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Introducción
Los surcos y fisuras de molares permanentes son las áreas de mayor prevalencia de caries y el período de mayor riesgo es de 1 a 1.5 años desde su erupción (Carvalho, 1989; Locker et al, 2003).
Los sellantes de fosas y fisuras son efectivos en la prevención de caries oclusales (Heller et al, 1995; Dennison, 2000; Wendt et al, 2001; Rozier, 2001; Locker et al, 2003; Mejare et al, 2003; Ahovuo-Saloranta et al, 2010). Si su aplicación forma parte de la estrategia de un programa de salud bucal se logra reducir aún más la incidencia de caries (Truman, 2002).
Los sellantes a base de resina (SBR) han sido los más estudiados y se ha evaluado su éxito por el tiempo de retención, propiedad física y por su acción preventiva de caries: el objetivo biológico (Simonsen, 1991; Lavonius, 2002). Son muy sensibles a la técnica, no toleran presencia de humedad y si se pierden total o parcialmente, las superficies quedan nuevamente vulnerables. (Muller-Bolla, 2006).
Los sellantes a base de cemento de vidrio ionómero (SCVI) han evolucionado desde los primeros utilizados, de baja densidad, con resultados dispares, a los actuales de alta densidad (Croll et al, 2002; Frenckenet al, 2004; Donovan et al, 2010).
Estos últimos, aplicados con procedimiento restaurador atraumático (ART) con técnica de presión digital, han demostrado ser efectivos aún cuando se han registrado como total o parcialmente perdidos clínicamente. Esto se explica por la presencia de restos de SCVI retenidos en lo más profundo de la mayor parte de los surcos y fisuras, continuando la acción preventiva de caries, objetivo biológico (Mejare & Mjör, 1990; Vieira et al, 2006; Frenken y Wolke, 2010).
Su técnica de aplicación es menos sensible a la presencia de humedad . Se destaca como cualidad positiva la liberación de flúor (Seppa et al, 1991; Hatibovic-Kofman, 1997; Berg, 2002).
Todo esto es particularmente ventajoso cuando se aplica en niños pequeños con primeros molares recién erupcionados, con poca o ninguna experiencia odontológica, algunos de difícil manejo y realizado en ambientes no convencionales o en consultorios odontológicos que no cuentan con la infraestructura necesaria (Frencken et al, 1996, 1998; Taifour et al, 2003; Beauchamp et al, 2008; Oba et al, 2009; Ulusu et al, 2012).
En los últimos años se han publicado estudios comparativos que consideran más eficaces los SCVI aplicados en molares recién erupcionados o cuando las condiciones de trabajo no aseguran un correcto aislamiento (Taifour et al, 2003; Vieira et al, 2006; Barja-Fidalgo et al, 2009).
No hay suficientes estudios a más de 3 años que confirmen estos hallazgos. Tampoco se ha discutido la conveniencia del resellado ni la oportunidad de realizarlo.
Los mismos autores realizaron en 2007 - 2010 un estudio que comparó la eficacia y eficiencia de dos sellantes SBR y SCVI de alta densidad con procedimiento ART en primeros molares permanentes en niños de 6 a 8 años que participaban en un programa de salud bucal escolar (estudio original) (Casamayou et al, 2011).
Para aportar más datos a los cuestionamientos expresados, el objetivo de esta investigación es llevar a cabo un estudio observacional que evalúe la retención y el efecto preventivo de caries de los SCVI a 6 años tomando como base los datos obtenidos del estudio original.
Materiales y métodos
Estudio original
Se realizó un ensayo clínico longitudinal y controlado en el Colegio San José, ubicado en la ciudad de Montevideo, en la zona del Cerro, cuya población es mayoritariamente de nivel socio-económico cultural bajo.
Se llevó a cabo en el marco de un programa de salud bucal realizado por estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay (UCU) bajo supervisión docente.
Este es un programa educativo-preventivo- asistencial. Atiende con criterio de riesgo y demanda programada. En 2007 participaban en este programa 150 niños con el consentimiento informado de padres o tutores.
