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Introducción
El dolor, según la Asociación Internacional del Dolor (IASP), es definido como “una experiencia sensorial subjetiva y emocional desagradable, asociada con una lesión presente o potencial” 1. Esta experiencia, al ser subjetiva, varía entre individuos y es influenciada por creencias y emociones del paciente, orígenes y significados personales, siendo aceptado por algunos y rechazado por otros, por lo que la forma más fiable de cuantificarlo es mediante la manifestación verbal del paciente 2)(3. No obstante, existen pacientes cuyo estado de salud no les permite comunicarse verbalmente, tal como pacientes hospitalizados en Unidades Críticas que además pueden estar intubados o bajo sedación. Esto dificulta la medición del dolor, siendo necesario recurrir a la observación de otros indicadores o conductas.
Para este estudio se considerará crítico a “un paciente hemodinámicamente inestable, que requiere de cuidados, drogas vasoactivas, ventilación mecánica, monitorización continua y que no puede expresar en forma verbal, escrita o con lenguaje corporal la intensidad de su dolor” 4. Según Gélinas, los indicadores fisiológicos, es decir los signos vitales, son inespecíficos para evaluar el dolor en este tipo de pacientes, ya que pueden variar de acuerdo al estado y diagnóstico, por lo que deben ser utilizados con cautela 5. Esto es respaldado por un estudio realizado por Young, en el que los parámetros hemodinámicos aumentaron independientemente de si el procedimiento realizado era nociceptivo o no 6. Es por esto que los indicadores del comportamiento son los recomendados para este fin, al representar información válida en estos pacientes 7)(8. Existen diversas escalas para evaluar este tipo de pacientes basadas en indicadores de comportamiento: Escala Conductual del Dolor (BPS), Escala Observacional del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT), Escala de Campbell, Escala Sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) y Escala de Dolor en el adulto No Comunicativo (NVPS) 9)(10. Sin embargo, en Chile se carece de estudios para validar este tipo de instrumentos. Esto constituye un problema clínico debido a que estudios ratifican que el uso de estos instrumentos produce disminución en la administración de analgésicos y sedantes, siendo útil en la evaluación de la efectividad de intervenciones farmacológicas y contribuyendo a que ésta sea oportuna y adecuada para cada paciente de manera individualizada 11).
Bajo esta perspectiva la calidad de la atención se incluye dentro de las metas sanitarias del Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, correspondientes al periodo 2011-2020 12. Esto cobra mayor relevancia en el contexto de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), en donde la toma de decisiones debe ser rigurosa debido a la condición inestable y crítica de los pacientes. El dolor es un evento frecuente en estos servicios, con una incidencia de hasta 50%, y su manejo debe ser considerado un aspecto trascendental, especialmente en pacientes con dificultad para comunicarse, ya que su tratamiento inefectivo puede generar complicaciones que agravan su estado de salud 13. Esto se debe a que las manifestaciones fisiológicas son variadas, como taquicardia, taquipnea, palidez o rubicundez de la piel, sudoración, hipertensión, midriasis, ansiedad o depresión, inquietud psicomotora y/o insomnio 14. Según Claret, el dolor no tratado produce diversas complicaciones a nivel de sistemas, como alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales y renales 1. Además reduce la movilidad del paciente, lo que puede provocar trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y neumonía. A la luz de lo anteriormente descrito es imprescindible brindar tratamiento oportuno y adecuado para disminuir el riesgo de complicaciones, lo que conlleva a una disminución de la estadía en UCI y brindar atención de calidad 15.
Según el Ministerio de Salud una atención sanitaria de calidad “es aquella que identifica las necesidades de salud de los individuos o de la población de una forma total y precisa, que destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permita”. Llevado al marco legal, Chile presenta un modelo de garantías en salud que incorpora la garantía de calidad. A partir de esto el decreto con fuerza de ley N°1 de 2005 establece los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios 16. Esto, ligado al Código Deontológico del CIE para la profesión de enfermería, relacionado a la práctica, “establecer normas de atención de salud y un contexto de trabajo que fomente la seguridad y la calidad de los cuidados”, tiene directa relación con el tema de estudio ya que radica en el cumplimiento del rol profesional. El ser gestores del cuidado implica la detección correcta de las necesidades del paciente y las intervenciones adecuadas para mejorar su calidad de vida 17. Tiene además la responsabilidad profesional, ética y legal para controlar el dolor y aliviar el sufrimiento. El tratamiento del dolor en la UCI requiere conocimiento sobre el impacto del dolor en el bienestar del paciente, así como del compromiso profesional para el adecuado control del dolor 2.
