paciente. Por lo tanto, Si tomamos en cuenta exclusivamente nuestra serie de 646 pacientes, el costo de su resolución, osciló los U$S 2.855.320. Ésto, siempre que no hayan existido complicaciones, reintervenciones, o tiempos de internación prolongados (que lamentablemente son frecuentes), que aumentan exponencialmente los costos mencionados.

Discusión

Debemos destacar nuevamente el estudio de una patología prevalente que se presenta en la población añosa, que aumenta a nivel mundial. Nuestro país no escapa a esta estadística, y las autoridades se han preocupado por darle la mayor atención a esta población vulnerable, a través del Sistema Nacional de Cuidados ¹⁸. A pesar de la existencia del mismo, aún no se ha puesto énfasis en la prevención ni en los criterios terapéuticos o de rehabilitación de esta grave patología.

En el análisis de los resultados de nuestra serie de datos, podemos ver, por un lado, una concordancia con lo observado en los Registros Internacionales evaluados, en donde la predominancia se da en el paciente mayor de 79 años y el sexo femenino. Es esta población, la de mayor riesgo frente a estas lesiones, independientemente de la procedencia y del nivel socioeconómico del individuo. Por otro lado, observamos una incoherencia entre los datos proporcionados por las instituciones y la información recabada en bibliografía científica ¹⁹ respecto al predominio de las fracturas pertrocantéricas sobre las desplazadas del cuello femoral. En la bibliografía científica, la fractura más frecuente es la fractura pertrocantérica y la segunda en frecuencia es la fractura desplazada del cuello femoral, la cual corresponde entre un 30 y 50% del total ¹⁹. Esta constatación nos hace reflexionar sobre la imprecisión de la información registrada, ya sea durante la etapa de la intervención quirúrgica (registro realizado por el ortopedista actuante), como en el llenado de formularios por funcionarios de Registros Médicos, además de la falta de un protocolo riguroso para discriminar las fracturas de cadera (en ocasiones se llenan datos, con el código que aparece 1º o más fácil, para poder seguir adelante con la descripción y cierre del procedimiento o la historia clínica). Esta situación, marca una sustancial diferencia en nuestro análisis, por lo que se presume que los datos proporcionados, en cuanto a la frecuencia del tipo de fractura, no es preciso. Creemos que puede existir un error en la codificación del diagnóstico. Tres de las cuatro Instituciones, no deberían informar en principio, fracturas desplazadas del cuello femoral en pacientes mayores de 65 años (porque no se incluyeron prótesis de cadera), y 2 de ellas, las informan como las de mayor frecuencia, e incluso una, notifica, a través de la codificación del CIE-10, que el 88% son fracturas de cuello femoral, lo que no se corresponde con el tipo de procedimiento realizado. Esto nos obliga a trasmitir nuestra inquietud de que el registro de esta patología en alguna etapa no es correcto (registro médico o administrativo), lo que implica una desconfianza en los datos que surgen a partir del mismo. Es lo antedicho uno de los motivos que impulsa nuestro planteo final.

A pesar de algunos datos probablemente erróneos, igualmente pudimos calcular la incidencia aproximada de fracturas en la población cautiva de las Instituciones analizadas, lo que nos da un número mayor que los cálculos realizados en forma general de acuerdo a los datos extraídos de la página del FNR. Es probable que ésto, se deba a que a través del SNIS, los adultos mayores acceden más fácilmente a la atención mutual, y es menor en la asistencia pública, pero no podemos confirmarlo con este trabajo, ya que no sabemos la incidencia en ASSE, por desconocer la población cautiva referente de la Institución analizada

La mortalidad de los pacientes con fractura de cadera es de un 30% al año, lo que aumenta en pacientes añosos con comorbilidades^14,15,16. Este es un dato que no lo pudimos confirmar en nuestro trabajo dada la anonimización irreversible de los datos, quedando abierta la posibilidad de seguir estudiando como derivación diferenciadora de esta temática.

En cuanto al análisis económico, podemos confirmar según los datos obtenidos en nuestra serie, que los pacientes con fracturas de cadera generan un altísimo costo al Sistema de Salud. Es así, que quisimos ahondar en este tema que consideramos de extrema importancia, utilizando los datos del Registro del FNR¹⁷. Utilizando los mismos cálculos de la incidencia en el país, de aproximadamente, entre 2306 y 3843 fracturas por año y, teniendo en cuenta los costos analizados y un mínimo de 7 días de internación por paciente, el costo anual para nuestro Sistema de Salud de todas las fracturas de cadera que ocurren en Uruguay, oscila entre 10.160.000 y 16.986.060 dólares. Debemos tener en cuenta que a estos gastos base, se les debe agregar aquellos por dentro y fuera del Sistema de Salud. Dentro del mismo implican: más días de internación por cualquier causa (una de las Instituciones informó 11 días de promedio de internación en sus pacientes), reintervenciones (que oscilan entre 12 y 20% en esta patología) ⁽²⁰, complicaciones sobreagregadas (infección, trombosis, tromboembolismos, infartos, muerte, etc) ⁽²¹, gastos de rehabilitación ²²

