Artículo original
Portación nasal de Staphylococcus aureus en el personal de salud de áreas críticas de un Hospital Pediátrico durante julio-setiembre 2018
Nasal carriage of Staphylococcus aureus in health personnel in critical areas of a Pediatric Hospital during July-September 2018
Transporte nasal de Staphylococcus aureus em profissionais de saúde em áreas críticas de um Hospital Pediátrico durante julho-setembro de 2018
1Departamento de Bacteriología y Virología, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Correo electrónico: lpardo@higiene.edu.uy, araci@higiene.edu.uy, gvarela@higiene.edu.uy
2Clínica Pediátrica “C”, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Correo electrónico: ggiachet@gmail.com
3Unidad de cuidados intensivos pediátricos. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Correo electrónico: hmteleo@gmail.com
4Estudiante de Medicina, Ciclo de Metodología Científica II, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Correo electrónico: romie.perdomo@gmail.com, mbelenpereira@gmail.com, a.belenperini@gmail.com, macarenapica7@hotmail.com, alexandra.pires5@gmail.com, lpuschnegg@gmail.com
Resumen
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son causa de elevada morbimortalidad y representan un problema sanitario importante. El personal de salud es reservorio y potencial transmisor de los agentes etiológicos de las mismas. S. aureus es uno de los microorganismos implicados, por lo tanto es importante conocer la frecuencia de portación en el personal de salud y establecer el perfil de susceptibilidad antimicrobiana para contribuir con la elaboración de medidas de prevención incluyendo actividades educativas.
Objetivo:
Conocer la frecuencia de portación de S. aureus, distribución y antibiotipos de las cepas presentes en el personal sanitario del Hospital Pediátrico de Referencia (HPR).
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio descriptivo durante el periodo julio-setiembre del año 2018. Se incluyeron muestras de hisopados nasales de trabajadores de la salud de distintas áreas de internación que consintieron participar en el estudio. Se excluyeron aquellos que recibieron antibióticos dentro de los 3 meses previos al estudio. Las muestras fueron sembradas en agar sangre ovina al 5% (ASO) y se incubaron a 35-37ºC en aerobiosis por 24-48 horas. La identificación de las colonias sospechosas de Staphylococcus aureus por métodos convencionales y MALDI-TOF. El patrón de resistencia antimicrobiana de S. aureus se detectó por disco-difusión. En los cultivos resistentes a meticilina (SAMR) se determinó la presencia del gen mecA y se realizó la tipificación del SCCmec por pruebas de reacción en cadena de polimerasa.
Resultados:
Se obtuvieron 225 hisopados a partir de 225 trabajadores, presentaron desarrollo 212. En 49 se recuperaron cultivos de S. aureus. Correspondieron a SAMR 11 de las 49 cepas, todas portaban el gen mecA. Hubo predominio en el personal de enfermería (7/11), en los servicios de hemato-oncología (3/11) y cuidados intensivos neonatales (4/11). Asociaron resistencia a macrólidos y clindamicina 8 de 11 aislamientos SAMR, a gentamicina 2 y a mupirocina uno. El SCCmec más frecuentemente identificado fue el tipo IV (7/11).
Conclusiones:
Los resultados muestran la presencia de cepas SAMR entre el personal de salud del CHPR y aportan información complementaria para efectuar prevención y control de las IIH, actuando sobre todo en el personal de salud encargado de la atención de pacientes susceptibles.
Palabras clave: Microbiota; infecciones intrahospitalarias; Staphylococcus aureus; portación nasal, resistencia antibiótica
Abstract
Hospital-acquired infections (IIH) are a cause of high morbidity and mortality and represent a major health problem. Health personnel are reservoirs and potential transmitters of their etiological agents. S. aureus is one of the microorganisms involved, therefore it is important to know the frequency of carriage in health personnel and establish the antimicrobial susceptibility profile to contribute to the development of prevention measures, including educational activities.
Objective:
To know the frequency of carriage of S. aureus, distribution and antibiotypes of the strains present in the health personnel of the Reference Pediatric Hospital (HPR).
Materials and methods:
A descriptive study was carried out during the period July-September 2018. Nasal swab samples from health workers from different hospitalization areas who agreed to participate in the study were included. Those who received antibiotics within 3 months prior to the study were excluded. The samples were seeded in 5% sheep blood agar (ASO) and incubated at 35-37ºC in aerobiosis for 24-48 hours. Identification of suspicious Staphylococcus aureus colonies by conventional methods and MALDI-TOF. The antimicrobial resistance pattern of S. aureus was detected by disc diffusion. In methicillin-resistant cultures (MRSA), the presence of the mecA gene was determined and SCCmec was typified by polymerase chain reaction tests.
