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Introducción
Los niños hospitalizados en unidades críticas presentan mayor susceptibilidad de presentar zonas de presión, con desarrollo de úlceras por presión (UPP) debido a que están sometidos especialmente a inmovilidad prolongada, alteración del estado de conciencia, disminución de sensibilidad y largas estadías 1. Las UPP son lesiones de rápida aparición, lenta y compleja curación, que representan un problema biomédico relevante para la salud; corresponden a una medición de la calidad de atención en salud y su aparición representa una grave lesión iatrogénica a nivel hospitalario.
La evidencia sobre evaluación de riesgo de úlceras por presión en la población pediátrica es limitada y en Chile no existen estudios de esta naturaleza. Se señala que el 95% de las UPP en población total se pueden prevenir 2 y que en unidades críticas se presenta mayor riesgo de desarrollarlas, ya que si bien la incidencia en la población pediátrica es de 3.36% 3, en las unidades de cuidados intensivos pediátricos este porcentaje se ve ampliamente superado con una incidencia de 29% 4, por lo que su prevención y tratamiento deben ser prioridad. La identificación de pacientes susceptibles de desarrollo de UPP resulta fundamental puesto que de ser pesquisados con la escala adecuada se podrán instaurar precozmente los cuidados focalizados en evitar su aparición 5.
La evaluación de riesgo de úlceras por presión no ha sido considerada una práctica habitual en menores 6 y cuando se realiza, se han utilizado instrumentos diseñados para población adulta.
En la Unidad de estudio se aplica diariamente la escala Norton, escala diseñada y validada para ser utilizada en la población adulta 7 por normativa de calidad vigente en el hospital 8. Esta escala se utiliza para categorizar el riesgo de desarrollo de UPP tanto en pacientes adultos como pediátricos, no cumpliendo con el objetivo de prácticas de prevención recomendadas para la población pediátrica, ya que la escala Braden Q 9 es el instrumento ampliamente utilizado, validado y fiable para uso en este grupo 10)(11.
El objetivo de este estudio fue determinar la capacidad diagnóstica de las escalas Braden Q y Norton para el desarrollo de úlceras por presión en pacientes pediátricos de Unidades Críticas, en un hospital de alta complejidad del sur de Chile durante los años 2014-2015.
Metodología
Estudio transversal de comparación de pruebas diagnósticas 12, donde el gold standard es la escala Braden Q. Se realizaron tres mediciones de riesgo de desarrollar UPP con las escalas Norton y Braden Q, a las 0 horas (primeras 12 horas de ingreso) 24 y 48 horas de hospitalización. La muestra fue no probabilística, por conveniencia de 118 niños hospitalizados en las Unidades Críticas Pediátricas. Los criterios de selección fueron: niños mayores de 30 días y menores de 14 años, 11 meses y 29 días, hospitalizados en Unidades críticas, cuyos padres acepten la participación de sus hijos en el estudio mediante la firma de Formulario de Consentimiento Informado. Se analizaron ambas escalas respetando los preceptos. Para comparar la capacidad discriminativa de dos pruebas diagnósticas es importante verificar que ambas deben ser medidas simultáneamente, aplicadas sobre los mismos sujetos y contrastadas. Para el análisis de los datos se utilizó el programa STATA 11.0v. La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud (Anexos), firma de Formulario de Consentimiento Informado por parte de los padres de niños participantes. Además, se consideraron aspectos éticos, según los principios de Ezequiel Emanuel 13.
Resultados
La muestra fue de 118 pacientes, 55 de ellos (46%) hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIP). El diagnóstico de mayor prevalencia fue de tipo respiratorio (52%). No se registraron pacientes con desarrollo de úlceras previas al ingreso; 76 niños (64%) no tenían días previos de hospitalización. La edad promedio de la población es de 45,36 meses (±53.14 DS), con mínimo de 1 mes y máximo de 178 meses. De los pacientes ingresados a UCIP el 16% ingresó conectado a ventilación mecánica, lo cual disminuyó a 14% a las 48 horas de hospitalización. El 20% y 14% de la muestra estuvo con sedación y paralización, lo cual disminuyó a las 48 horas a 15% y 11%, respectivamente. Las medidas de prevención de UPP para estos pacientes fueron: uso de colchón antiescaras 54% a las 0 horas, disminuyendo a 51% a las 48 horas. Lubricación de la piel: al 23% se realizó cada dos horas, el 6% se programó cada 3 horas y el 26% quedó con lubricación de la piel cada 4 horas, medidas sin mucha variación en las posteriores evaluaciones. Cambio de posición: al 33% se les programó cada 2 horas, 6% cada 3 horas y 44% de los niños fueron cambiados de posición cada 4 horas, como se muestra en la Tabla N°1. Presencia de UPP en la evaluación realizada a las 24 horas, según la escala Braden Q: 7 niños presentaron UPP, lo que aumentó a 12 pacientes a las 48 horas; con Norton, fueron 10 y 16 respectivamente, si bien la sensibilidad de la escala Braden Q a las 24 y 48 horas es menor que la presentada por Norton en las mismas evaluaciones; su valor predictivo positivo en ambas mediciones es más alto, como también la razón de probabilidad positiva que presenta esta escala. Tabla N°2.
