Introdução

Na saúde pública as ações dos profissionais de saúde mental são marcadas pela interdisciplinaridade e compartilhamento de funções, sem invadir as especificidades profissionais ¹. A padronização do diagnóstico por meio de protocolos avaliativos pode facilitar a implementação do Projeto Terapêutico Singular (PTS) no serviço de saúde mental. A Lei n.12.842/2013 conhecida popularmente como Ato-Médico não tornou privativo o diagnóstico clínico a medicina no Brasil ². Vale ressaltar que na mensagem de veto do executivo, ao inciso que tornava o diagnóstico clínico privativo, foi apontada como motivo: “O texto inviabiliza a manutenção de ações preconizadas em protocolos e diretrizes clínicas estabelecidas no Sistema Único de Saúde e em rotinas e protocolos consagrados nos estabelecimentos privados de saúde. Da forma como foi redigido, o inciso I impediria a continuidade de inúmeros programas do Sistema Único de Saúde que funcionam a partir da atuação integrada dos profissionais de saúde, contando, inclusive, com a realização do diagnóstico nosológico por profissionais de outras áreas que não a médica. É o caso dos programas de prevenção e controle à malária, tuberculose, hanseníase e doenças sexualmente transmissíveis, dentre outros. Assim, a sanção do texto poderia comprometer as políticas públicas da área de saúde, além de introduzir elevado risco de judicialização da matéria” ³. Tal citação alude que no contexto interdisciplinar as ações em saúde precisam ser compartilhadas, sistematizadas e colaborativas. Permitido que o diagnóstico clínico seja compartilhado. Para tanto, é bem definido na prática da enfermagem o diagnóstico de doenças baseadas em protocolos e diretrizes terapêuticas. Em países desenvolvidos os enfermeiros da prática avançada em saúde mental (enfermeiros psiquiátricos) têm autonomia em conduzir o diagnóstico de transtorno mental sem necessidade de um protocolo previamente estabelecido ^4).

No caso da depressão, sabe-se que quanto mais rápido for o diagnóstico, melhores são as chances da resposta ao tratamento ser positiva e maior a probabilidade de cura. A utilização de um protocolo de diagnóstico da depressão deve favorecer a sua identificação por sistematizar o trabalho avaliativo de reconhecimento dos seus sintomas pelos profissionais da saúde ⁵⁾⁽⁷. Assim, percebe-se a importância para a saúde pública brasileira em ter um protocolo de diagnóstico da depressão fundamentado em critérios internacionais que possa favorecer a identificação da depressão de maneira efetiva, por meio de um instrumento com características universais, isto é, que possa ser aceito e utilizado por diferentes profissionais da saúde ⁵.

Dessa forma, o SUS pode ser beneficiado pela existência de protocolos para o diagnóstico da depressão, favorecendo, mediante treinamento, o trabalho de profissionais da saúde na sua identificação, com base em critérios bem definidos, possibilitando providenciar tratamento e encaminhamento ao serviço especializado mais adequado ⁸. Além disso, a Classificação Internacional das Doenças - CID-10 apresenta critérios bem definidos e amplamente aceitos por profissionais da saúde no Brasil para o diagnóstico da depressão ⁹. Vale ressaltar que essa taxonomia não é privativa da medicina, mas uma literatura a ser consultada e utilizada por todo profissional de saúde mental.

A presente pesquisa teve como objetivo geral elaborar um protocolo piloto para facilitar o diagnóstico da depressão fundamentado na CID-10. O objetivo geral envolveu os seguintes objetivos específicos: (I) revisar a literatura para caracterizar a prevalência dos diferentes tipos de depressão apresentados no protocolo, (II) empreender uma análise piloto da viabilidade de uso do protocolo de diagnóstico da depressão por uma equipe de saúde mental.

