Introducción

La cavidad oral es el espejo de la salud general según ^{Ambika et al, (2011}). La mucosa oral es una entidad que cumple funciones esenciales en el mantenimiento de la integridad bucal, una de las más importantes es la protección de tejidos más profundos, a su vez es un órgano sensorial regulador de la temperatura corporal y un medio por el cual se segrega saliva (^{Espinosa-Zapata et al, 2006}).

Los niños presentan una variedad de patologías orales que pueden ser diferentes a las de los adultos (^{Wang et al, 2009}). Las principales consideraciones a tener en cuenta sobre la salud oral de los niños, están dirigidas a sentar las bases para conseguir una dentición permanente intacta, un estado periodontal correcto y el mantenimiento de la salud del resto de las estructuras orales (^{García-Pola et al, 2002}). La variedad de patologías bucales es muy amplia y comprende trastornos en el desarrollo del cráneo, los maxilares y los dientes, patologías de la mucosa bucal, lengua y glándulas salivales, tumores y lesiones radiolúcidas y radiopacas de los maxilares (^{Telló de Hernandez et al, 1997}). Enfermedades y síndromes que afectan la salud general de los pacientes pueden ir acompañados de manifestaciones orales. En ocasiones los signos bucales ayudan a un diagnóstico temprano y son un indicador de progresión (^{Gallottini et al, 2000}). De acuerdo a su etiología, las lesiones pueden ser clasificadas en inflamatorias, neoplásicas, de desarrollo, genéticas, inmunitarias y de etiología desconocida (^{Keochgerian et al, 2009}).

Ya sea que la enfermedad oral sea poco frecuente pero invasiva y maligna, o que afecte en mayor o menor grado a diversas poblaciones, conocer su distribución y frecuencia es una necesidad para la realización de programas de prevención y reconocimiento de las enfermedades, así como de rehabilitación del individuo (^{Telló de Hernandez et al, 1997}). Debido al escaso conocimiento o la falta de exploración completa se pasan por alto un importante número de patologías mucosas; por esto, y por su asociación con alteraciones sistémicas y las limitaciones funcionales que éstas conllevan, es necesario realizar estudios epidemiológicos sobre la magnitud de las lesiones en la cavidad oral (^{Reynoso Licona et al, 2004}).

Existen escasos estudios que documenten la frecuencia de lesiones de la mucosa en niños y adolescentes (^{Crivelli et al, 1988}; Souza et al, 2002; ^{Bessa et al, 2004}; ^{Shulman, 2005}; ^{Espinosa-Zapata et al, 2006}; Jimenez et al, 2007; ^{Majorana et al, 2010}; Jahanbani et al, 2012). En Uruguay hay uno solo realizado por ^{Keochgerian et al, 2009}. Todos ellos revelan resultados dispares posiblemente debido a que los estudios fueron realizados en poblaciones diferentes y considerando distintos criterios diagnósticos (^{Majorana et al, 2010}). A su vez, no hay un consenso en cuanto cuál es la lesión más prevalente.

Justificación

El diagnóstico de las lesiones de la mucosa oral y sus variables normales son un aspecto esencial en la práctica odontológica diaria, ya que muchas veces el estado de la mucosa bucal refleja el estado de salud general del paciente. Existen escasos estudios que documenten la frecuencia de lesiones de la mucosa en niños y adolescentes (^{Crivelli et al, 1988}; ^{Souza et al, 2002}; ^{Bessa et al, 2004}; ^{Shulman, 2005}; ^{Espinosa-Zapata et al, 2006}; ^{Jimenez et al, 2007}; ^{Majorana et al, 2010}; ^{Jahanbani et al, 2012}) y todos éstos revelan resultados dispares.

Materiales y método

Para realizar este trabajo, se obtuvo la autorización del Consejo Educativo de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay (FO-UCU) y la autorización del Colegio San José. El protocolo fue aceptado por el Comité de Ética en Investigaciones con Seres Humanos de la Universidad Católica del Uruguay.

Diseño: estudio observacional, descriptivo, transversal.