Tabla N°1: Medidas de prevención de úlcera por presión, niños en Unidades Críticas.
Fuente: Elaboración propia (2017)
Discusión
Braden Q si bien muestra una sensibilidad menor en relación a Norton (escala diseñada para adultos), su especificidad en todas las mediciones es mayor. El mayor valor predictivo positivo y razón de probabilidad (+) de Braden Q permiten recomendarla para ser utilizada en la población pediátrica, tal como se expuso en el año 2003 14 en un estudio de prevalencia donde se evidencia que esta escala es un instrumento válido y fiable para ser utilizado en este grupo etario. Esto resulta de interés y le otorga valor a los resultados obtenidos, ya que se evidencia que las escalas deben ser utilizadas para el grupo para el que fueron diseñadas 15. Además la población pediátrica presenta zonas propias y específicas de aparición de las UPP 16 las cuales requieren de instrumentos válidos y confiables para su detección 17 temprana y/o prevención de las mismas 15. Esto anula el uso de la escala de Norton por su baja efectividad en la población pediátrica, obteniendo un resultado sobrevalorado para este grupo etario, según los resultados obtenidos. Resulta importante asimismo destacar que la población de estudio presenta un mínimo de edad de 1 mes y máximo de 178 meses; por ende, el grupo de estudio está dentro del rango de edad para el cual se recomienda utilizar la EVRUPP Braden Q 6. Se logra demostrar que Braden Q es más efectiva para la valoración del riesgo de desarrollar UPP que Norton y concordando con el estudio realizado en el año 2009 (18), se recomienda la utilización de la EVRUPP Braden Q en la población pediátrica. En un estudio eslovaco la incidencia de úlceras por presión fue del 14%. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron 85,71%, 53,48%, 23,07% y 95,83%, respectivamente, para la escala de Braden (un punto de corte de 15); 85,71%, 48,83%, 21,42% y 95,45%, respectivamente, para la Escala de Norton (un punto de corte de 12); y 85,71%, 30,23%, 16,66% y 92,85%, respectivamente, para la escala de Waterlow (un punto de corte de 13). Las áreas bajo la curva ROC fueron 0,696 (Braden), 0,672 (Norton) y 0,579 (Waterlow). Concluyendo que los mejores valores de validez predictiva, con pequeñas diferencias, se observaron para la escala de Braden, seguido de la Escala de Norton y la escala de Waterlow 19. Un estudio aleatorizado por grupos no encontró diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de úlcera por presión utilizando Braden (n = 74), (RR 0,97 IC del 95%: 0,53 a 1,77) y aquellos pacientes evaluados por opinión de enfermeras mediante la evaluación de riesgos estructurado (n = 106) (RR 1.43, IC del 95%: 0,77 a 2,68), pero un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de alta calidad no encontró diferencia estadística en la incidencia de úlceras por presión cuando se evaluaron utilizando cualquiera de las herramienta de evaluación de riesgos, o el uso de juicio clínico. No hay evidencia confiable que el uso de herramientas de evaluación para riesgo de úlcera reduce la incidencia de las úlceras por presión 20. La escala Braden Q es la única que muestra unos valores aceptables de validez y capacidad predictiva, aunque su fiabilidad interobservadores no ha sido medida y precisa de más estudios que confirmen estos datos 21.
Conclusiones
Hasta hoy la escala Braden Q, es un instrumento válido y fiable para valorar el riesgo de desarrollar UPP, y se reduce la sobrevaloración y/o la subvaloración en la que se puede incurrir al realizar una valoración de riesgo de UPP. Resta investigar tratamientos, rutinas de las unidades de alta complejidad y cómo éstas favorecen o disminuyen el riesgo de desarrollar úlceras por presión; y conocer cómo se comportan estas escalas en unidades de baja complejidad. Se plantea la necesidad de continuar realizando estudios con nuevas escalas, lo que permitiría mayor adherencia a su aplicabilidad. Es recomendable valorar el riesgo de UPP, aunque con el grado de conocimiento del que hoy disponemos no es posible recomendar ninguna de la escalas de forma preferente. Es necesaria más investigación sobre el riesgo de UPP en los niños y sobre la validación de las EVR UPP ya descritas. Limitaciones del estudio: ayudaría el aumentar el tamaño de muestra, para encontrar relaciones y generalizaciones significativas. Asimismo el acceso a los sujetos de estudio fue otra limitante y el tiempo disponible para investigar el problema y medir el cambio o la estabilidad en el tiempo.
