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Introducción
Las fracturas de platillo tibial son fracturas generalmente producidas por traumatismos de alta energía o por baja energía en personas con osteoporosis, suman aproximadamente el 1% de todas las fracturas. Producidas en su mayoría por combinación de fuerzas axiales y sobrecargas en varo/valgo2,3. Existen diversas clasificaciones como Hohl and Moore4, Kfuri-Schatzker5, Luo6 y la principalmente usada clasificación Schatzker1 (1979), la cual clasifica las lesiones según la localización anatómica y la extensión metafisaria de la fractura de la I - VI (Fig. 1). Generalmente asocian lesión de partes blandas como por ejemplo lesiones condrales, roturas meniscales, lesiones ligamentarias. La asistencia artroscópica y fijación percutánea fue inicialmente descrita por Caspari et al7 y Jennings8 en la década de los 1980 y luego difundida por otros9,10. En la actualidad el uso de la tecnología artroscópica ha mejorado el diagnóstico y tratamiento de muchas patologías intraarticulares dada sus ventajas como la disminución del abordaje y consiguiente daño sobre tejidos blandos, menor morbilidad, pronta rehabilitación, retorno precoz en comparación con la técnica abierta, mejor visualización de la fractura, y el tratamiento de patologías intraarticulares concomitantemente11.
El objetivo del presente estudio es explorar y describir resultados y experiencias en el tratamiento de las fracturas de platillo tibial Schatzker I-IV con asistencia artroscópica para obtener reducción como parte de la técnica.
-Conocer si en los últimos años han existido avances en cuanto a la indicación de la artroscopía.
-Conocer las distintas técnicas quirúrgicas que se utilizan asociadas a la artroscopía.
-Describir resultados funcionales obtenidos en las publicaciones.
--Materiales y Métodos
En el mes de setiembre de 2020 se realizó una búsqueda bibliográfica en 2 diferentes motores de búsqueda Pubmed y Lilacs por dos revisores independientemente. Se buscó con la misma metodología utilizando términos MESH “Tibial Fracture”, “Arthroscopic” unidos por el término booleano “AND”.
Se incluyeron artículos publicados en los últimos 5 años (2014 a Setiembre 2020), que muestren resultados clínicos de los procedimientos, en inglés o español, en humanos y mayores de 18 años.
Los criterios de inclusión fueron artículos que involucren fracturas de Platillo Tibial Schatzker I-IV y que utilicen la técnica artroscópica de reducción con fijación interna (ARIF), con su correspondiente evolución clínica.
Los criterios de exclusión fueron artículos que traten exclusivamente fracturas de platillo tibial Schatzker V-VI. Lesiones de la espina tibial, la no inclusión de la técnica artroscópica como método de reducción, la artroscopía sólo como tratamiento de lesiones asociadas o en cirugías en 2 tiempos, inicialmente reducción abierta con fijación interna (ORIF por su sigla en inglés) y luego artroscopía.
Resultados
Búsqueda bibliográfica
El flujo de búsqueda PRISMA se representa en la Figura 2.
La búsqueda inicialmente identificó 112 artículos (Pubmed 80 artículos, Lilacs 32 artículos) y otras fuentes (expertos) aportaron 2 artículos.
Luego de leer los 114 títulos se seleccionaron 21 artículos que cumplían los criterios de inclusión.
Se leyeron los 21 resúmenes con lo cual se descartaron 12 artículos debido a los criterios de exclusión quedando 9 artículos en la cual está basada nuestra revisión.
De los nueve artículos revisados cinco corresponden a series de casos con un nivel de evidencia IV, tres corresponden a estudios comparativos retrospectivos entre técnicas ORIF y ARIF nivel de evidencia III y un estudio corresponde a un nivel de evidencia I. La media de pacientes intervenidos por ARIF por estudio es de 23.6 (7-77). El artículo nivel de evidencia I fue realizado por Esmat Elabjer12 y corresponde a un estudio comparativo, prospectivo, aleatorizado por computadora, realizado en Croacia entre 2012 y 2015 con un total de 78 pacientes. La serie más grande corresponde a Le Baron et al.13, un estudio francés retrospectivo multicéntrico con 77 pacientes operados mediante ARIF y 240 por ORIF en un plazo de 4 años entre 2010 y 2014 (Tabla 1).