El objetivo general fue determinar la mejor fiabilidad en escalas de valoración del dolor en paciente crítico no comunicativo (BPS, CPOT, NVPS, ESCID y Campbell). El objetivo específico fue recopilar la evidencia disponible por medio de estrategias de búsqueda reproducible y en diferentes fuentes.
Metodología
Se trató de una revisión sistemática, para responder la pregunta de investigación: ¿Cuál de las escalas de valoración del dolor en paciente crítico no comunicativo (BPS, CPOT, NVPS, ESCID y Campbell) presenta mejor fiabilidad? Para la estrategia de búsqueda y recolección de datos. Dos revisores independientes (la investigadora principal y un tercero con formación en búsqueda bibliográfica) identificaron en el título y resumen los artículos con información del tema tratado, de acuerdo a los criterios de elegibilidad previamente definidos. Los artículos fueron clasificados en las categorías: “incluido”, “excluido” y “dudoso”. Los dudosos fueron leídos en su metodología para reclasificarlos como incluidos o excluidos. Luego, los revisores abrieron sus clasificaciones y se estudió el grado de acuerdo. En caso de no acuerdo respecto a algún artículo evaluado se resolvió por consenso entre ambos revisores.
En cuanto a la localización y selección de estudios, se utilizaron las bases de datos electrónicas: Pubmed, ScienceDirect, CINHAL, BVS, Scielo, Biblioteca Cochrane y ISI Web of Science. Adicionalmente se consultaron las revistas electrónicas: Nursing in Critical Care, Journal of Pain and Symptom Management, Pain Medicine, Pain Management Nursing, Critical Care, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Enfermería Intensiva, Intensive Care Medicine, International Journal of Nursing Studies, Archives of Trauma Research, Revista Brasileña de Terapia Intensiva y The Journal of Pain. Se utilizaron descriptores controlados extraídos del Medical Subjects Headings (MeSH). También se utilizaron palabras no controladas extraídas de las palabras claves de los artículos seleccionados y que abordan todos los términos de la pregunta PICoR.
Se realizaron dos búsquedas, la primera para identificar el número de escalas de valoración de dolor en paciente crítico no comunicativo disponibles y posteriormente una búsqueda por cada escala para determinar su fiabilidad. La investigación expone los resultados de estudios primarios en relación al análisis del coeficiente Alfa de Cronbach de las escalas de evaluación del dolor en pacientes críticos no comunicativos 18).
Para la extracción de datos, se trabajó con plantillas diseñadas para el estudio. Se consideraron tanto estudios principales como artículos relacionados. En la primera búsqueda se utilizaron los términos “Pain scale and uncommunicative critical patient”; se seleccionaron inicialmente todos los estudios que tenían relación con la pregunta de investigación. Cuando el título era poco claro, se utilizaron los abstract y finalmente el artículo integral para evaluar la pertinencia del estudio. Se identificaron un total de 35 artículos, y estas escalas: Escala Conductual del Dolor (BPS), Escala Observacional del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT), Escala de Dolor en el adulto No Comunicativo (NVPS), Escala de Campbell y Escala Sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID). La segunda búsqueda se centró en las propiedades psicométricas de confiabilidad y validez de cada escala. Se utilizaron los términos “Behavioral Pain Scale” para la Escala Conductual del Dolor (BPS), para la escala Escala Observacional del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT), se utilizaron los términos “Critical-Care Pain Observation Tool”, luego para la Escala de Dolor en el Adulto No Comunicativo (NVPS) los términos utilizados fueron “Pain Scale in Non-Communicative Adult”; finalmente para la Escala Sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) se utilizaron los términos “Scale of Behavior Indicators of Pain”.
En Tabla N°1 se muestran resultados de búsquedas de acuerdo a las bases de datos y combinaciones de descriptores.
Tabla N°1: Búsquedas de acuerdo a las bases de datos y combinaciones de descriptores.
Fuente: Elaboración Propia (2017)
La totalidad de artículos encontrados son internacionales, siendo los principales países Canadá, Brasil, EEUU y China. A partir de estos resultados, se seleccionaron los estudios que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
Aplicados en pacientes críticos con incapacidad para comunicarse de manera verbal, escrita y/o a través de gesticulaciones intencionales.
