Introducción

La obesidad es una enfermedad multifactorial: abarca tanto los factores genéticos, el sexo, la edad, la educación, lo económico como lo social y cultural de cada individuo. Así mismo, hay otro factor de gran relevancia, muchas veces ignorado, los aspectos psicológicos de la enfermedad. Un punto importante dentro de este factor es la percepción de la imagen corporal (IC). En un estudio realizado a pacientes que asisten al Programa de Prevención Secundaria Cardiovascular del Fondo Nacional de Recursos (PPSCV del FNR) se observa que la mayoría de los pacientes presentan una subestimación severa de su IC: se perciben con un peso más bajo del que tenían, así los obesos se percibieron con sobrepeso, y estos últimos con un peso normal ¹. Si la persona no se percibe con un problema de malnutrición por exceso no cambiará aspectos de sus hábitos para poder modificar su situación y de esa forma reducir los riesgos de desarrollar enfermedades crónicas.

Dentro del factor psicológico se encuentra la Adicción Alimentaria (AA) como un factor clave. La palabra adicción proviene de latín addictio: deudor, por falta de pago, era entregado como esclavo a su acreedor ². Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una adicción es una enfermedad física y psicoemocional; es una dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relación (codependencia) ². El consumo repetido de alimentos ricos en azúcares y grasas da lugar a una regulación disminuida de los receptores de dopamina (DA) y una disminución de la sensibilidad del circuito meso simbólico de recompensa; cambios que ocurren en respuesta al abuso de sustancias en conductas adictivas como el abuso de alcohol, marihuana, cocaína y heroína. La disminución de la actividad de DA en el área tegmental ventral (ATV) conduce un aumento importante en el consumo de alimentos ³. En 1956 Randolph describió la existencia de individuos que presentaban síntomas relacionados con determinados alimentos, con un patrón similar a lo observado en la adicción. La repetida exposición a ciertos alimentos, particularmente alimentos de elevada densidad energética, en individuos vulnerables puede desencadenar un consumo compulsivo y un bajo control sobre la ingesta; de esta manera surge el término de adicción alimentaria (AA) ⁴.

Existen varias investigaciones y estudios a nivel mundial, donde evalúan la AA en determinadas poblaciones. De esos estudios se destaca que la prevalencia de AA en poblaciones de estudiantes y comunidad en general oscila entre el 5-10%, incrementándose en poblaciones obesas hasta un 15-25%, este número aumenta aún más en poblaciones con obesidad mórbida ⁵. A nivel local, en Latinoamérica más precisamente, existe un estudio realizado en México y otro en Chile. El primero es una validación del Yale Food Adiction Scale (YFAS) y su traducción al español. El segundo evalúa la presencia de AA en estudiantes chilenos y lo relaciona directamente con su estado nutricional. En este estudio se observa que esta condición es más prevalente en mujeres que en hombres y que está relacionada con la obesidad ^4,6.

Los Programas de Prevención Secundaria Cardiovascular (PPSCV) se han desarrollado para mejorar el proceso de atención de pacientes con cardiopatía isquémica y/o con alto riesgo cardiovascular. El objetivo del Programa es optimizar el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria, promover estilos de vida saludables, controlar los factores de riesgo cardiovascular y facilitar el acceso a la medicación cardioprotectora, para mejorar la sobrevida, la calidad de vida y disminuir la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización ⁷.

El presente estudio busca estudiar la prevalencia de AA en los pacientes asistentes al PPSCV para optimizar las herramientas ya usadas para su tratamiento y generar la posibilidad de crear nuevas, favoreciendo de esta forma la atención integral del paciente en la consulta cardiovascular. El objetivo es I) estudiar la prevalencia de adicción alimentaria de los pacientes que asisten al Programa de Prevención Secundaria Cardiovascular del Fondo Nacional de Recursos en el período Octubre-Diciembre 2016 en el departamento de Montevideo; II) Caracterizar a la población de estudio según edad, sexo y estado nutricional; y, III) Conocer la prevalencia de adicción alimentaria en los pacientes.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal. La muestra fue no probabilística por conveniencia de 153 pacientes. Se incluyeron a los pacientes asistentes al PPSCV que hayan concurrido a consulta entre octubre y diciembre 2016, que se contaran con todos los datos necesarios para evaluar las variables propuestas y que estuvieran en condiciones de responder a las preguntas. Para la caracterización de la población de estudio se utilizaron los datos que se encuentran en el Sistema informático “María” del FNR.