Caminho metodológico

A presente pesquisa seguiu as diretrizes gerais da revisão não sistemática da literatura e as diretrizes básicas da pesquisa participante. A pesquisa participante tem o sentido de elaboração de possibilidades de ação que orientem transformações no corpo científico, podendo produzir ideias novas na saúde ¹⁰. A pesquisa foi organizada no âmbito do Laboratório de Relações Interpessoais e Saúde da UNIR e realizada no ano de 2013, em um Centro de Atenção Psicossocial tipo II, denominado CAPS II Madeira Mamoré (CAPS II MM) do município de Porto Velho (Rondônia, Brasil). A unidade de saúde oferece atendimento multidisciplinar e humanizado aos usuários com transtornos mentais, psicoses e neuroses graves. A equipe do CAPS II MM era composta durante o período da pesquisa por seis médicos, seis psicólogos, cinco enfermeiros, quatro assistentes sociais, três farmacêuticas, uma fisioterapeuta e uma terapeuta ocupacional.

Participantes

O pesquisador principal tem formação em Bacharelado em Enfermagem (enfermeiro) e especialização em Gestão de Pessoas, com experiência em elaboração de protocolos de saúde em instituição hospitalar. Cumpriu com a função de construir o protocolo pautado na revisão de literatura, nas sugestões dos profissionais de saúde e em sua experiência.

O pesquisador secundário tem formação em psicologia e experiência em orientação de projetos de pesquisa no tema da depressão. Teve a responsabilidade de avaliar e reformular o material produzido seguindo diretrizes metodológicas da pesquisa participante.

Profissionais da saúde que compõem a equipe interdisciplinar do CAPS II MM, que desejaram participar da pesquisa, sendo 03 psicólogas, 01 enfermeiro e 01 assistente social; os quais contribuíram como juízes, avaliando e aprimorando o protocolo, elaborado mediante sugestões, críticas e novas ideias.

Procedimentos da coleta de dados: a coleta de dados somente iniciou após obtenção de parecer favorável pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Rondônia, registrado sob o número CAAE: 25883114.5.0000.5300 (aprovado no dia 17/4/2014), e ocorreu no mês de março a outubro de 2014. Na construção do protocolo foi usado como referencial teórico as descrições clínicas e diretrizes diagnósticas da Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. O pesquisador principal analisou a CID-10 fazendo uma leitura flutuante e posteriormente minuciosa para entender as especificidades dos transtornos depressivos descritos na CID-10. Após essa leitura, foram fichados os pontos-chaves dos diferentes tipos de depressão, de forma a transformá-los em itens em um quadro que facilitasse o diagnóstico da depressão pelos profissionais da saúde. Recorrendo à literatura, inspirou-se nos seis passos descritos na elaboração de protocolos sugeridos pelo Grupo Hospitalar Conceição para organizar as informações dos fichamentos no formato padrão de um protocolo de saúde.

Atendendo ao primeiro passo, foi definido o título do protocolo de saúde: “Protocolo de diagnóstico da depressão em adultos - PDDA”. No segundo passo, foram definidos: (A) a magnitude da depressão, que se refere à descrição da prevalência e incidência; (B) a transcendência da depressão, que se refere à sua gravidade caso não seja diagnosticada e tratada, ou seja, o risco de suicídio; e (C) a vulnerabilidade da depressão em relação ao tratamento foi um item desconsiderado pelo fato do instrumento objetivar apenas o diagnóstico da depressão. No terceiro passo, foi eleita apenas a CID-10 como referência para se padronizar os critérios de diagnóstico para depressão, por ser bastante abrangente e amplamente utilizada no Brasil. O quarto passo foi contemplado no terceiro, não sendo feito de maneira independente porque a CID-10 é um consenso de pesquisas já validadas. No quinto passo, o pesquisador organizou o protocolo em quadros por ser mais estético. No sexto passo, foi apenas citada a referência da CID-10.