Sujeto de muestra: 220 niños de 3 a 12 años que asisten al Colegio San José ubicado en el barrio Cerro en Montevideo, Uruguay.

Criterios de inclusión: niños de ambos géneros entre 3 y 12 años de edad que participan del Programa de Salud Bucal de la FO-UCU y presentaron el Consentimiento Informado firmado.

Criterios de exclusión: fueron excluidos de la investigación aquellos niños que al momento de realizarles el examen no desearon participar de la investigación.

Procedimiento: se seleccionaron las 7 lesiones más frecuentes en la bibliografía consultada, se realizó el examen clínico para diagnosticar dichas lesiones siguiendo los lineamientos que plantean ^{Bagan et al, (1995}) para Morsicatio buccarum y ^{Scully, (2008}) para Candidiasis, Estomatitis aftosa recurrente, Herpes labial, Lengua fisurada, Lengua geográfica y Queilitis angular. Toda lesión que no estuviese incluida dentro del protocolo se incluyó en la categoría de “Otras”. El examen fue realizado por observadores calibrados (Índice Kappa = 0,96, 0,94, 0,94). Se utilizaron baja lenguas y espejos bucales para separar lengua, labios y mejillas; y una linterna vincha (Black Diamond) para iluminar el campo. Figura 1

El examen se realizó siguiendo una secuencia y sistematización según lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) (^{Kramer et al, 1980}, ^{O.M.S. 1997}).

La duración del examen fue de un tiempo promedio de 10 minutos +/-3.

Variables: edad, género, y tipo de dentición.

Organización de datos: los datos fueron registrados en una ficha clínica diseñada específicamente para este estudio (Fig 1).

Organización y tratamiento estadístico de datos: los datos fueron analizados usando el paquete estadístico SAS 9.2 (SAS Institute Inc.). Se obtuvieron las frecuencias porcentuales de las variables en estudio y se determinó la frecuencia de las lesiones de la mucosa bucal en niños. Se realizó un análisis estratificado por género, tipo de dentición y grupo de edad. Se utilizaron la prueba de Pearson Chi-cuadrado (χ2) y el test exacto de Fisher para evaluar las diferencias entre las proporciones de lesiones. El test de Fisher se usó en casos donde el número de observaciones era bajo (menor a 5 observaciones). La asociación entre las variables de interés y la presencia de lesiones en niños se evaluó mediante regresión logística. Se calcularon además razones de probabilidad (odds-ratio) con intervalos de confianza del 95 %. Todas las pruebas se realizaron con un nivel de significación de α = 0.05.

De un total de 220 niños que asistieron al colegio, a 195 niños los padres firmaron el consentimiento informado. De ellos se realizó el examen clínico a un total de 191, ya que 3 niños no quisieron realizarse el examen y 1 faltó el día de la revisión.

De estos 191, 89 eran niñas (47%) y 102 niños (53%), con un rango de edades de 3 a 12 años. La edad promedio para el total de la muestra fue de 7.61 ± 2.31 años.

Un total de 103 sujetos (54%) presentaron algún tipo de lesión en la mucosa bucal, mientras que el otro 46% no presentó lesión alguna.

La lesión identificada con mayor frecuencia fue Morsicatio buccarum (Fig 2) con 92 casos (48%) para el total de la muestra. Luego le siguen Lengua geográfica (6%) (Fig 3), Estomatitis aftosa recurrente (3%) (Fig 4), Queilitis angular (1%) (Fig 5) y Lengua fisurada (1%) (Fig 6).

No se encontraron casos de Candidiasis ni Herpes labial. Las lesiones y variantes de la normalidad encontradas que se incluyeron dentro de la categoría “Otras” fueron: fosita comisural, lengua saburral, manchas melánicas, trauma de comisuras, trauma de labios, trauma por aparatos removibles, frenillo lingual corto, trauma de lengua, cicatriz de mucocele, ulceración de encía, verruga labial, cicatriz de afta mayor, papilas caliciformes hiperplásicas, trauma de piso de boca, trauma de encía, lesiones aftoides, pápulas, fisura de bermellón, costra de bermellón, melanoplaquia, erosión de mejilla, erosión de labio, cicatriz de ulceración, fístula y trauma palatino; las cuales no formaban parte de los objetivos del estudio.