Características de los pacientes
Un total de 217 pacientes fueron intervenidos mediante ARIF en nuestra revisión; de ellos, un 58.5% eran hombres y un 41.5% mujeres, la edad promedio de los pacientes fue de 45.4 años (20-82a), el tiempo promedio de seguimiento fue de 24.9 meses (12-90 meses). En cuanto a la distribución respecto a la clasificación de Schatzker. 18.8% correspondieron al tipo I, 51.6% al tipo II, 27.6 al tipo III, 1.8 % al tipo IV y 0.4 % al tipo V (Tabla 2).
Tabla 2. Características de los pacientes involucrados. ARIF: Arthroscopy-assisted reduction and internal fixation, ORIF: open reduction and internal fixation. m: meses
Características de los procedimientos quirúrgicos.
Sólo el estudio realizado por Verona et al. (14 fue ejecutado por un solo cirujano, el resto no especifica la cantidad de los mismos. En la mayoría de los estudios el implante de elección fueron tornillos canulados (cs) usados en 192 (88.4%) fracturas, en 19 (8.7%) el implante elegido fue la placa y en 6 (2.7%) se utilizó la combinación de tornillos canulados + placa, destacando que sólo en los artículos de Wang et al. (15 y Quattrini et al. (16 utilizaron otros implantes además de tornillos canulados. En cuanto a la utilización de injerto se observa gran variedad en los resultados obtenidos, tanto en uso o no, como en el tipo de injerto utilizado, destacando que en la serie más grande de Le Barona et al.9 se utilizó injerto en el 37.5% de los pacientes siendo injerto autólogo en un 25% y sintético en un 75%.
En cuanto a las lesiones asociadas en solo 4 artículos12,14,15,18) especifican el porcentaje de lesiones asociadas encontrado durante los procedimientos, siendo en promedio un 63%. En orden de incidencia las lesiones meniscales (LM) constituyeron un 62.5% de todas las lesiones asociadas seguidas de roturas de ligamento colateral medial (LM) 12 %, roturas de ligamento cruzado anterior (LCA) 9%, lesiones condrales (LC) 9% y avulsiones de la espina tibial (ET) 2%, como se expone en el Tabla 3. En cuanto a la técnica utilizada para la artroscopía en el procedimiento, se realizó con el paciente en decúbito dorsal con rodilla en flexión entre 45º y 90º dependiendo del autor, manguito neumático en muslo, se realizaron portales anterolateral y anteromedial como los utilizados habitualmente y se realizó la distensión de la articulación mediante líquido por gravedad (aproximadamente 2 metros de altura) en lugar de utilizar bombas, dado el riesgo aumentado de síndrome compartimental. Se realizó en un primer tiempo la artroscopía para valorar las lesiones asociadas, posteriormente se realizó maniobra de reducción de la fractura basándose en el patrón de fractura. En trazos cizallantes (Schatzker I) la reducción se realizó mediante pinza ósea de 2 puntas, mientras que en las fracturas que presentaban hundimiento (Schatzker II-III), la elevación del hundimiento se realizó utilizando guía LCA, se realizó perforación con aguja de Kirschner (KW) hasta la zona a elevar y con una mecha de 10mm se realizó agujero solamente en la cortical, con un impactor canulado curvo se levantaba la superficie articular; en algunos artículos se destaca la hipercorrección de 2mm a realizarse, así como dependiendo del autor se realiza el llenado del túnel con injerto basándose en la presencia de 2mm de hueso esponjoso por debajo de la superficie articular. Se destaca la fijación con KW previo a retirar el impactor con el objetivo de no perder reducción debido al vacío que genera retirar el mismo. Luego de la fijación y dependiendo del autor, se trataron las lesiones asociadas encontradas en la artroscopía.