Results:
225 swabs were obtained from 225 workers, 212 showed development. S. aureus cultures were recovered from 49. 11 of the 49 strains corresponded to MRSA, all of them carried the mecA gene. There was a predominance in the nursing staff (7/11), in the hematology-oncology services (3/11) and neonatal intensive care (4/11). They associated resistance to macrolides and clindamycin in 8 of 11 MRSA isolates, 2 to gentamicin, and 1 to mupirocin. The most frequently identified SCCmec was type IV (7/11).
Conclusions:
The results show the presence of MRSA strains among the health personnel of the CHPR and provide complementary information to carry out prevention and control of IIH, acting especially on the health personnel in charge of the care of susceptible patients.
Keywords: Microbiota; nosocomial infections; Staphylococcus aureus; nasal carriage, antibiotic resistance
Resumo
As infecções hospitalares (HII) são causa de alta morbidade e mortalidade e representam um importante problema de saúde. Os profissionais de saúde são reservatórios e potenciais transmissores de seus agentes etiológicos. O S. aureus é um dos micro-organismos envolvidos, por isso é importante conhecer a frequência de portadores em profissionais de saúde e estabelecer o perfil de suscetibilidade antimicrobiana para contribuir no desenvolvimento de medidas de prevenção incluindo atividades educativas.
Objetivo:
Conhecer a frequência de portadores de S. aureus, distribuição e antibiótipos das cepas presentes no pessoal de saúde do Hospital Pediátrico de Referência (HPR).
Materiais e métodos:
Foi realizado um estudo descritivo durante o período de julho a setembro de 2018. Foram incluídas amostras de swab nasal de profissionais de saúde de diferentes áreas de internação que concordaram em participar do estudo. Aqueles que receberam antibióticos nos 3 meses anteriores ao estudo foram excluídos. As amostras foram semeadas em 5% de ágar sangue de carneiro (ASO) e incubadas a 35-37ºC em aerobiose por 24-48 horas. Identificação de colônias suspeitas de Staphylococcus aureus por métodos convencionais e MALDI-TOF. O padrão de resistência antimicrobiana de S. aureus foi detectado por difusão em disco. Em culturas resistentes à meticilina (MRSA), a presença do gene mecA foi determinada e SCCmec foi tipificado por testes de reação em cadeia da polimerase.
Resultados:
225 swabs foram obtidos de 225 trabalhadores, 212 apresentaram desenvolvimento. Culturas de S. aureus foram recuperadas de 49. 11 das 49 cepas correspondiam a MRSA, todas carregavam o gene mecA. Houve predominância na equipe de enfermagem (7/11), nos serviços de hematologia-oncologia (3/11) e de terapia intensiva neonatal (4/11). Eles associaram resistência a macrolídeos e clindamicina em 8 de 11 isolados de MRSA, 2 à gentamicina e 1 à mupirocina. O SCCmec mais frequentemente identificado foi o tipo IV (7/11).
Conclusões:
Os resultados mostram a presença de cepas de MRSA entre os profissionais de saúde do CHPR e fornecem informações complementares para realizar a prevenção e controle da HII, atuando principalmente sobre os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento de pacientes suscetíveis.
Palavras-chave: Microbiota; infecções nosocomiais; Staphylococcus aureus; transporte nasal, resistência a antibióticos
INTRODUCCIÓN
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) representan un problema de salud pública con elevada morbimortalidad1. Prolongan la estadía hospitalaria, generan discapacidad y repercusiones socio familiares, contribuyen al desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y elevan significativamente los costos para el sistema de salud.2
En la cadena epidemiológica de este tipo de infecciones, el personal de salud puede ser quien oficie como eslabón: como reservorio en situación de portadores de algún potencial patógeno, como vector cuando se transmite de un paciente a otro o de un objeto inanimado al paciente 1,3-5.
Entre los patógenos más frecuentes implicados en las IIH en niños se encuentra Staphylococcus aureus y otras especies dentro de este género 4. Este microorganismo es parte de la microbiota de algunos pacientes, la cual se puede modificar en el contexto asistencial a través del contacto con el personal de salud, el ambiente y el uso de antibióticos.
Conocer la frecuencia de portación nasal de este microorganismo en el personal de salud y estudiar sus características resulta relevante, ya que podrían estar involucrados en las IIH. En este sentido, el estudio de la susceptibilidad de S. aureus en nuestro medio contribuye al conocimiento de este problema.