El conjunto de prestaciones realizadas en el Programa, los criterios de riesgo, datos del relevamiento anual en 2007, criterios y condiciones de la selección de la muestra y los protocolos de procedimientos clínicos fueron descritos en publicación anterior (Casamayou et al, 2011).
Se seleccionaron 68 pares de primeros molares permanentes en 42 niños de 6 a 8 años. El 82% de los niños eran de alto riesgo según los criterios usados en el Programa, si bien se puede considerar la totalidad de la muestra como de alto riesgo por la condición socio-económico-cultural (Barja-Fidalgo et al, 2009). Completaron los 3 años de estudio 50 pares de molares en 31 niños.
Gráfica 1: No se detectaron diferencias significativas entre la proporción de niñas y varones en la muestra (valor-p=0.5485>0.05)
Gráfica 2: El grupo de 8 años fue significativamente más numeroso que el resto (valor-p=0.0067>0.05)
La evaluación fue realizada cada 12 meses con los siguientes criterios y códigos:
1 - completamente presente
2 - parcialmente presente sin caries
3 - completamente perdido sin caries
4 - remplazado por otro tratamiento
5 - presencia de caries
Se consideró éxito en efectividad 1, 2 y 3 y fracaso 4 y 5.
Se resellaron anualmente los evaluados con 2 y 3 durante los dos primeros años.
Nuevo estudio
Se realizó un estudio longitudinal, observacional desde 2010 a 2013, que unido a los datos del estudio anterior (2007-2010), completaron los 6 años.
En 2010 de los 31 niños que finalizaron el estudio original 18 continuaban siendo alumnos del colegio formando parte del programa y 13 habían egresado. Se contactó telefónicamente a los padres de estos últimos para explicarles el nuevo estudio e invitar a sus hijos a participar, ofreciéndoles un examen diagnóstico sin costo.
La misma estrategia se aplicó en aquellos que fueron egresando cada año hasta culminar los 6 años de estudio.
Un total de 25 niños o sea el 80% (25/31) aceptaron participar totalizando 42 molares.
Dos examinadores calibrados (Indice Kappa=0.8) que actuaron por consenso (los mismos del estudio anterior) realizaron los exámenes anuales y registro de riesgo en los años 2011, 2012 y 2013, en iguales condiciones clínicas que anteriormente. Se utilizaron los mismos criterios y códigos de evaluación que en el estudio original.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados usando el programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc, 2009). El análisis estadístico comienza con un estudio descriptivo presentando las características de la muestra de estudio. Posteriormente se describieron las variables de estudio mediante el uso de gráficos y tablas de contingencia con porcentajes respecto a los perfiles total, columna y fila.
Pruebas binomiales y de bondad de ajuste se realizaron para testear valores hipotéticos de proporciones para variables dicotómicas y categóricas con más de dos valores de respuesta.
Tabla 1: El test de asociación de Fisher no encontró diferencias estadísticamente significativas entre las edades y la culminación de los estudios (Prueba Chi-Cuadrado de independencia dio un valor-p=0.7810>0.05).
La presencia de asociación entre las variables principales y las covariables se realizó a través de tests de independencia de Chi-Cuadrado (χ2). En caso de existir asociación entre variables, el grado de asociación se determinó empleando el coeficiente V de Cramer. Valores del coeficiente V de Cramer mayores a 0,30 son considerados como una correlación fuerte (Healey et al, 2010).
En los casos donde al menos el 20% de las celdas en las tablas de contingencia presentan frecuencias esperadas menores a 5 observaciones se procedió a estudiar la presencia de asociaciones utilizando el test exacto de Fisher.
Se utilizó el coeficiente de correlación ordinal de Spearman para estudiar la asociación entre la edad y riesgo en el grupo que terminó el estudio. La asociación entre la presencia/ausencia de resellado y la edad de los pacientes se evaluó mediante regresión logística. Se calcularon además razones de probabilidad (odds-ratio) con intervalos de confianza del 95 %. Todas las pruebas se realizan con un nivel de significación de α = 0.05.
