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Introducción
En la actualidad la enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública, cuya manifestación más avanzada es la enfermedad renal crónica terminal (ERCT), que requiere tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis o trasplante. Según estudios españoles al 2005 las causas más frecuentes de ERC corresponden a en su mayoría a una mala adherencia terapéutica de enfermedades crónicas no transmisibles como la Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensión Arterial (HTA) las que se han triplicado en las últimas décadas, constituyendo una pandemia a nivel mundial 1) .
En Chile un 32% del presupuesto al Acceso Universal de Garantías Explicitas (AUGE) en salud, son destinados al tratamiento de la ERCT 2. La diálisis consiste en un método depurativo de toxinas, electrolitos y exceso de agua del organismo, que se puede ejecutar a través de dos técnicas: diálisis peritoneal que utiliza: la membrana peritoneal, un catéter que une la membrana con el exterior y líquido dializante. Este procedimiento es ambulatorio y lo realiza el paciente en su hogar; y la Hemodiálisis que implica el uso de un filtro (membrana artificial) a través del cual pasa la sangre y retorna al paciente limpia, es un tratamiento invasivo, ambulatorio, que requiere 3 sesiones por semana, con 4 horas por vez, realizado en centros hospitalarios o clínicas, por equipos humanos y materiales altamente especializados, que requiere además uso permanente de fármacos, cuidados específicos del tratamiento dialítico, modificaciones estrictas en la dieta, y cambios de estilos de vida 3-6 .
La Enfermedad renal altera todo el equilibrio de la persona y su medio sometiéndola a diversos factores estresantes, provocándole múltiples alteraciones en el ámbito físico, psicológico y social. En el ámbito físico experimentan problemas cardiovasculares (hipertensión, hipotensión, angina), músculos esqueléticos (dolor, calambres, fatiga,) gastrointestinales, (náuseas, vómitos y anorexia) inmunológicos, (alergias cutáneas) y disfunción sexual. En el ámbito psicológico, afecciones del ánimo y a nivel socioeconómico , incapacidad de poseer un trabajo a tiempo completo y con frecuencia perdida del trabajo anterior desencadenando problemas económicos, personales y familiares, afectando directamente la calidad de vida y la salud mental de estos usuarios 7,8 .
Joana Fornés en el año 2015 define salud mental como un “Estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”. Es dinámica, fluida, y cambia con los factores de estrés que surgen en la vida diaria 9.Los cambios generados por la ERCT y el tratamiento de hemodiálisis producen alteraciones en la salud mental, en un porcentaje importante de pacientes, los trastornos del ánimo y ansiedad se consideran frecuentes en los primeros seis meses de tratamiento, pero cuando estas superan los seis meses resultan preocupantes para la salud mental, dando pie a la aparición de psicopatologías como depresión y trastornos de ansiedad, siendo más frecuentes en mujeres y en edades temprana para ambos sexos 4,7,8,10 - 12 . La depresión lidera los trastornos del ánimo, produciendo mayor morbilidad y mortalidad en estos usuarios en comparación con los otros trastornos, reflejándose en la falta de adherencia terapéutica, específicamente al régimen dietético e inasistencia a los controles médicos 13,14 . La depresión en Chile, según la Encuesta Nacional 2016-2017, mostró una prevalencia de 6,2% en la población en general, siendo mayor en mujeres con una incidencia de 10,1%, que en hombres (2,1%)15.La ansiedad posee una incidencia de 17,9% en la población general16.Estos datos permiten deducir que las patologías de salud mental se encuentran presentes en un gran número de la población chilena. Los trastornos en la salud mental generan un fenómeno llamado AVISA, el cual consiste en los años de vida saludable que son perdidos por las personas a causa de una patología, la depresión es la primera causa de AVISA en mujeres y afecta a un 23,2% de AVISA en la población en general 14 . Según la Sociedad Chilena de Nefrología en el año 2017 la mortalidad bruta de estos pacientes fue 10,9% y de estos 128 abandonaron el tratamiento por decisión propia o de la familia, sin especificar las causas del abandono o antecedentes de psicopatología 2 .
Frente a lo expuesto, para enfermería como gestor del cuidado, es relevante identificar el nivel de salud mental de estos usuarios, pesquisando de forma precoz alteraciones precursoras de fenómenos como baja adherencia terapéutica y abandono de tratamiento entre otros, considerando factores protectores de cada persona, y así generar estrategias en pro de mejorar la salud mental de ellos, evitando hechos desafortunados en este tipo de paciente. El siguiente estudio pretendió identificar el nivel de salud mental y su relación con las características biosociodemográficas, de los pacientes hemodializados de la Unidad de Crónicos de un Hospital Las Higueras, Talcahuano, durante el periodo febrero-marzo 2017.