La incidencia de la fractura de cadera se encuentra en aumento, consecuencia en parte de la mayor expectativa de vida de la población a nivel mundial. Las caídas y la OP son las causas más importantes en su génesis. ^(3,23

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con el consiguiente aumento en la fragilidad del hueso y mayor susceptibilidad a sufrir fracturas. Dado que esta presenta signos ni síntomas hasta que se produce la primera fractura, una vez que esta ocurre tenemos la oportunidad única de realizar prevención secundaria dado que aproximadamente el 50% de las personas con una fractura osteoporótica padecerá otra; Sin embargo la mayoría de los pacientes con fractura de cadera no reciben tratamiento adecuado para la osteoporosis^24-29, e incluso si con el antecedente de osteoporosis, la fractura pudiera ser prevenible con tratamiento, seguimos distando mucho de lo ideal en cuanto a su diagnostico y tratamiento oportuno ²³.

Por otro lado, aquellos que sin estar dentro del sistema de salud, generan gastos irrecuperables para el paciente, sus familias, o el propio estado, como son: cuidados del paciente en domicilio o traslados a casas de salud, discapacidades definitivas o transitorias, entre otros³⁰. Estos elementos nos obligan a pensar, que nuestro país gasta en el tratamiento de esta patología, una suma cercana o superior a los 20 millones de dólares anuales, y que el estudio y registro de la misma está demasiado subestimado para el gasto que genera, sin la posibilidad de registrar, para organizar una política de prevención y tratamiento adecuadas, y esto, conforma el segundo motivo de nuestro planteo final.

La mayor debilidad de nuestro trabajo, está marcada, en que, a pesar de la voluntad de las Instituciones en aportar todos los datos solicitados, el registro de las mismas no es correcto, o es incompleto a través de los sistemas actuales para esta patología (CIE-9 y CIE-10), y ésto, es lo que ha hecho que los registros internacionales no lo usen como su método de codificación. Otra dificultad que se nos presentó a lo largo del trabajo, fue que no todas las Instituciones nos permitieron acceder a las distintas variables que buscamos estudiar. Por ejemplo, uno de los objetivos que inicialmente se planteó fue estudiar la variable mortalidad, sin embargo, su estudio no fue posible por tener los datos anonimizados (ésto fue debido a que el trabajo de campo fue realizado por Estudiantes de Facultad de Medicina, y no se accedió a esa información), lo que impide conocer la incidencia de dicha variable en pacientes con fracturas de cadera en Uruguay. Además, otras variables, como tipo y número de implantes utilizados, y tiempo promedio de internación, fueron dados únicamente por una Institución de las cuatro participantes, lo cual no nos permite lograr representatividad en la muestra.

Dentro de las fortalezas que encontramos del presente estudio, podemos destacar que todas las Instituciones se mostraron con buena disposición al planteo del mismo, enviando los datos que tenían dentro de los que solicitamos. El número de pacientes fracturados para lograr la muestra, fue muy importante, lo que nos permitió obtener resultados que serán de utilidad para el futuro estudio de esta grave patología a nivel nacional. También nos permitirá plantear algún mecanismo de control para su tratamiento, así como, eventuales investigaciones, y establecimiento de políticas en su atención, como observamos con la creación de los diferentes Registros Internacionales. La existencia del registro del FNR, de acceso público y gratuito, nos permite aproximarnos a la creación de nuestro Registro Nacional de Fracturas de Cadera de Uruguay (RNFCU), y que quizás podría ser el mismo FNR, el futuro centro de Registro total mencionado.

Tanto las debilidades como las fortalezas son elementos que estimulan nuestro planteo final o conclusión final.

Conclusión

La fractura de cadera es un problema creciente en nuestra población envejecida y que tiene, de acuerdo a nuestra serie de datos, una presentación demográfica similar a otros Registros Internacionales. Representa un costo muy importante para el SNIS, y el país en general, y además, a los datos a los que se accede, son insuficientes para poder programar estrategias de mejoras en la profilaxis y el tratamiento adecuado de esta patología. Es nuestra obligación, el planteo y la exigencia, de un cronograma de acción para crear un Registro Nacional de Fracturas de Cadera en Uruguay (RNFCU), para el cual, ya adjuntamos un protocolo para evaluación de las autoridades responsables y competentes (MSP, SNIS, FNR, Programa de Promoción Integral al Adulto Mayor, etc.), con pequeños cambios agregados al actual protocolo del FNR ¹⁷. Solo así, mediante metas y obligatoriedad, podremos ante esta grave patología, establecer reales y necesarias políticas de prevención, control y tratamiento, además de evaluación de gastos, basadas en estudios nacionales.