En Uruguay, el Ministerio de Salud tiene como objetivo sanitario impulsar medidas tendientes a mejorar la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, mejores cuidados por parte del equipo de salud que incluye el control y prevención de las IIH y desarrollo de estándares y buenas prácticas por áreas. La prevención y el control de IIH es parte de las políticas de seguridad del paciente6.
Este trabajo tiene como objetivo describir la frecuencia de portación nasal, distribución y antibiotipo de las cepas de S. aureus aisladas del personal de salud de un centro de salud público de tercer nivel.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de tipo observacional de corte transversal entre julio y setiembre del año 2018 en el Hospital Pediátrico de Referencia (HPR). Los criterios de inclusión fueron: ser personal de salud que desempeñen su labor en áreas de cuidados moderados, unidad cuidados intensivos (UCI) pediátrico, UCI neonatológico y área hemato-oncológica. Se excluyeron del estudio trabajadores cursando un cuadro infeccioso (mediante anamnesis), uso de antibióticos sistémicos en los últimos tres meses o concomitante a la toma de la muestra y uso reciente de corticoides o antisépticos nasales. Se solicitó consentimiento informado a los trabajadores enrolados y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de ética del Hospital Pediátrico de Referencia. Se calculó la muestra de acuerdo al número de trabajadores en las áreas mencionadas, con un nivel de error de 5 y un nivel de confianza del 95%.
Los autores de la investigación obtuvieron una muest ra de hisopado nasal de cada trabajador de la salud en los diferentes turnos horarios de lunes a viernes. Cada muestra se tomó introduciendo un hisopo estéril en una narina hasta llegar a los cornetes inferiores y se giró en las paredes de los mismos. El procedimiento se repitió con el mismo hisopo en la narina contra-lateral.
Las muestras se transportaron a temperatura ambiente de forma inmediata al Laboratorio de Bacteriología y Virología de la Facultad de Medicina-UdelaR en el Instituto de Higiene. Se sembraron en agar sangre ovina al 5% (ASO) y se incubaron en estufa a 37ºC y atmósfera ambiente. Se observó el desarrollo bacteriano luego de las 24 horas y se seleccionaron las colonias sospechosas de S. aureus. A todas se les realizó tinción de Gram y se identificaron empleando espectrometría de masas (Bruker) con el programa Biotyper utilizando un score mayor a 27. Se identificó un morfotipo por trabajador.
A las cepas de S. aureus se le realizó antibiograma por disco difusión de Kirby y Bauer según los estándares CLSI 2018 para evaluar los distintos perfiles de resistencia8. En los cultivos resistentes a meticilina (SAMR) se determinó la presencia del gen mecA y se realizó la tipificación de SCCmec por reacción en cadena de polimerasa9.
La presencia de S. aureus en las fosas nasales se analizó en función de las siguientes variables: rol del trabajador (enfermeros, médicos, limpieza) y área de trabajo (UCI neonatología, UCI pediatría, Hemato-oncología, Cuidados Moderados).
Los datos obtenidos fueron expresados en tablas de distribución de frecuencia y porcentajes.
RESULTADOS
Se consultaron 302 personas de los cuales 23 no aceptaron participar en el estudio y 54 quedaron excluidos. Las causas de exclusión fueron: el uso de antibióticos en los últimos tres meses (34) estar cursando una infección 14 y el uso de antisépticos nasales 6.
Se realizaron 225 hisopados, de las cuales 212 mostraron crecimiento bacteriano.
Del total de las muestras con desarrollo bacteriano (204), 49 fueron identificadas como S. aureus (24%). La distribución de los portadores de S. aureus en función del sector de trabajo fue la siguiente: médicos 30 de 118 estudiados, enfermeros 17 de 86 y equipo de limpieza 2 de 8.
Perfil de resistencia antibiótica en Staphylococcus aureus
Resultaron sensibles a meticilina (SAMS) 38/49 aislamientos y presentaron resistencia a otros grupos de antibióticos: 4 resistencia inducible a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina b (iMLSb), 1ª mupirocina y 1 a eritromicina (Tabla 1).
Tabla 1: Perfiles de resistencia de S. aureus asociados y genotipo de resistencia a mecA en personal de salud entre julio-setiembre del año 2018, Hospital Pediátrico de Referencia de Uruguay
SAMS: Staphylococcus aureus meticilino sensible, SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente, SCCmec: Cassette estafilocócico mec, iMLSb Resistencia inducible a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B, MUP: Mupirocina, E: Eritromicina, GM: Gentamicina. NC: No corresponde
Resultaron resistentes a meticilina (SAMR) 11 de 49 aislamientos y presentaron resistencia asociada: 4 a iMLSb, 2 resistencia constitutiva a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B (cMLSb), 1 cMLSb y gentamicina, 1 cMLSb, gentamicina y mupirocina. La proporción de aislamientos SAMR fue mayor en hematooncología, seguida por UCI neonatología. Según el rol desempeñado, fue más frecuente en el equipo de enfermería (Tabla 2).