Tabla 2: Descripción del comportamiento del riesgo, en el grupo que finalizó el estudio, 2007 a favor del riesgo Alto (Z=4,5422, valor-p<0,0001) 2010 la frecuencia de comportamiento de riesgo Bajo fue significativamente mayor que la del Alto (Z=-4.5422, valor-p<0,001)
Tabla 3: Descripción del comportamiento del riesgo, en el grupo que abandonó el estudio, 2007 no hubo diferencias significativas entre los niveles de Riesgo (Z=0.5345, valor-p=0.5930)
Tabla 4: Notamos una correlación débil entre EDAD y RIESGO. En ninguno de los casos la correlación de los casos resultó significativa.
Resultados
El estudio fue realizado sobre un total de 25 niños. La muestra estuvo constituida por 11 niñas (44%) y 14 varones (56%) con un rango de edades cronológicas de 6 a 8 años. Como muestra la gráfica 1, no se detectaron diferencias significativas entre la proporción de niñas y varones en la muestra (valor-p = 0.5485 > 0.05). Se detectaron diferencias significativas en el número de pacientes por edad, como muestra la gráfica 2, donde el grupo de 8 años fue significativamente más numeroso que el resto (valor-p = 0.0067 < 0.05).
De los 25 niños que aceptaron participar, finalizaron el estudio 23 niños con un total de 38 molares. De los 31 niños que habían finalizado el estudio original (2010), 6 no aceptaron participar en el segundo estudio y 2 lo abandonaron luego de egresar del colegio.
En los años posteriores a su egreso, donde ya no participaban del programa de salud bucal del colegio, sólo el 56% de los individuos habían recibido atención odontológica.
Finalizados los 6 años de estudio no se registró actividad de caries en ningún molar.
Dos molares (en un mismo paciente) fueron sellados con resina por su odontólogo particular.
En la tabla 1 figura la descripción de la muestra según edades del total de niños, tanto los que completaron como los que abandonaron el segundo estudio.
El test de asociación de Fisher no encontró diferencias estadísticamente significativas entre las edades y la culminación de los estudios. Esto es, la misma proporción de niños abandonó (o finalizó) el estudio en cada grupo de edad (Prueba Chi-Cuadrado de independencia dio un valor-p= 0.7810 > 0.05)
Las tablas 2y 3describen el comportamiento del riesgo en el grupo que finalizó y en el que abandonó.
Análisis Comparativo de Riesgo por Año para el grupo que finalizo el estudio:
- El test binomial concluye que hubo diferencias significativas entre los niveles de Riesgo para el 2007 a favor del riesgo Alto (Z = 4,5422, valor-p < 0,0001).
- Para el 2010 hubo un cambio en la dirección del comportamiento de Riesgo, la frecuencia de comportamiento de riesgo Bajo fue significativamente mayor que la del Alto (Z = -4.5422, valor-p < 0,0001).
- Para el 2013 no hubo diferencias significativas entre las frecuencias de los niveles de riesgo (Z = -0.9733, valor-p = 0,3304 > 0.05).
Análisis Comparativo de Riesgo por Año para el grupo que abandonó el estudio:
- El test binomial concluye que no hubo diferencias significativas entre los niveles de Riesgo para el 2007 (Z = 0.5345, valor-p = 0.5930).
- Para el 2010 hubo diferencias significativas entre las frecuencias de los comportamientos de riesgo, la frecuencia de comportamiento de riesgo Bajo fue significativamente mayor que la del Alto (Z = -2.6726 valor-p = 0.0075).
La tabla 4 muestra la asociación entre edad y riesgo de los que finalizaron el estudio. Se observó una moderada -débil asociación entre Edad y Riesgos a diferentes años. La única correlación significativa (r= 0,3320, valor-p < 0.05) fue entre los comportamientos de Riesgo en los años 2007 y 2013. El signo positivo de la misma implica que riesgos altos en el 2007 estuvieron asociados con riesgos altos en el 2013.
Gráfica 3:La distribución de frecuencias de cada estado del sellante varió a lo largo del tiempo. La prueba de asociación Chi-cuadrado resultó altamente significativa (Chi-cuadrado = 47.1611, gl=10, p-valor <.0001)
Gráfica 4 0 no resellado / 1: resellado Prueba Fisherde asociación entre las variables Edad y Resellado no detecta unaasociación significativa entre Edad y la ocurrencia o no de resellado (valor-p=0.6261).