O material assim produzido foi submetido uma única vez (em razão da disponibilidade de tempo) à avaliação dos profissionais de saúde participantes, cujas sugestões de adequação foram atendidas. O material foi deixado dentro de um envelope e entregue pessoalmente com orientações de que poderiam modificá-lo e para responder às perguntas que avaliavam a adequação do protocolo: “Você pensa que este protocolo de rastreamento rápido da depressão é operativo?”, “Você usaria este protocolo em seu serviço? Justifique.”, “Quais sugestões de melhoramento você adicionaria a este protocolo?”, “O que você gostou neste protocolo?”, “Quais dificuldades você encontraria na aplicação deste protocolo?”. Foi pedido para que o retorno fosse dado no prazo de duas semanas. O pesquisador secundário, por sua vez, avaliou e revisou o material produzido gradativamente conforme a incorporação das sugestões recebidas dos profissionais e de informações advindas das novas leituras e elaborações do pesquisador principal.

Resultados

Os resultados são apresentados em duas seções, sendo que a primeira caracteriza o protocolo de diagnóstico da depressão, e a segunda apresenta a viabilidade do protocolo na concepção de uma equipe de saúde mental.

Caracterização do protocolo elaborado

A CID-10 define clinicamente a depressão como a dificuldade para prosseguir com o trabalho e atividades sociais normais ⁹. A depressão é classificada por sua gravidade em leve, moderada e grave, limitando-se a três sintomas fundamentais (humor deprimido ou tristeza persistente, fatigabilidade aumentada ou perda de energia física ou mental, e perda de interesse e prazer) e oito sintomas acessórios (apetite diminuído, atividade diminuída, autoestima e autoconfiança reduzidas, concentração e atenção reduzidas, sentimentos de culpa e inutilidade, pensamentos de atos lesivos ou suicidas, sono perturbado, visões desoladas e pessimistas do futuro).

F32.0 depressão leve; F32.1 depressão moderada e F32.2 depressão grave

A depressão leve é caracterizada pela presença de dois sintomas fundamentais da depressão e mais dois sintomas acessórios. A depressão moderada é caracterizada pela presença de dois sintomas fundamentais da depressão e pelo menos três ou quatro sintomas acessórios. A depressão grave é caracterizada pela presença de três sintomas fundamentais da depressão, mais pelo menos quatro dos sintomas acessórios ⁹. Um estudo realizado na Alemanha identificou que entre a amostra de 96 indivíduos (média etária 41,4 anos), sendo 74,0% do sexo feminino, 17,7% possuíam segundo a CID-10 depressão leve, 25,0% depressão moderada e 2,1% depressão grave ^11).

F32.3 depressão grave com sintomas psicóticos

Na depressão grave com sintomas psicóticos se desenvolve delírios e alucinações. Para esse diagnóstico é necessária a presença do diagnóstico de depressão grave mais a presença de delírios, alucinações ou estupor depressivo. De acordo com um estudo realizado no Norte da Índia, em uma população de 561 indivíduos (média etária 36,2 anos), 31% de sua amostra tinha depressão grave com sintomas psicóticos ¹².

F32.8 outros episódios depressivos

Depressão que não seja classificada como depressão leve, depressão moderada ou depressão grave ou depressão grave com sintomas psicóticos ⁹. Um estudo alemão com uma amostra de 117.220 mulheres da zona rural (64,5 anos) evidenciou que 80% delas possuíam o diagnóstico de “outros episódios depressivos” ^13).

F32.9 depressão atípica

Depressão com dificuldade de ser especificada. Visto que o paciente pode apresentar sintomas diferentes e contrário ao característico da depressão. Achados de um estudo mostraram que 1% dos indivíduos tinha depressão atípica ^11).

F06.32 depressão secundária

A depressão secundária é caracterizada por uma alteração no humor ou afeto, ocasionada por alguma alteração orgânica cerebral ou físico ⁹. Para a literatura 25,7% de 66 indivíduos epiléticos (idade média 32,8 anos) tinham depressão secundária ^14).

F31. 3 a F31. 6 depressão bipolar

A depressão bipolar é caracterizada por episódios depressivos que incidem em portadores do transtorno bipolar. Um estudo evidenciou que entre 290 indivíduos com depressão bipolar, houve prevalência em mulheres -51,7%- ¹⁵.

F53.0 depressão pós-parto

A depressão pós-parto provoca alterações emocionais, cognitivas, comportamentais e físicas, iniciando-se de maneira insidiosa, estendendo-se após o parto. A depressão pós-parto está presente em 15% das puérperas ^16).