Considerando el género del sujeto los datos de la muestra indicaron que el 60,67% de las niñas presentaron algún tipo de lesión, mientras que para los niños esta proporción fue del 48,04%. La diferencia no fue significativa a un nivel del 5% (Chi-cuadrado = 3.0539, p = 0.0805) (TABLA 1).

El número de lesiones por sujeto varió entre 0 y 2. El 49% de los sujetos de la muestra presentó una sola lesión, no encontrándose diferencias significativas por género. El 57% de las niñas tuvo una sola lesión, mientras que la proporción fue menor en los niños (42%) (diferencia no significativa, valor-p = 0.4093). El 5% de la muestra presentó dos lesiones, sin observarse diferencias significativas entre los géneros (3% niñas, 6% niños). El número de lesiones por sujeto se presenta en la Figura 2.

La lesión identificada con mayor frecuencia en ambos géneros fue Morsicatio buccarum y la diferencia entre ambos resulto no significativa. Estomatitis aftosa recurrente fue la única lesión observada con más frecuencia en el género femenino (valor-p = 0.0207, prueba exacta de Fisher), con 5 casos versus ninguno en el masculino.

La Figura 3 muestra el porcentaje de sujetos en la muestra según su tipo de dentición.

La Tabla 2 presenta información sobre el tipo de dentición y su asociación con la presencia o ausencia de alguna lesión. La ausencia/presencia de lesiones resulto estadísticamente independiente del tipo de dentición: temporaria (T), mixta (M) y permanente (P) (Chi-cuadrado= 2.8242, valor-p = 0.2436).

Considerando el tipo de dentición del sujeto, se vio que Morsicatio buccarum fue la lesión más frecuente en los tres tipos de dentición (T = 43%, M = 52% y P = 20%), observándose diferencias significativas Chi-cuadrado=6,2136 , valor-p = 0,0447*.

Los datos fueron también analizados por grupos de edad. Se agruparon los sujetos de acuerdo a los grupos de edad: 3-6 años ( 3 ≤ edad < 6) , 6-9 años (6 ≤ edad < 9), y 9-12 años (9 ≤ edad ≤12).

Se observaron diferencias significativas entre la proporción de lesiones en los distintos grupos etarios. El 68,35% de los sujetos en el grupo de 6-9 presentó lesiones, mientras que la proporción fue significativamente menor para los grupos de 3-6 (44,74%) y de 9-12 (43,24%) (valor-p = 0.0033**) (Tabla 3).

Se encontraron diferencias significativas (valor-p = 0.0048**) entre la prevalencia de Morsicatio buccarum en los tres grupos de edad, mostrando mayor incidencia en el grupo de 6-9 años (62%), seguido por el grupo de 3-6 (42%), y por último el de 9-12

años (36%) (Tabla 4).

Se realizó un análisis de regresión logística para determinar la relación entre el género, el tipo de dentición y la edad con las lesiones de las mucosas bucales para la muestra. Se calcularon también las razones de probabilidades (odds-ratio) para las variables consideradas en el estudio. Como Morsicatio buccarum fue la única lesión que produjo diferencias significativas en 2 de las 3 variables, se procedió a realizar un análisis de regresión logística con cálculo de razones de probabilidad para dicha entidad.

La tabla 5 muestra los resultados de la regresión logística y las razones de probabilidad.

El género, edad y tipo de dentición estuvieron estadísticamente asociados con las lesiones de mucosa bucal en esta muestra. Las niñas tuvieron 1.886 veces mayor probabilidad de presentar algún tipo de lesión que los niños (95% IC: 1.038-3.426). El rango de edades de 6-9 años tuvo 2.202 veces mayor riesgo de presentar algún tipo de lesiones comparado con el grupo de 9-12 años (95% IC: 1.125-4.31). Los sujetos con dentición mixta tuvieron 4.418 (95% IC 1.195-16.334) veces más riesgo de presentar la lesión Morsicatio buccarum comparados con el grupo de dentición permanente. Asimismo, los individuos de 6-9 años tuvieron 2.843 mayores posibilidades de presentar Morsicatio buccarum que el grupo de 9-12 años (95% IC: 1.475-5.479).