Notamos una correlación débil entre EDAD y RIESGO. En ninguno de los casos la correlación resulto significativa.
La gráfica 3 muestra el estado del sellante en molares a través de los años del estudio.
La distribución de frecuencias de cada estado del sellante varió a lo largo del tiempo. La prueba de asociación Chi-cuadrado resultó altamente significativa (Chi-cuadrado = 47.1611, gl = 10, p-valor <.0001). El porcentaje de sellantes 'Parcialmente Presentes' tiende a mantenerse estable (o aumenta levemente) con el paso del tiempo, mientras que la proporción de 'Presentes' tiende a disminuir y la de ´Totalmente Perdidos' tiende a incrementarse. El indicador de asociación V-Cramer resultó en un valor moderado/alto de asociación (V-cramer= 0.2977).
La tabla 5 analiza la estimación de medidas de asociación/independencia entre el estado del sellante y el número de resellados.
No se observó una asociación significativa entre el estado de los sellantes y el número de resellados, esto es, básicamente el mismo número de resellados se observó en cada estado (p-valor del Test de Fisher: 0.3627).
La gráfica 4 describe y analiza la experiencia de resellado según edad.
Prueba Fisher de asociación entre las variables Edad y Resellado no detecta una asociación significativa entre Edad y la ocurrencia o no de resellado (valor-p = 0.6261).
Se empleó la regresión logística. Modela la probabilidad que un paciente necesite o no un resellado en función de su edad.
Si bien no son significativos, observamos que la probabilidad que un paciente de 6 años requiera un resellado es 2,450 veces mayor que la de uno de 8 años. Asimismo, el intervalo de confianza se extiende de 0,387 a 15,497.
Con respecto a pacientes de 7 años, la probabilidad que necesiten un resellado es 1.4 veces mayor que uno de 8.
Discusión
En primer lugar se estudiaron la relación de edades entre el grupo que finalizó el estudio y el que lo abandonó (tabla 1) y la descripción del comportamiento de riesgo en ambos grupos (tablas 2 y 3). Del análisis de estas tres tablas concluimos que no hubo sesgo en la población estudiada porque no hay diferencias significativas entre los grupos; por lo tanto es válida con respecto a la muestra del estudio original.
La proporción de niños de alto riesgo en el grupo que completó el estudio fue mayor que el grupo que abandonó. Destacamos además, en ambos grupos, la conversión de riesgo (de alto a bajo) que se registra en el período 2007-2010 cuando la mayoría de los sujetos estaban beneficiándose del programa de salud bucal. En el grupo que finalizó el estudio, los comportamientos de riesgo al 2013 (todos egresados de la escuela) muestran un aumento en sujetos de alto riesgo aunque en menor proporción que en 2007. Estas cifras podrían deberse a los cambios de comportamiento logrados como consecuencia de la atención recibida (educación, prevención y asistencia).
La tabla 4 muestra la asociación entre edad y riesgo de los que finalizaron el estudio. La única asociación que aparece es riesgo en 2007 con riesgo en 2013, con signo positivo. El aumento de riesgo en el año 2013 con respecto al 2010, ya visualizado también en la tabla 2, podría interpretarse por el alto porcentaje de individuos que no recibieron atención odontológica luego del egreso escolar (44%).
Es interesante ver que si bien en la tabla 4 edad vs riesgo en 2007 no hay asociación significativa, el signo es negativo, se interpreta como a menor edad mayor riesgo para un año determinado.
La gráfica 3 muestra la distribución de frecuencias de molares según el estado del sellante por año. Se realizaron los resellados en los años 2008 y 2009 de acuerdo a lo observado en los controles correspondientes, que son el 50% en el año 2008 y el 38,5% en el 2009.
Los registros de 2009 y 2010 no son comparables a otros estudios ya que en ninguno se realizó resellado a los total o parcialmente perdidos. En dichos años, como consecuencia de nuestra intervención (resellado 2008 y 2009) el número de molares con el sellante totalmente presente aumentó. Este aumento fue a expensas de los parcialmente presentes en su mayoría.