F33.0 depressão recorrente leve

A depressão recorrente leve é caracterizada por diagnóstico anterior de depressão leve, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses. Segundo um estudo, 4,2% da amostra teve o diagnóstico de depressão recorrente ¹¹.

F33.1 depressão recorrente moderada

A depressão recorrente moderada é caracterizada pelo diagnóstico de depressão moderada, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses. A depressão recorrente moderada, segundo estudo, esteve presente em 69,3% das mulheres de uma população de 1.346 casos de indivíduos com depressão recorrente moderada, selecionados no Reino Unido de 1.636 casos de indivíduos depressivos ^17).

F33.2 depressão recorrente grave

A depressão recorrente grave é caracterizada pelo diagnóstico anterior de F33.3 Depressão Grave, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses sem perturbação significativa do humor. Um estudo contribuiu ao apresentar que 31,4% dos participantes tinham algum diagnóstico de depressão recorrente, e 85,7% tinham outros tipos de depressão ^13).

F33.3 depressão recorrente grave com sintomas psicóticos

A depressão recorrente grave com sintomas psicóticos é caracterizada pelo diagnóstico de depressão grave, mais delírio, alucinações ou estupor depressivo (sem diagnóstico de esquizofrenia). O paciente apresenta pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios, incluídos delírios e alucinações) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses sem perturbação significativa do humor ⁹. Um estudo realizado na Croácia, com amostra de 150 mulheres (média etária 50,7 anos), identificou que 33,3% tinham o diagnóstico de depressão recorrente grave com sintomas psicóticos ¹⁸.

F33.4 transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão

O transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão é caracterizado pela presença de algum tipo de depressão recorrente leve ou depressão recorrente moderada ou depressão recorrente grave ou depressão recorrente grave com sintomas psicóticos no passado, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses ⁹. Um estudo americano encontrou 30% de indivíduos com o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão, em população de 180 pacientes (média etária 48,5 anos) ^19).

F33.8 outros transtornos depressivos

Outros transtornos depressivos é um diagnóstico caracterizado pela presença de pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses, e episódios depressivos que não sejam classificados como depressão recorrente leve ou depressão recorrente moderada ou depressão recorrente grave ^9).

F33.9 transtorno depressivo recorrente, atípico

Transtorno depressivo recorrente, atípico é caracterizado pela presença de pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses. Em um estudo realizado na Austrália, foi encontrado em amostra de 5.585 participantes (com 70 a 90 anos) o diagnóstico da CID-10 F33.0 e F.33.9 em 8,7% dos participantes ^20).

F34.0 ciclotimia

A prevalência da ciclotimia na população geral é de 4-6%. A ciclotimia é formalmente classificada como um transtorno de humor, com uma perturbação do humor flutuante, envolvendo numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e sintomas depressivos, e geralmente iniciados na adolescência ou início da vida adulta ^21).

F34.1 distimia

A distimia é uma forma crônica de depressão caracterizada por humor deprimido na maioria dos dias do ano, com os sintomas que duram dois anos ou mais. A distimia afeta aproximadamente 3% da população adulta; e tem uma prevalência de cerca de 36% dos pacientes ambulatoriais ^22).

F34.8 outros transtornos persistentes do humor (afetivos); F34.9 transtorno persistente do humor (afetivo), não especificado

Outros transtornos persistentes do humor (afetivos) são episódios depressivos persistentes que não são suficientemente graves ou duradouros. Não preenchem os critérios para ciclotimia (F 34.0), distimia (F 34.1), depressão leve (F 32.0) e moderada (F 32.1), com sintomas clinicamente significativos. Transtorno persistente do humor (afetivo), não especificado são episódios depressivos persistentes por longos anos, que não se enquadram em ciclotimia (F 34.0), distimia (F 34.1) e outros transtornos persistentes do humor (F 34.8).