Tabla 3. Información quirúrgica de los pacientes. CS:Cannulated screws, P:Plate, LP: Locking Plate, LM: Lesión Meniscal, LCA: Ligamento Cruzado Anterior, LCL: Ligamento Colateral Lateral, LCM: Ligamento Colateral Medial, LC: Lesiones Condrales, ET: Espina Tibial, SM: Sutura Meniscal, MP:Menisectomia Parcial, FET : Fijación Espina Tibial, Reconstrucción, n/d : No disponible
Evaluación clínica
Diferentes scores clínicos fueron utilizados para valorar los resultados funcionales KSS (Knee Society Score) (14-16, Rassmussen score 12,15,17-20, Lysholm score 9,13, HSS (Hospital for Special Surgery Knee Score) y IKDC score13 (International Knee Documentation Committee), en general los resultados obtenidos por el score de Rassmussen fueron de buenos a excelentes y los valorados por KSS todos obtuvieron resultados excelentes. En cuanto al porcentaje total de resultados obtenidos independientemente de cada score, el 98%12,14-19 aproximadamente obtuvo resultados buenos o excelentes. La mayoría de los artículos informan rangos funcionales; sólo en 2 pacientes12,15 del total de pacientes se informa que requirió realizarse movilización bajo anestesia (Tabla 4).
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones operatorias mediante ARIF resultó ser aproximadamente del 6.5%, siendo la complicación más frecuente la trombosis venosa profunda con 6 casos12,13,22, seguido de la infección13. Las infecciones fueron tratadas mediante limpieza quirúrgica y terapia antibiótica ajustada al germen. En las complicaciones tardías se destacan la intolerancia al implante22 y rigidez de rodilla12, que requirieron movilización bajo anestesia, osteotomías o prótesis de rodilla (Tabla 5).
Discusión
El manejo de las fracturas de platillo tibial es un tema debatido en la literatura por muchos años debido a la complejidad de la anatomía y el gran índice de complicaciones a pesar de las distintas opciones terapéuticas7,22. El objetivo del tratamiento es obtener una reducción anatómica y fijación estable para permitir la movilización precoz sin limitación, en la movilización pasiva y activa12. La asistencia artroscópica para lograr la reducción de la fractura constituye un método que disminuye el traumatismo de las partes blandas y puede evitar la realización de artrotomías. La utilización de este método evita la ruptura de inserciones meniscales o ligamentarias. Al mismo tiempo, en caso de lograr la fijación percutánea al realizar la reducción de la fractura, de una manera indirecta la desperiostización del hueso es menor22.
En nuestro trabajo comparamos nueve artículos científicos, sólo un trabajo de evidencia I, el resto conformado por trabajos de nivel de evidencia III y IV. En cuanto a la clasificación de las fracturas intervenidas, todos los trabajos utilizaron el mismo sistema de clasificación de Schatzker y mostraron distribuciones similares, predominando el tipo II en más del 50 %. Dentro de nuestra revisión tenemos que destacar la disparidad en cuanto a cantidad de pacientes (7-317) (13,19 y promedio de seguimiento (12m-44.4m) (14-18.