Que contengan la propiedad psicométrica alfa de Cronbach que mide tanto confiabilidad (consistencia interna) como validez de criterio.
Que se encuentren en su versión completa.
Realizados en mayores de 18 años.
Realizados en pacientes de ambos sexos.
En idioma inglés, portugués y español.
Actualizados con menos de 10 años.
La valoración de la validez de los estudios identificados en la búsqueda, se centró en: Base de Datos/ Revista, Muestra, Diseño, Escala y α de Cronbach. En cuanto a los posibles sesgos, cabe destacar que existen estudios en los que se analizan las propiedades psicométricas de más de una escala y que por lo tanto se repiten. Es por esta razón que el total de artículos seleccionados corresponden a 13.
El método de consistencia interna basado en el alfa de Cronbach permite estimar la fiabilidad de un instrumento de medida a través de un conjunto de ítems que se espera que midan el mismo constructo o dimensión teórica. La fiabilidad de la consistencia interna del instrumento se puede estimar con el alfa de Cronbach. La medida de la fiabilidad mediante el alfa de Cronbach asume que los ítems (medidos en escala tipo Likert) miden un mismo constructo y que están altamente correlacionados 19. Cuanto más cerca se encuentre el valor del alfa a 1 mayor es la consistencia interna de los ítems analizados. La fiabilidad de la escala debe obtenerse siempre con los datos de cada muestra para garantizar la medida fiable del constructo en la muestra concreta de investigación. Como criterio general, George y Mallery sugieren las recomendaciones siguientes para evaluar los coeficientes de alfa de Cronbach: -Coeficiente alfa >.9 es excelente - Coeficiente alfa >.8 es bueno -Coeficiente alfa >.7 es aceptable - Coeficiente alfa >.6 es cuestionable - Coeficiente alfa >.5 es pobre (20).
Tomado en cuenta el riesgo de sesgo, se aplicó a cada estudio un listado de estímulos que permitió evaluar el potencial riesgo de sesgo, evaluándose muestra (muestras pequeñas), aleatorización, grupo control tipo de diseño, inconsistencia de los resultados, imprecisión (referida a si los intervalos de confianza son amplios). De los 13 seleccionados, 4 estudios no mencionan el tipo de diseño; todas están publicadas en revistas indexadas ScienceDirect con buen factor de impacto. En muestra, existe variabilidad en su potencia, (rango de 15 a 100 pacientes incluidos); en 8 estudios se menciona pacientes con ventilación mecánica, sedados e inconscientes y en 5 describe pacientes. Se ha valorado adecuadamente la validez de los estudios seleccionados, Las poblaciones son similares, en todos se recoge la valoración de Alfa de Cronbach. Sobre la calidad de los estudios incluidos, sean de forma independiente o por vía de consenso, los revisores evaluaron independientemente la calidad de cada artículo seleccionado. Y, con respecto a las discrepancias en la valoración de la calidad metodológica, los evaluadores consensuaron un acuerdo; en aquellas donde no hubo acuerdo, un experto actuó como árbitro para decidir la calidad metodológica del artículo en cuestión.
Niveles de calidad de la evidencia científica (AATM)
De acuerdo a escala Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM), la clasificación tiene en cuenta, además del diseño de los estudios, una valoración específica de su calidad. En este caso de estudios, observacionales y prospectivos, corresponde en calidad: VI (Regular), Estudios de cohorte Multicéntrico Apareamiento; VII (Regular) Estudios de casos y controles Multicéntrico Calidad del estudio y VIII (Pobre) Estudios descriptivos.
Niveles de evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
De acuerdo a la escala (SIGN), incorpora en valor (2+) a estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. En la investigación los sujetos de estudios corresponden a estudios realizados previamente y que se encuentran disponibles de manera pública en la red; por lo tanto está exento de las regulaciones federales llevadas a cabo por el comité ético de investigación clínica (CEIC), y cabe destacar que en estos estudios queda protegida la privacidad de los pacientes, de tal manera que es imposible conocer la identidad de éstos 21. No se utilizó el consentimiento informado dado que se realizó un análisis secundario de datos, sin contar con pacientes que actúen como participantes. Sin embargo se tuvo presente el rigor metodológico. Esto se respalda a través de la Common Rule y la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro sanitario (HIPPA) que autoriza esto siempre y cuando los datos no contengan identificadores específicos de los participantes 22.