Um estudo de revisão de literatura com intuito de validar o diagnóstico da depressão da CID-10, percebeu nos 36 artigos identificados, a sensibilidade de 35,6% e especificidade de 99,4% na identificação do F34.8 Outros transtornos persistentes do humor (afetivos) e do F34.9 Transtorno persistente do humor (afetivo), não especificado ²³.

F38.00 episódio afetivo misto; F38.10 transtorno depressivo breve recorrente; F38.8 outros transtornos especificados do humor; F39 transtorno do humor (afetivo), não especificado

Episódio afetivo misto é caracterizado como um episódio afetivo que dura pelo menos duas semanas, caracterizado tanto por uma mistura quanto por uma alternância rápida (usualmente em poucas horas) de sintomas hipomaníacos, maníacos e depressivos ⁹.Transtorno depressivo breve recorrente é caracterizado pela sua ocorrência aproximadamente uma vez por mês (ao contrário da distimia, o paciente não fica deprimido a maior parte do tempo), durante o último ano. Os episódios depressivos individuais têm todos menos de duas semanas de duração (2-3 dias, com recuperação completa).

Outros transtornos especificados do humor é uma classificação para os transtornos afetivos que não se classificam nos critérios para quaisquer outras categorias depressivas (seja residual do transtorno bipolar e os mencionados aqui nesta subseção) ⁹.

Transtorno do humor (afetivo), não especificado deve ser usado apenas quando somente nenhum outro critério anterior (F38.00 episódio afetivo misto; F38. 10 transtorno depressivo breve recorrente; F38.8 outros transtornos especificados do humor) é preenchido. O estudo valida os achados anteriores, ao demonstrar em uma amostra de 1.058 indivíduos depressivos que 3,1% deles tinham algum destes diagnósticos (F38.00 episódio afetivo misto; F38.10 transtorno depressivo breve recorrente; e F38.8 outros transtornos especificados do humor) ^24).

A seguir, na Figura 1, é apresentado o formulário de registro do protocolo de diagnóstico da depressão elaborado no presente estudo.

Figura 1 : Protocolo de diagnóstico da depressão em adultos - PDDA 

Viabilidade do uso do protocolo pela equipe de saúde mental

O Quadro 1 apresenta as respostas da equipe de saúde mental referente à utilização do protocolo de diagnóstico para depressão no serviço de saúde mental. Foi possível perceber pela análise do conteúdo das respostas dos participantes, que o “Protocolo de diagnóstico da depressão em adultos - PDDA” se mostrou adequado e viável para ser utilizado no serviço de saúde mental. A sua operatividade e viabilidade foram confirmadas em 16 afirmações nas respostas. Apenas em seis afirmações nas respostas os profissionais da saúde indicaram alguma desvantagem na utilização do PDDA. Portanto, o protocolo em questão tem o potencial de atender às expectativas do serviço de saúde por ter sido considerado operativo e viável por uma equipe de saúde mental.

Quadro 1: Atribuições positivas e negativas ao potencial de uso do protocolo de diagnóstico 

Elaboração própria (2017)

Discussão

Os protocolos são viáveis para o desenvolvimento das ações de saúde e devem ser empregados como critérios técnicos, científicos e políticos ²⁵. Eles proporcionam eficiência na assistência à saúde e aumenta a acessibilidade ao serviço de saúde. Os protocolos também são desejáveis por estabelecer condutas e procedimentos que aperfeiçoam o processo de trabalho, beneficiando a gestão, profissionais e usuários. Os protocolos em saúde oferecem cuidados de saúde eficazes e de qualidade, uma vez baseados em evidências científicas ²⁶. Podem guiar o diagnóstico sistematizado de variadas doenças, incluindo os transtornos mentais.

O diagnóstico da depressão deve ser feito na primeira fase do PTS e pode ser facilitado pela utilização de um protocolo, como o proposto na presente pesquisa ²⁷. Um protocolo para o diagnóstico da depressão pode ser viável na saúde mental e atender aos princípios doutrinários do SUS, especialmente o de universalidade de acesso ao serviço de saúde ²⁸. Protocolos padronizam e organizam o atendimento em saúde e normatizam procedimentos ²⁹. Nessa direção, por meio da pesquisa participante, foi elaborado em uma equipe interdisciplinar de saúde mental um protocolo piloto para o diagnóstico da depressão.