Discusión

Como ya se ha mencionado, no hay un criterio común en la realización de este tipo de estudios, tampoco hay un consenso sobre los criterios diagnósticos.

El presente estudio se realizó en 191 niños de ambos géneros entre 3 a 12 años de edad.

En este estudio se vio que el 54% de la muestra presentó algún tipo de lesión, superando las publicaciones revisadas. Esto puede deberse a la diferencia de criterios tanto de diagnóstico como de lesión, ya que diversos estudios incluyen variantes de la normalidad como lesiones (^{Arendorf et al, 1996}; ^{García-Pola et al, 2002}; ^{Keochgerian et al, 2009}; ^{Jahanbani et al, 2012}) y otros solo incluyen lesiones propiamente dichas (^{Crivelli et al; 1988}; ^{Kleinman et al, 1994}; ^{Espinosa-Zapata et al, 2006}). Por otra parte hay que considerar que los grupos etarios también son diferentes, en este trabajo se examinaron niños de 3 a 12 años de edad. ^{Arendorf et al; (1996)} realizaron su trabajo solo en preescolares y ^{García-Pola et al, (2002)} estudiaron solamente niños de 6 años de edad; otros estudiaron rangos más amplios de edades: ^{Espinosa-Zapata et al, (2006)} de 1 a 16 años, ^{Keochgerian et al, (2009)} de 0 a 14 años y ^{Kleinman et al, (1994)} de 5 a 17 años; mientras que ^{Jahanbani et al, (2012)} utilizaron un rango menor de 12 a 15 años. También podría deberse a la diferencia de geografía y culturas en las que fueron realizados los estudios.

En el presente estudio la lesión más frecuente fue Morsicatio buccarum con un 48% del total de la muestra. De los estudios revisados, ninguno reportó esta lesión como la más frecuente, lo que puede deberse a que varios autores (^{Crivelli et al, 1988}, ^{Arendorf et al, 1996}, ^{Keochgerián et al, 2009}) agrupan todas las lesiones traumáticas y no son tan específicos en el diagnóstico. En este estudio no se encontraron casos de Candidiasis ni Herpes labial. En cuanto a Candidiasis podría deberse al estado de la muestra ya que los niños examinados forman parte de un programa de salud bucal que se desarrolla año a año en el colegio al que asisten. Este programa está centrado en la prevención de caries y en la enseñanza de higiene oral, por lo cual es algo que dichos niños tienen muy arraigado. También podría deberse a la época del año en la que se realizó el examen clínico (otoño), ya que los niños que utilizan inhaladores suelen hacerlo mayormente en invierno, y sabemos que el uso de inhaladores aumenta el riesgo de desarrollar Candidiasis. En el caso del Herpes labial que es una lesión que se desarrolla por períodos y está muy asociada a bajas defensas del paciente, el hecho de que ninguno de los niños lo haya manifestado, podría deberse a que éste es un estudio transversal y a la época del año (otoño) en la que se realizó el examen clínico.

Los resultados indican que no existe una relación estadísticamente significativa entre la presencia/ausencia de lesiones de la mucosa bucal y el género del paciente; esto coincide con lo reportado por otros autores: ^{Crivelli et al, (1988}); ^{Arendorf et al, (1996}); ^{Keochgerián et al, (2009)} y ^{Jahanbani et al, (2012)}. En cambio ^{Kleinman et al, (1994}) encontraron una diferencia estadística significativamente mayor en niños (p < 0.01).

Un estudio con similares características geográficas y etarias es el de ^{Crivelli et al, (1988}) (Argentina, niños de 4-13 años). En éste, se reporta como la lesión más frecuente la Estomatitis aftosa recurrente con un 27,79% mientras que en el presente estudio reportó sólo un 3%. En relación al Morsicatio buccarum, que fue la lesión más común en este estudio (48%), Crivelli et al, (1988) no la reportan aisladamente, ya que agrupan todas las lesiones traumáticas y el porcentaje total que encontraron fue de 3,63%.