En los controles 2011, 2012 y 2013, años sin intervención, se reduce el número de sellantes totalmente presentes hasta casi desaparecer en 2013 (2,6%). Aumentan los parcialmente presentes manteniéndose en esos 3 años el nivel de 40%. Los totalmente perdidos aumentan drásticamente en el control 2013 hasta el 50%.
Si analizamos la tabla 5, que es el estado de sellante según número de resellados, en el control 2013, el 66% se resellaron: 42% una vez y 24% dos veces. No hay diferencia significativa entre el estado final del sellante y el número de resellados. De los 38 molares un solo molar mantuvo su sellante totalmente presente desde 2007 a 2013 y dos perdieron parcialmente su sellante el último año.
Salvo estos casos, el estado final del sellante, es independiente de su número de resellados. Podemos inferir que la presencia o no del sellante no es el mejor método para evaluar el éxito del tratamiento.
La gráfica 4 describe la experiencia de resellado según edad y analiza este factor tanto como variable numérica como categórica. Se concluye que la edad no influye en la necesidad de resellado en ninguna de las variables.
En la regresión logística que modela la probabilidad que un paciente necesite o no un resellado en función de su edad, si bien los resultados no son significativos, observamos que la probabilidad que un paciente de 6 años requiera un resellado es 2,450 veces mayor que la de uno de 8 años. Con respecto a pacientes de 7 años, la probabilidad que necesiten un resellado es 1.4 veces mayor que uno de 8.
No se registraron lesiones de caries. Solo 2 molares (en un mismo paciente) fueron resellados con resina por su odontólogo particular. Se ignora el criterio del profesional por el cual remplazó el sellante.
Se obtuvo un éxito no comparable con otros estudios porque se cumplió totalmente el objetivo biológico: prevenir lesiones de caries. Consideramos que este resultado no depende solamente de la aplicación del sellante objeto de este estudio.
Otras variables deben haber influido: una de ellas es ser parte de un programa de salud bucal, donde no sólo se realizan sellantes de surcos y fisuras sino que tiene un fuerte componente educativo-preventivo (enseñanza de higiene grupal e individual, aplicaciones tópicas de fluoruros, con criterio de riesgo) además del asistencial con cobertura hasta el alta básica modificada (Zero, 2001; Gooch et al, 2009). Queda demostrado en la reconversión de riesgo (de alto a bajo) que se registra en las tablas 2 y 3mientras participan del programa y una menor reconversión (de bajo a alto) una vez que abandonan el mismo.
La otra variable es el resellado que se realizó en los 2 primeros años del estudio (2008 y 2009). La literatura publicada antes de 2006 registraba casi sin excepción lesiones de caries (Beiruti et al, 2006; Ulusu et al, 2012).
Teniendo en cuenta las experiencias realizadas con sellantes en base a resinas compuestas, consideramos importante resellar los molares evaluados con ausencia parcial y total del sellante (Simonsen, 1991; Lavonius, 2002).
Nos basamos en que los niños pequeños, muchos de ellos en su primera experiencia odontológica, con abundante salivación hacen difícil la realización de una técnica correcta aún para estos materiales menos sensibles a la humedad.
Además, las prestaciones fueron realizadas por estudiantes de odontología que, si bien eran supervisados por docentes, tenían poca experiencia (Frencken, 1998).
Conclusiones
Sellar con SCVI de alta densidad con técnica de presión digital es una medida eficaz de prevención de caries de surcos y fisuras en molares permanentes.
El éxito se potencia si esa medida forma parte de un programa educativo-preventivo-asistencial.
La presencia o ausencia parcial o total del sellante no es indicadora de éxito o fracaso del tratamiento. La evaluación debe ser hecha con respecto a la ausencia clínica de lesiones cariosas.
No se logró probar que el resellado influenció en el resultado final del estudio, aunque creemos que puede haber colaborado en cumplir el objetivo biológico.
Se necesitan estudios comparativos que evalúen la efectividad y oportunidad del resellado.