O protocolo apresentado pelo presente estudo configura um processo de diagnóstico mais democrático, uma vez que em tese qualquer profissional da saúde, com o devido treinamento, poderá utilizá-lo. O mesmo não se dá com a CID-10 em sua versão original para o diagnóstico da depressão, que é de difícil manejo. Os testes psicológicos para o diagnóstico da depressão, por sua vez, além de não contemplarem as amplas especificidades de diagnóstico da CID-10, têm no Brasil a sua venda restrita a psicólogos. Dessa forma, o PDDA pode oferecer uma importante vantagem para o diagnóstico rápido da depressão conduzido por qualquer profissional de uma equipe interdisciplinar de saúde mental, após treinamento para uso. O acesso do paciente do SUS ao diagnóstico se torna, portanto, universal e, pela sua agilidade, mais humanizado.

A maioria dos conteúdos das respostas dos profissionais da saúde que participaram como juízes na presente pesquisa reforçou a ideia de que o protocolo proposto é viável, operativo e sistematizado para o diagnóstico da depressão, sendo um subsídio para fomentar mais pesquisas no sentido de facilitar o trabalho diagnóstico em saúde mental. A pesquisa participante foi uma forma viável para a construção do PDDA, devido à flexibilidade inerente ao método, não suprimindo o processo criativo dos pesquisadores e permitindo a interação com os profissionais que vivenciam as dificuldades e contribuíram com a prática diária no diagnóstico da depressão.

O layout do protocolo foi melhorado submetendo-o ao um profissional de informática que utilizou o Corel Draw para fazer o protótipo proposto neste artigo. A proposta de resumir o protocolo não foi considerada porque na visão dos pesquisadores isso poderia prejudicar a facilidade em diagnosticar.

Limitações do estudo

A presente pesquisa apresenta limitações metodológicas que precisam ser consideradas. Limitou-se a elaborar um protocolo piloto para o diagnóstico da depressão, fundamentado em evidências científicas reunidas na CID-10. Entretanto, é necessário enfatizar a exigência de futuras pesquisas que validem a sensibilidade deste instrumento na especificidade dos diagnósticos dos transtornos depressivos. Dentre as dificuldades operacionais, encontradas na realização da pesquisa, vale mencionar as crenças distorcidas em relação aos protocolos de saúde, visto que alguns profissionais acreditavam que eles poderiam prejudicar o serviço de saúde mental por padronizá-lo em excesso. Outra dificuldade foi que muito profissionais de saúde relataram não ser da competência deles participar do processo diagnóstico, delegando a função apenas ao médico. Portanto, nesse contexto da pesquisa, não foi possível mobilizar um número maior de categorias profissionais envolvidas na elaboração do protocolo de diagnóstico. Os profissionais que aceitaram participar, por sua vez, relataram não dispor de tempo para uma contribuição ainda maior.

Vale destacar que, pela legislação brasileira vigente, é permitido aos profissionais não médicos realizar diagnósticos clínicos quando amparados por protocolos do SUS, o que implica o trabalho em equipe interdisciplinar e a elaboração do PTS no compartilhamento das ações em serviço mental ^{2) (27}. Futuras pesquisas, focando a implementação do uso de protocolos para diagnóstico, incluindo o PDDA, deveriam investir mais tempo nas discussões sobre o papel dos profissionais da saúde na condução de um PTS, bem como a importância do uso de protocolos de diagnóstico, considerando as dificuldades operacionais enfrentadas na realização da presente pesquisa.

Considerações finais

Conclui-se que foi possível construir um protocolo de diagnóstico por meio de pesquisa participante, o qual se mostrou viável e operativo na avaliação dos membros da equipe de saúde mental participantes da pesquisa, podendo ser utilizado em futuros estudos nos serviços de saúde mental, para sua ampla validação.