Las variables utilizadas para caracterizar la población en estudio fueron la edad (<60 años ó ≥60 años), sexo (femenino o masculino), y estado nutricional. Para este último se diferenciaron las categorías de acuerdo a la edad del paciente (<60 años ó ≥60 años) ya que para evaluar adultos mayores los criterios de IMC utilizados son diferentes: ≤60 años= bajo peso (IMC ‹18,5), normopeso (IMC 18,5-24,9), sobrepeso (IMC ≥25-29,9), obesidad (IMC ≥30). Mientras que los adultos mayores (≥60 años) bajo peso (IMC ‹23) normopeso (IMC 23-27,9), Sobrepeso (IMC ≥28-31,9), Obesidad (≥32)- OPS 2002). Para medir la AA se utilizó la escala YFAS, la cuál se aplicó de forma telefónica a casi la totalidad de la población y personal (3% de la población de estudio) a la muestra seleccionada.

Gearhardt y otros desarrollaron un instrumento basado en el DSM-IV-TR para determinar aquellos individuos con alto riesgo de adicción a la comida, independientemente de su peso ⁴. Consiste en un cuestionario de 25 preguntas en formato dicotómico y escala tipo Likert, donde se les solicita a los sujetos que se refieran a sus comportamientos referidos a la alimentación en los últimos 12 meses. Este cuestionario permite diferenciar individuos que presentan AA de los que no, como también observar individuos que presentan síntomas de adicción. El uso de este instrumento muestra que mayores puntajes de adicción a la comida se correlacionan con una mayor activación de regiones que están implicadas en la dependencia de sustancias, en respuesta a determinados alimentos. Se utilizó la traducción al español de la escala realizada por Valdés y cols ⁶.⁷Para el análisis de los resultados se utilizó una matriz diseñada en Excel extraída de la página del Laboratorio de Ciencia y Tratamiento de Alimentos y Adicciones.

Se realizó una prueba piloto de aplicación de la encuesta a un grupo de pacientes que se asisten en el Programa para la Atención a la Obesidad con el fin de constatar el entendimiento de la misma por parte de los pacientes. Si bien la muestra fue pequeña (10 participantes) de la misma se desprende que el 10% de los encuestados presentó adicción a la comida entendida por la presencia de 3 o más síntomas y presencia de significación clínica. De los restantes se destaca que, si bien no presentaron adicción por no cumplir con los criterios establecidos para la misma, es de interés que el 44% presenta 3 o más síntomas de adicción, dato no menor a tener en cuenta en la atención que se les brinda a los mismos, ya que puede interferir con el éxito del tratamiento.

Resultados

La población de estudio consistió en un total de 153 pacientes, la mayoría del sexo masculino (63%). Con respecto al rango etario de predominio, el 81% de la población fue ≥60 años, clasificándose como adultos mayores. Analizando el estado nutricional de estos pacientes se desprende que el 70% de la población presentó malnutrición por exceso, 32% sobrepeso y el 38% obesidad. Tabla 1 Tabla 2, Gráfico1

Tabla 1: Distribución de los encuestados según estado nutricional y edad 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Tabla 2: Distribución de los encuestados según sexo y estado nutricional 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Gráfico 1:  Distribución de los encuestados según sexo y estado nutricional 

Si se toma en cuenta además el estado nutricional y el sexo, se observa que la mitad de los encuestados que tienen sobrepeso u obesidad son hombres (Tabla 2). La mayor parte de las encuestas fueron en forma telefónica (97%). Con respecto a la prevalencia de AA en esta población se observa que el 5,9% (IC95%=2,7-10,9) de la muestra cumple con los criterios YFAS, esto quiere decir que presenta 3 o más síntomas de la patología y que además asocia significación clínica (preguntas 15 y 16 de la escala mayor a 1 (Gráfico 2).