Metodología
Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo, transversal y correlacional a pacientes en tratamiento con hemodiálisis crónica, durante el primer semestre del año 2017 en la Unidad de Diálisis Hospital Las Higueras, comuna de Talcahuano, Chile. En cuanto a la población y muestra, para efectos estadísticos, se trabajó con la totalidad de la población =53. El criterio de inclusión fue estar en tratamiento de hemodiálisis crónica en ese centro y que accedieran a participar voluntariamente; mientras que los de exclusión fueron que los pacientes crónicos de otros centros, pacientes de la unidad de agudos y aquellos que se negaron a participar =1. El procedimiento de recolección de datos, se realizó a través de una entrevista verbal realizada por una de las autoras durante las primeras dos horas de terapia dialítica.
Instrumento de medida utilizado fue el instrumento recolector ¨Perfil biopsicosocial de los pacientes hemodializados¨. El cual “constó de 2 secciones: la primera, con un cuestionario de preguntas biosociodemográficas (edad, sexo, ingreso económico per capita, patologías agregadas, consumo alcohol, estado civil, situación laboral, residencia, tiempo en hemodiálisis, escolaridad y cantidad de personas con quien vive) y segunda, Escala de Salud de Golberg para evaluar salud mental, validada al español y aprobada por el Ministerio de Salud de Chile, Trucco y Cols. citado por Guic Sa et al en el año 2006, la describen con alta confiabilidad y validez, consta de 12 preguntas que evalúan la presencia de trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad, inadecuación social e hipocondría, otorga cuatro opciones de respuesta en formato tipo likert con un mínimo de 0 puntos a un máximo de 12 puntos, dividido en tres categorías: ausencia de psicopatología (0 a 4 ptos), sospecha de patología subumbral (5 a 6 ptos) y presencia de psicopatología ( 7 a 12 ptos =indicativo) 17 . El estudio contó con la aprobación del comité de Ética de la Facultad de Enfermería, de la Universidad de Concepción y el comité de investigación del Hospital Las Higueras, Talcahuano, y el consentimiento informado y firmado por cada uno de los participantes, considerando y respetando los 7 requisitos éticos planteados por Ezekiel Emanuel.
Para el análisis estadístico, los datos obtenidos se vaciaron a una planilla Excel versión 2010, y analizados en los softwares SPSS V. 17, patentada en la Universidad de Concepción. Para la estadística descriptiva se empleó distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión (rangos y desviación estándar). Para el análisis inferencial se utilizó prueba Chi-Cuadrado de independencia y correlación de Pearson.
Resultados
El perfil biosociodemográfico de la población estuvo constituida por 53 pacientes, predominando los hombres (56,6%) sobre las mujeres, el promedio de edad correspondió a 58,9 años (18 - 87 años), más de la mitad estaba casado o en pareja (62,3%), y un 11,3% vivían solos, un 50,9% reportó estudios de nivel medio, 28,3% estudios básicos y 17 % superiores. En relación a la situación laboral, la mayoría de ellos (83%) se encontraba pensionado y sólo un 17% trabajaba o estudiaba. Un (98,1%) contaba con saneamiento básico y habitaba en el sector urbano, y un 96,2% refirieron no tener hábito de consumo de alcohol (Tablas 1 y 2)
Tabla 1: Distribución nominal y porcentual de las características biosociodemográficas de pacientes hemodializados.
Fuente: Elaboración propia (2017)
En la Tabla 2 se puede observar las medias de las variables cuantitativas, el tiempo en hemodiálisis fue de 94,2 meses, el ingreso per cápita fluctuó entre $29,8 y $1007,19 dólares, el número de personas que habitaban en el hogar presentó un rango de 0 a 11, con una media de 2,55 y de las patologías agregadas se encontró que la diabetes (50,9%) y la hipertensión (83%) predominaron sobre las otras enfermedades crónicas.
Tabla 2: Segunda parte de la d istribución nominal y porcentual de las características
Fuente: Elaboración propia (2017)
Tabla 3: Salud Mental según la Escala de Golberg en los pacientes sometidos a hemodiálisis en la Unidad de Crónicos en el Hospital Las Higueras Talcahuano, 2017.