Otra limitación de nuestra revisión es la diversidad en cuanto a valoración funcional de los pacientes. Generalmente los scores clínicos valoran aspectos tanto subjetivos como objetivos: principalmente se basan en dolor, nivel de actividad y rango de movilidad. De los scores utilizados en los trabajos incluidos en la revisión, el score de Rasmussen20 (1973) fue descrito para evaluar pacientes con fracturas de platillo tibial, el score de Lysholm J27 (1982) fue descrito primariamente para evaluar pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior aunque generalmente es utilizado para valorar otras patologías de la articulación de la rodilla, el KSS28 (1989) y el HSS (1970) son utilizados para valorar la función de la rodilla pre y post artroplastia de rodilla, y el IKDC score (2001) fue diseñado para valorar pacientes con una variedad de enfermedades tales como lesiones meniscales, ligamentarias o conflictos fémoro-patelares. Al momento de analizar el 98% de resultados buenos o excelentes, se debe destacar que la serie más grande de pacientes realizada por Le Baron13 no fue tomada en cuenta ya que no contamos con los datos suficientes para incluirlos; igualmente destacamos que en ese trabajo los promedios en los scores funcionales eran, en el caso del HSS, excelente, en el caso del IKDC anormal y el Lysholm tenía resultados buenos. En nuestra revisión todos los datos fueron obtenidos con al menos un año de seguimiento.
Se encontraron 63% de lesiones asociadas principalmente a lesiones meniscales; la mayoría de los casos fueron tratados en el mismo tiempo quirúrgico. Existen estudios en los cuales se describen qué procedimientos adicionales, tanto meniscectomías como reconstrucciones del LCA en un tiempo quirúrgico, llevarían un incremento en el tiempo quirúrgico y complejidad en el procedimiento aumentando un riesgo innecesario de ciertas complicaciones23. Por otro lado, The Canadian Orthopaedic Trauma Society concluye que el tratamiento de las lesiones asociadas contribuye a un mejor pronóstico funcional24-26. Creemos que aún no existe la evidencia suficiente en cuanto a cuál es la indicación específica de la artroscopía en este tipo de fracturas, ya que sólo contamos con un estudio aleatorizado y la mayoría de los pacientes provienen de estudios retrospectivos, en los cuales no aclaran cuál fue la indicación utilizada, pudiendo ocurrir un sesgo de resultados. Lo mismo ocurre cuando hablamos del tipo de osteosíntesis realizada, dada la variedad de artículos que sólo utilizan tornillos canulados, solo placa o ambas asociadas.
De los nueve artículos, cuatro son estudios comparativos entre ARIF y ORIF; como conclusión obtienen resultados buenos con ciertas ventajas a favor del ARIF, como el establecimiento de diferencias significativas en cuanto a HSS y la flexión pasiva obtenida13, menor estancia hospitalaria12,14, posibilidad de diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas12,15, sin demostrar un aumento en el número de complicaciones.
Comparamos nuestro trabajo con revisiones previas, como es el caso de la revisión realizada por Chen et al. (29, un estudio japonés en el cual se realizó una revisión sistematizada desde enero del 2000 a enero del 2014. Se revisaron un total de 19 artículos, 2 estudios nivel de evidencia III y 16 estudios nivel de evidencia IV, y una nota acerca de una técnica quirúrgica, lo cual nos habla que en los últimos 5 años fueron publicados artículos con mayor evidencia científica.
De la revisión de Chen et al. (29 destacamos la cantidad de pacientes con un total de 609, con un tiempo promedio de seguimiento de 52.5 meses, ampliamente mayor al obtenido en nuestra revisión (24,9m), el tipo de fractura más frecuente fue Schatzker II y III al igual que nuestro trabajo, y el porcentaje de lesiones asociadas fue de un 42% lesiones meniscales y 23% lesiones del ligamento cruzado anterior. Un 90,5% de pacientes obtuvieron resultados clínicos buenos o excelentes de acuerdo al score de Rasmussen, levemente inferior a nuestro 98%.
Conclusiones
De nuestra revisión podemos concluir que la asistencia artroscópica es útil en el tratamiento de las fracturas de platillo tibial Schatzker I-IV, siendo una técnica que provee resultados funcionales satisfactorios, sin incrementar el número de complicaciones. Sin embargo, faltan estudios de buen nivel de evidencia que plasmen las indicaciones específicas de esta técnica adicional en el tratamiento de estas fracturas.
Finalmente sería interesante contar con estudios con tiempos de seguimiento más extensos, de manera de poder comparar complicaciones a largo plazo.