Gráfico 2: Distribución de los encuestados según presencia de adicción alimentaria 

Tabla 3: Distribución de los pacientes según sexo y adicción alimentaria 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

No se observó relación entre adicción y sexo, ya que se encontraron valores similares de prevalencia de adicción tanto en el grupo de mujeres como en el de hombres (Tabla 3).

Tabla 4: Distribución de los pacientes según edad y adicción alimentaria 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Al observar la edad, se destaca una mayor prevalencia de AA en el rango etario de menores de 60 años (Tabla 4).

Tabla 5: Distribución de los pacientes según estado nutricional y adicción alimentaria 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Teniendo en cuenta el estado nutricional de los pacientes de la muestra, se destaca que dentro de la categoría de obesidad la prevalencia de AA es 13,8% seguida por el sobrepeso (Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7, Tabla 8, Tabla 9).

Tabla 6: Distribución de los pacientes que no tienen adicción alimentaria según cantidad de síntomas que presentan 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Tabla 7: Distribución de los pacientes con más de 3 síntomas según sexo 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Tabla 8: Distribución de los pacientes con más de 3 síntomas según edad 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Tabla 9: Distribución de los pacientes con más de 3 síntomas según estado nutricional 

Fuente: Fondo Nacional de Recursos, Octubre-Diciembre (2016)

Cabe destacar que hay un 10% de la población que presenta 3 o más síntomas para AA sin tener aún la significación clínica que determine la presencia de la patología, predominando esto en la población del sexo masculino (12,4%) y en los menores de 60 años (10%). Tomando en cuenta la asociación de presencia de sintomatología de AA y estado nutricional, se observa que hay un 10% de los obesos que tienen 3 o más síntomas para AA y un 4% de los pacientes con sobrepeso, mientras que en la población con estado nutricional normal hay un 10% que tienen estos síntomas. Estos valores fueron superados por los pacientes bajo peso pero estos resultados están afectados por el bajo tamaño de muestra (IC95%=3,7-71). Un punto que es de suma importancia a resaltar es que todos los pacientes que integraron la muestra presentan por lo menos un síntoma de AA.

Gráfico 3: Distribución de los pacientes según tipo de síntoma y estado nutricional 

A través del gráfico anterior se puede observar qué síntomas de adicción alimentaria predominaron por estado nutricional.

En obesidad el síntoma 2, 1 y 5 son los que destacan. Un dato no menor, es que para todos los pacientes sea cual sea su estado nutricional, el síntoma 2 es el de mayor prevalencia, y tiene que ver con los deseos e intentos por dejar o reducir el consumo de determinados alimentos (Gráfico 3).

Discusión

En Uruguay casi el 65% de la población presenta sobrepeso u obesidad, los datos arrojados en este estudio no se apartan de la realidad, excediendo el porcentaje nacional. Las características tanto de edad, sexo y estado nutricional se correlacionan directamente con el estudio realizado en el FNR (2004-2007), donde la mayoría de la población ingresada fue del sexo masculino, comprendidos entre 30 y 70 años, predominando la obesidad.

La malnutrición por exceso, más específicamente la obesidad, resulta de una transformación en la forma de alimentación y de la actividad física, comprendiendo en sí mismas la llamada “transición nutricional” ⁸. Este aumento desmedido del porcentaje de obesos a nivel mundial, obligó a profundizar su estudio y buscar nuevas causas que fueran el puntapié inicial para el desarrollo de políticas públicas que atacaran el problema tendiendo a disminuirlo.