Fuente: Elaboración propia (2017)
Respecto a la salud mental valorada por la Escala de Golberg (Tabla 3) se encontró que un 58,5% presentó ausencia de psicopatología, un 26,4% presencia y el 15,1% sospecha de ella. Del análisis de algunos ítems se reportó que, un 83% no presentó alteración en la toma de decisiones, un 81,1% manifestó encontrarse feliz pese a sus circunstancias y un 77,4% refirió haber logrado hacer frente a sus dificultades pese a ellas, un 52,8% presentó alteración de la percepción del papel que desarrollan en la vida, el 59,9% mencionó que la calidad del sueño ha sido afectada por sus preocupaciones, y el 45,3% se ha sentido deprimido o decaído en el último tiempo y en igual proporción agobiados y en tensión. (Figura 1 y 2)
Figura 2: Tendencia a la presencia y sospecha de psicopatología en los pacientes sometidos a hemodiálisis
Del análisis bivariado, se pudo deducir que, el sexo femenino poseía mayor tendencia a presentar trastornos de salud mental (chi2 0,328) ; la edad presentó una correlación de Pearson de +0,115, deduciendo que a mayor edad existe una mayor probabilidad de presentar alteraciones en la salud mental; actividad laboral o estudiantil (chi2 0,116) y mayor nivel de escolaridad (chi20,141)presentaron mayor probabilidad de ausencia de psicopatología, (Tabla 4).
Tabla 4: Relación entre el nivel de salud mental y el sexo de los pacientes hemodializados en la Unidad de Crónicos del Hospital Las Higueras, Talcahuano
Fuente: Elaboración propia (2017)
En relación al número personas con quien vive se encontró que, a mayor número, mayor era la probabilidad de sospecha o presencia de psicopatología (correlación de Pearson de 0,12). Las personas solas presentaron mayor tendencia a ausencia de psicopatología. (chi2 0.7) Respecto a los ingresos per capita se encontró que, a mayores ingresos, mayor ausencia de psicopatología (Pearson 0,112) y a mayor tiempo en tratamiento dialítico mayor posibilidad de alteración en la salud mental (Pearson 0,143). En relación a patologías agregadas, sólo los usuarios portadores de diabetes mellitus, tuvieron mayor tendencia a presentar sospecha y/o presencia de psicopatología (chi2 0,04) ( Ver Tabla 5)
Discusion
La población estuvo compuesta principalmente por hombres, este fenómeno pudiese estar relacionado a que el sexo femenino presenta mayor adherencia terapéutica a los controles de salud e indicaciones del tratamiento(medicación, dieta, actividad, etc), la edad se presentó en un rango de 18 a 87 años, con una media de 58,9 años, similar a lo reportado a nivel nacional, donde esta patología y sus implicancias comienzan cada vez a edades más tempranas 8,18.
En este estudio un número importante de la población (58,5%), se encontró libre de psicopatologías según la Escala de Golberg, es relevante destacar que esta no otorga un diagnostico especifico de salud mental, solo genera sospecha de psicopatología la que debe ser confirmada por un especialista. La sumatoria de sospecha y presencia representó un 41,5%, que, de ser confirmado como depresión o ansiedad, presentaría similitud a lo informada por otros autores a nivel nacional e internacional 7,8. Estos resultados difieren de otros estudios, que reportaron un mayor predominio de alteraciones de la salud mental, liderando síntomas depresivos, depresión severa y/o ansiedad grave, en estos pacientes 4,11,14,19) . Esta diferencia podría deberse a causas multifactoriales como, instrumentos de medida, número de personas, sexo, tiempo en terapia dialítica, entre otras. La sospecha y presencia de psicopatología, se relacionó mayoritariamente con el sexo femenino, lo que podría asociarse a características propias del género, como mayor exposición o mayor respuesta frente al estrés cotidiano, concentraciones más altas de aminas biogénicas y cambios endocrinos que se producen con la menstruación y en la menopausia, sumado al rol que posee la mujer dentro de la sociedad chilena como, dueña de casa, madre, trabajadora y en algunas ocasiones jefas de hogar y/o cuidadoras informales de un tercero dependiente, alterarían la capacidad de respuesta a situaciones estresantes evitando la adaptación a agentes nocivos para la salud mental, similar a lo reportado por otros autores 10,11,14,20 .