Resultados
Inicialmente se identificaron 114 artículos, para seleccionar 13 artículos (11,4%), perteneciendo a artículos actualizados donde más del 84% han sido publicados en los últimos 5 años. En una primera etapa se compararon cuatro escalas (BPS, ESCID, CPOT, NVPS), que evalúan el dolor en este tipo de pacientes. Los resultados se exponen en Tabla N°2.
En una segunda etapa se clasificó la escala BPS de acuerdo a fiabilidad; el princip
al hallazgo es un estudio realizado en Estados Unidos que evaluó el dolor durante cuatro fases: antes de la exploración física, durante el examen físico, antes de la aspiración endotraqueal y finalmente durante la aspiración endotraqueal. El artículo está en la base Pubmed, es del año 2015, publicado en revista con factor de impacto 1.870, menciona el diseño como observacional, y presenta potencia en muestra y grupo control. (150 pacientes de UCI 50 comunicativos y 100 no comunicativos con ventilación mecánica). Presentó un coeficiente de Alfa de Cronbach que va de 0,80 a 0,92, el cual otorga, entre los artículos seleccionados, la mayor confiabilidad y validez de criterio a través de este estadígrafo a la Escala conductual del dolor (BPS). Tabla N°3 Tabla N°4
Con la finalidad de marcar un precedente que permita a futuro estandarizar la atención en relación a la utilización de estos instrumentos y como fin último aumentar la calidad de vida de los usuarios, se plantea la necesidad de realizar investigaciones en la línea y validación de escalas respectivas.
Discusión
Al ser el dolor un evento frecuente en los pacientes hospitalizados se transforma en un aspecto fundamental, que se dificulta en aquellos que no pueden manifestarlo de forma verbal. Sin embargo, en nuestro país, pese a la existencia de escalas a nivel mundial para realizar esta labor fundamental, las cuales son basadas en comportamientos y respuestas fisiológicas independientes de la verbalización del paciente, esta medición no se realiza, quedando completamente subjetiva de acuerdo a la percepción del profesional de enfermería, cambiando significativamente según el criterio de cada uno de ellos.
El objetivo de este estudio es identificar qué escala presenta mayor fiabilidad, lo cual se realizó mediante una revisión sistemática en diversas bases de datos, llegando a un resultado en el cual se identificó que todas las escalas son válidas y confiables según el estadígrafo Alfa de Cronbach. Tras esto nace la inquietud de saber porqué no se implementa una de estas escalas en Chile, preferentemente la de mayor Alfa de Cronbach, para realizar una valoración objetiva y disminuir la cifra actual de dolor en los pacientes críticos no comunicativos, correspondiente al 50% de los ingresos de la Unidad de Cuidados Intensivos. Una de las fortalezas de los resultados es la magnitud y relevancia del problema que otorga fundamento a la necesidad de continuar desarrollando evidencia de alta calidad, (estudios de mayor rigor metodológico), para responder a las necesidades de los pacientes. Asimismo, los resultados, son componentes esenciales para la toma de decisiones, que debe verse reflejada en Guía Clínica de manejo de pacientes no comunicativos.
Las limitaciones fueron en la búsqueda, donde se encontraron artículos protegidos con derechos de autor, y no se pudo obtener los estudios en versión completa. Por lo tanto quedaron descartados mediante los criterios de exclusión e inclusión, limitando la selección. Conjuntamente, se identificó un estudio en idioma coreano, lo que limitó su traducción.
Conclusiones
La BPS demostró ser la escala con mayor confiabilidad y validez de criterio para valorar el dolor en pacientes críticos no comunicativos, categorizada de buena a excelente según el coeficiente Alfa de Cronbach. Es necesario continuar fomentando el desarrollo de investigaciones en esta línea, que evalúan un tema tan sensible como el dolor, el cual el Ministerio de Salud lo ha catalogado como el quinto signo vital, tema que resalta la importancia de su valoración y contribuye a reforzar la práctica ética de los profesionales del cuidado de la salud, orientada a la aplicación de instrumentos confiables y validados que permitan evaluar el dolor, especialmente en pacientes con problemas en la comunicación 33. Se agrega a ello el entorno de ambiente hospitalario y la condición del paciente, lo cual agrava el dolor experimentado por presencia de ansiedad, temor, y molestia del mismo usuario o de sus familiares; por ello es imprescindible evaluar la condición con la mejor evidencia disponible.