Si bien se buscaron y se siguen buscando nuevas causas, en los últimos años se ha puesto mucho énfasis en trabajar los aspectos psicológicos que influyen en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. En esta línea, se estudió la percepción de la imagen corporal encontrándose en varios estudios a nivel mundial una distorsión en la percepción de la misma, dónde la mayoría de las personas que integraron los estudios subestimaron su peso ^9,10. Un estudio similar se realizó en pacientes asistentes al PPSCV del FNR habiéndose medido a través de las siluetas de Stunkard encontrándose de la misma forma que a nivel mundial con un porcentaje muy elevado de pacientes que subestimaron su peso corporal ¹.

La normalización y aceptación de la obesidad a nivel social, la persistencia de valores de paraclínica alterados en estos pacientes a pesar de todos los recursos tanto materiales como humanos que se utilizan en su atención, hizo necesaria la búsqueda de otras causas que pudieran estar interfiriendo con la adherencia al tratamiento. La prevalencia de AA fue de casi un 6%, siendo este valor similar al encontrado en poblaciones de estudiantes y comunidad en general (5-10%). En 2015, en Chile, se aplicó el cuestionario YFAS en una población de universitarios arrojando como resultados que la AA era más prevalente en mujeres y que estaba relacionada con la obesidad. En una muestra de adultos obesos se encontró una prevalencia de AA del 25%, en obesos que desean perder peso las tasas aumentan aún más, cumpliendo los criterios de AA en un 41,7% y 53,7% en pacientes que solicitan cirugía bariátrica. En el presente estudio también se puede asociar la AA con el exceso de peso ya que de los obesos un 13,8% presentó AA, mientras que quienes tenían sobrepeso alcanzó un 2%. No es posible relacionar los resultados de la investigación citada con respecto a la prevalencia según sexo, ya que en esta investigación la prevalencia de AA fue similar en los dos sexos.

En un estudio de evaluación de la escala de adicción a los alimentos de Yale se correlacionó negativamente la presencia de sintomatología para desarrollar AA con la pérdida de peso, lo que sugiere que esta sintomatología podría afectar el éxito del tratamiento en personas obesas ⁵. En el presente estudio se pudo observar que toda la población presentó al menos un síntoma para AA, y un 10% tuvo 3 o más síntomas, siendo más prevalente dentro del sexo masculino y en menores de 60 años. Si se considera además el estado nutricional donde prevalecen estos síntomas, se observa que hay un 10% en obesidad y un 4% en sobrepeso. Es importante destacar que en la población con estado nutricional normal hay un 10% que tienen estos síntomas. Dichos valores fueron superados por los pacientes bajo peso, pero estos resultados están afectados por el bajo tamaño de muestra (IC 95%= 3,7-71), recomendándose para un estudio futuro el aumento del tamaño de la misma y la posibilidad de realizar una investigación similar solamente con pacientes con bajo peso.

Uno de los síntomas claves de esta patología es el “craving”, deseo o ansia apremiante, urgente e irreprimible, lo que resulta en la mayoría de los casos en una pérdida de control. Esto contribuye en el desarrollo, mantenimiento y recaída de una conducta adictiva. Al analizar los síntomas relacionados al estado nutricional se observa que sea cual sea el mismo el deseo persistente o repetido por dejar de consumir determinados alimentos está presente. En obesidad el síntoma que alude al consumo en mayor cantidad y por períodos más largos de lo previsto es el que predomina, y casi en la misma proporción declararon el uso continuo a pesar del conocimiento de las consecuencias adversas que produce. En un estudio realizado a personas obesas en Estados Unidos y Australia en 2014 se observó que el 86% de la población tuvo deseo persistente o intentos infructuosos de reducir ciertos alimentos, y el 29% informaron continuar consumiendo ciertos alimentos a pesar de los problemas psicológicos o físicos derivados de dicho uso de alimentos ¹¹. Es en estos aspectos (síntomas) en los que se puede intervenir para prevenir el desarrollo de la AA propiamente dicha en los pacientes que aún no la presentan. Es de gran importancia conocer los tratamientos que actualmente se están utilizando para seleccionar aquellos que sean los más adecuados y aplicables en este grupo de pacientes.