Tabla 2: Perfil de resistencia de S. aureus según área de desempeño del trabajador y según rol dentro del personal de salud entre julio-setiembre del año 2018, Hospital Pediátrico de Referencia de Uruguay
UCI: Unidad de cuidados críticos, SAMS: Staphylococcus aureus meticilino sensible, SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio contribuyen a describir las características y el perfil de resistencia de S. aureus presentes en las fosas nasales del personal de salud los cuales pueden estar involucrados en el desarrollo de IIH.
S. aureus fue recuperado en personal de áreas de cuidados moderados y hemato-oncología. La portación de este microorganismo fue mayor en el equipo médico que en otros trabajadores, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (dato no mostrado). Estos resultados coinciden con algunos Centros de la región como Argentina 10.
Suele colonizar la piel y mucosas de 20-30% de adultos y niños sanos, reportándose porcentajes mayores en el personal de salud, sujetos con enfermedades en la piel, individuos que utilizan jeringas, pacientes diabéticos y pacientes en hemodiálisis11.
En este estudio la proporción de S. aureus en el personal sanitario presentó cifras similares a las encontradas en la población general. La exclusión de pacientes que recibieron antibióticos en los meses previos a la toma de la muestra, puede haber sido un factor determinante de este resultado, así como también no haber incluido muestras de piel, de axilas e ingle y a no haber utilizado un medio selectivo y diferencial paraS. aureuscomo el agar manitol salado; o a la utilización de antibióticos (tópicos, sistémicos) no declarada.
En Uruguay se describen tres principales tipos de perfiles de resistencia según la sensibilidad a los betalactámicos: SAMS, SAMR no multirresistente de perfil comunitario y SAMR multi resistente de perfil hospitalario 12-14. La frecuencia de SAMR fue de 22% y se observó mayor proporción en áreas de hemato-oncología y UCI neonatológicos. La resistencia a meticilina está dada frecuentemente por la producción de una proteína fijadora de penicilinas adicional llamada PBP2, codificada por un gen llamado mecA ubicado en un entorno genético potencialmente móvil llamado cassette cromosómico (SCCmec, por la sigla en inglés de staphylococcal cassette chromosome). Al igual que lo que ocurre en aislamientos de infecciones en niños tanto hospitalarios como comunitarios el SCCmec que predominó fue el tipo IV. Otros autores han descrito la circulación de esta cepa clásicamente asociada a infecciones comunitarias en Centros de salud de Uruguay15.
El perfil multi-resistente se observó en dos cepas y otras dos más portaban el entorno genético asociado a la multirresistencia (SCCmec tipo II). Dentro de la resistencia asociada la que incluye macrólidos y lincosamidas es la más frecuente, similar a lo que sucede en infecciones de adultos y niños 13,14.
En este estudio se observó resistencia a mupirocina un antibiótico utilizado para el tratamiento de infecciones superficiales y en descolonización nasal. Si bien esta resistencia se observó con baja frecuencia y el tratamiento del estado de portador no está indicado en personal de salud, salvo en casos seleccionados, la ocurrencia de esta resistencia es un factor a considerar en la utilización racional de este antibiótico16.
En este trabajo, se observó ausencia de desarrollo bacteriano en algunas muestras, a pesar de que fue criterio de exclusión haber utilizado antimicrobianos previamente. Este hallazgo puede estar relacionado con variables preanalíticas (correcta toma de la muestra y adecuado transporte.
Sin dudas, este estudio debe ser complementado con otras metodologías más sensibles que logren estudiar la diversidad microbiana en los trabajadores de salud. La complejidad y variabilidad de la misma se podría abordar con una aproximación por metagenómica; que complementarían la información obtenida en este estudio17.
CONCLUSIONES
Los resultados muestran la circulación de cepas S. aureus resistentes a meticilina entre el personal de salud del CHPR. La portación nasal de S. aureus en el personal de salud fue menor del esperado; siendo incluso similar al encontrado en la población general. Se aislaron cepas de S. aureus resistentes a meticilina, fundamentalmente en áreas como hemato-oncología y UCI. Estos hallazgos aportan información complementaria para efectuar prevención y control de las IIH.
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