Hay un solo estudio similar realizado en Uruguay y con una población de similares características (^{Keochgerian et al, 2009}). En dicho estudio las lesiones más frecuentes fueron las de desarrollo y las traumáticas (ambas con el mismo número de casos: 55 = 13,70%). Con respecto a las lesiones de desarrollo, la más frecuente fue Fosita comisural en un 66,27% de los casos. En cuanto a las lesiones traumáticas, ^{Keochgerian et al, (2009)} las incluyen todas y las agrupan en una misma categoría mientras que en el presente trabajo se estudió únicamente Morsicatio buccarum.

En la extensa bibliografía revisada, no se encontraron estudios que utilicen la variable tipos de dentición. Por lo tanto los resultados con respecto a dicha variable no pueden ser comparados. En este estudio se decidió incluir la variable tipos de dentición ya que revisando la literatura se encontró que durante el período de recambio dentario la flora bucal y los hábitos de higiene del paciente cambian, a su vez la alineación dentaria no siempre es la correcta. Todo esto podría predisponer a los pacientes con dentición mixta a ciertas lesiones no tan comunes en niños con dentición temporaria o permanente. Como se vio anteriormente, para esta muestra particular, Morsicatio buccarum fue la única lesión que se produjo con diferencias significativas entre los diferentes grupos dentarios y la probabilidad de que se de en niños con dentición temporaria es 4.418 veces más que en los niños con dentición permanente.

La Lengua saburral descrita y observada únicamente por tres autores en la bibliografía consultada no fue incluida en el presente estudio como entidad individual; sin embargo durante la etapa del examen clínico se encontró una alta proporción de niños con dicha lesión y aunque no se describa -ya que no es una de las variables del presente trabajo-, este hallazgo da paso a la realización de un futuro estudio para determinar su frecuencia.

Conclusiones

Este es el segundo estudio en Uruguay sobre lesiones mucosas en niños. A su vez es el primero que incluye la variable tipos de dentición.

La lesión más frecuente fue Morsicatio buccarum.

Los resultados de la muestra indican que no existe una relación estadísticamente significativa entre la presencia/ausencia de lesiones de la mucosa bucal y el género del paciente.

Las niñas tuvieron 1.886 veces mayor probabilidad de presentar algún tipo de lesión que los niños (95% IC: 1.038-3.426). El rango de edades de 6-9 años tuvo 2.202 veces mayor riesgo de presentar algún tipo de lesiones comparado con el grupo de 9-12 años (95% IC: 1.1254.31). Los sujetos con dentición mixta tuvieron 4.418 (95% IC 1,195-16,334) veces más riesgo de presentar la lesión Morsicatio buccarum comparados con el grupo de dentición permanente. Asimismo, los individuos de 6-9 años tuvieron 2.843 mayores posibilidades de presentar Morsicatio buccarum que el grupo de 9-12 años (95% IC: 1,475 5,479).

No se encontró un estudio epidemiológicamente comparable que describa las mismas lesiones que en este trabajo. Esto lleva a concluir que es necesario realizar otros estudios con la misma metodología y ampliando los criterios diagnósticos, como por ejemplo incluyendo la Lengua saburral.

Debido a que a nivel mundial hay consenso en el hecho de que no hay uniformidad de criterios en los estudios estadísticos sobre lesiones de la mucosa bucal de niños, este trabajo sugiere la potencial utilidad de la metodología empleada para futuras investigaciones en nuestro medio; y al realizar estudios con criterios similares se facilitaría el reconocimiento de las diferentes patologías. Esta metodología aplicada en otros estudios podría llevar a determinar si la dentición mixta es realmente un factor de riesgo para la lesión Morsicatio buccarum.

Agradecimientos

A la Dra. Laura Hermida, que nos asesoró en todos los aspectos metodológicos del trabajo y a Roberto Volfovicz PhD quien hizo el análisis estadístico.