Los tratamientos de primera elección para abordar las adicciones, y en particular para el “craving”, se basan en la utilización de fármacos y/o tratamientos psicoterapéuticos. Aquí se observa un punto en el cual se pueden realizar intervenciones para prevenir el desarrollo de la patología en los pacientes asistentes al PPSCV. Dentro de los tratamientos psicológicos y/o conductuales se encuentra la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) que ha mostrado resultados satisfactorios, en reducción de síntomas de AA y psicopatología alimentaria ¹². Ésta permite al paciente observar su conducta, pensamientos y emociones y su relación con sus hábitos alimentarios inadecuados para buscar alternativas más apropiadas. Las intervenciones nutricionales permiten a los pacientes mantener hábitos alimentarios saludables a través de la psicoeducación y el establecimiento de patrones alimentarios regulares como el manejo de situaciones de riesgo.

Por otra parte, la Terapia Interpersonal se ha utilizado con buenos resultados en pacientes con sobrepeso y obesidad que refieren pérdida de control de ingesta, se centra en los problemas interpersonales, mejora el estado de ánimo y aumenta los sentimientos de autoeficacia de los pacientes. La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) fue adaptada para su aplicación en trastornos alimentarios, y se centra en la regulación emocional. También se han comenzado a usar las nuevas tecnologías, como la realidad virtual, que simula un entorno tridimensional generado por ordenador y permite al usuario interactuar en tiempo real con una interfaz que facilita un sentimiento de presencia en dicho entorno y el juicio de realidad de su experiencia.

Los tratamientos farmacológicos son similares a los aplicados en pacientes con dependencia a sustancias. En primer lugar, los antagonistas no selectivos de los receptores opioides, como la naltrexona, podrían disminuir el deseo y consumo de alimentos ricos en azúcar y grasas en personas en normopeso y en pacientes obesos con diagnóstico de bulimia nerviosa u otro trastorno alimentario ¹². Por otra parte, los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina disminuyen los episodios de atracones. Los tratamientos basados en el glutamato, tanto el acamprosato como el topiramato han mostrado resultados positivos, disminuyendo el “craving” por la comida y controlando el aumento de peso en pacientes con dependencia al alcohol. Se sugiere que las técnicas de neuromodulación para tratar la adicción a la comida y más concretamente el “craving” podrían ser de utilidad ¹².

Conclusión

El PPPSCV del FNR atiende al paciente de forma integral, tratando de abarcar todos los aspectos que hacen a su patología con el fin de contribuir a una mejor calidad de vida. En los últimos datos obtenidos de un estudio realizado a esta población se observó que aproximadamente 3 de cada 10 pacientes presentan obesidad y no cumplen con la recomendación de consumo de frutas, verduras, pescado o cortes de carne magra. A su vez, el consumo de grasa es inadecuado (presencia de fritos, manteca, margarina). A pesar de los esfuerzos realizados, existe un número importante de pacientes que no adhiere en algún aspecto del tratamiento. El presente estudio buscó otro factor que pudiera estar influyendo de forma negativa en la adhesión de estos pacientes, y se observó que casi el 6% de la población presentó AA, un dato no menor a destacar es que existe un 10% que si bien no presentan AA tienen 3 o más síntomas propios de la patología, lo que podría desencadenar en una adicción si no se trata a tiempo. Es de destacar que todos los integrantes de la muestra tienen al menos 1 de los síntomas. También se observó que dentro de los pacientes que presentan obesidad 1 de cada 10 tiene AA. Siendo un tema que hace pocos años está tomando relevancia y teniendo acceso al test que nos permite evaluar la presencia de esta patología sería conveniente que se considerara una herramienta más en la atención de los pacientes pertenecientes al PPSCV, pudiendo en los casos correspondientes derivarse al equipo de psicología de la institución.