La edad avanzada y un mayor tiempo en hemodiálisis se relacionó afirmativamente con la presencia y sospecha de psicopatología. A mayor años de vida se produce un fenómeno llamado envejecimiento, el cual suele ir acompañado de diversas comorbilidades y estigmas sociales, que favorecen situaciones agobiantes dando pie a la aparición de sentimientos negativos como nostalgia, melancolía y tristeza, que al perdurar en el tiempo desencadenan psicopatologías como trastornos de ansiedad y depresión, concordante a lo reportado por otros autores 4,10 . Un mayor tiempo en terapia dialítica genera un proceso de transición y adaptación a los distintos agentes estresantes, que en etapas iniciales son enfrentadas adecuadamente por los usuarios, pero pasado los 5 a 10 años, se produce un aumento de comorbilidades, disminuyendo la funcionalidad de los individuos y el desempeño en su rol social pasado, afectando su salud mental 4,11,21) . Llamó la atención que en este estudio estar sin pareja no constituyo un factor de riesgo en la salud mental, pese a que las referencias empíricas nos demuestran que la compañía y / el vínculo afectivo otorgado por un tercero, disminuye los sentimientos de soledad y angustia, proporcionándole apoyo al paciente y al equipo de salud, facilitando el camino a la adherencia terapéutica y a la compensación de la patología 21 .
El cese laboral anticipado, ingresos económicos bajos y un mayor número de personas dentro de la vivienda se relacionaron con sospecha y presencia de psicopatología, los primeros generarían sentimientos negativos, precursores de depresión, específicamente en aquellos usuarios en edad productiva de la vida y jefes/as de hogar, lo segundo se pudiese deber a condiciones de hacinamiento que dificultarían las relaciones interpersonales, aumentando los agentes estresantes dentro del contexto familiar 4,11.
En el ámbito cognitivo y educacional se encontró que mayor escolaridad se relacionaba positivamente con la ausencia de psicopatología. Un mayor desarrollo intelectual pudiese facilitar la adaptación y comprensión a los cambios abruptos que conlleva la ERCT y sus implicancias negativas, favoreciendo actitudes de autocuidado y afrontamiento eficaz, con el fin de retrasar las complicaciones propias de este tratamiento. A la luz de estos resultados los equipos de salud deben facilitar la asimilación a estos cambios, adecuando sus intervenciones educativas en aquellos pacientes con menor escolaridad, con el fin de disminuir la brecha entre ambos grupos 11 .
La mayoría de estos usuarios reportó no consumir alcohol (96%), siendo un factor protector de la salud mental, ya que la literatura informa que el consumo activo de alcohol se relaciona con la ideación suicida en estos pacientes, reflejando una mala adherencia terapéutica y una disminución de su autocuidado, este hábito pudiese ser un método de afrontamiento ineficaz a las diversas comorbilidades producidas por la patología y su tratamiento, y a la vez generar un incremento de estas, desencadenando un proceso de simbiosis entre ambos sucesos22.
En este estudio los pacientes diabéticos en tratamiento de sustitución renal, demostraron una relación positiva con la sospecha y presencia de psicopatologías, probablemente originadas por la sumatoria de comorbilidades y deterioro progresivo multisistémico, que favorecerían la presencia de alteraciones en las relaciones familiares, sociales y laborales afectando la calidad de vida y la salud mental de estos usuarios. La presencia de diabetes por sí misma no conlleva necesariamente a una afección negativa en la salud mental de los individuos, aunque los múltiples cambios en el estilo de vida, producidos por esta patología podrían ser un factor premonitor de deterioro en la salud mental de estos sujetos 7,8) .
Conclusiones y Consideraciones Finales
La población de los pacientes hemodializados de la Unidad de Crónicos del Hospital en Talcahuano posee una mayor tendencia a la ausencia de psicopatología. Una salud mental óptima se relacionó con ingresos económicos altos, menor edad, sexo masculino, realizar alguna actividad (trabajar o estudiar), vivir acompañado, niveles educacionales altos, menor tiempo en hemodiálisis y menor número de personas con las que convivían. La sospecha y presencia de psicopatología se relacionó con el sexo femenino, edad avanzada, ingresos económicos y nivel educacional bajos, ser pensionado, padecer diabetes, llevar más tiempo en terapia dialítica y convivir con un mayor número de personas en el hogar.
En base a lo expuesto, es responsabilidad de los equipos de salud idear estrategias y protocolos específicos para detectar afecciones tempranas, en la salud mental en esta población, otorgando un cuidado holístico, humanizado y multidisciplinar, desarrollando intervenciones que favorezcan su propio autocuidado, independencia y autoestima, disminuyendo sentimientos de angustia, tristeza y dependencia entre otros. En el desarrollo de estas, es relevante destacar la función del profesional de enfermería, quien es el responsable del cuidado directo y permanente de estos usuarios, por lo que sería recomendable implementar, dentro del proceso enfermero, una valoración específica y programada de salud mental, con instrumentos validados que faciliten la detección precoz permitiendo un manejo oportuno a través de una intervención en crisis y derivación oportuna en caso necesario.
