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Introdução
O aleitamento materno é o alimento primordial na nutrição de uma criança menor de um ano, é nele que se encontram todos os nutrientes necessários e em quantidades certas para o organismo de um neonato, além de ser compatível com o nível de desenvolvimento de trato gastrointestinal, evitando assim constipações e gastroenterites. No aleitamento materno exclusivo a criança recebe somente leite materno e nenhum outro líquido ou sólido (com exceção de medicamentos suplementares, suplementos minerais ou vitaminas), sendo não só a criança beneficiada, bem como também a mãe. 1
Além disso, dos benefícios do aleitamento materno para as crianças destacam-se os seguintes: promove diminuição nas taxas de mortalidade, previnem complicações e o desenvolvimento de infecções, doenças alérgicas, autoimunes e crônicas, melhorando o desenvolvimento neuropsicomotor. Os benefícios para mães: promove a redução de sangramento após o parto, pode proteger contra uma nova gravidez não desejada, diminui os riscos de alguns cânceres e o desenvolvimento da depressão pós-parto, além de facilitar o vínculo afetivo entre mãe e filho. 2
O aleitamento materno exclusivo é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS), por um período de seis meses pós-parto e complementado até os dois anos ou mais. 3
Globalmente, apenas quatro em cada dez (44 %) crianças são amamentadas exclusivamente nos primeiros 6 meses de vida. Nas Américas, esse número era de 38 % das crianças, e apenas 32% continuaram a amamentar até os dois anos de idade. Na América Latina e no Caribe em particular, menos da metade dos bebês (48 %) são amamentados na primeira hora de vida. Essas taxas precisam ser aumentadas para atingir a meta de 50 % de aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida até 2025, uma das metas globais de nutrição, e 70 % até 2030. 4
Entretanto, o desmame precoce é resultado de uma complexa interação de fatores socioculturais, como por exemplo, o processo de industrialização, o surgimento e a divulgação de leites industrializados, com as respectivas adesões de profissionais de saúde, a prescrição da alimentação artificial, e a adoção nas maternidades de medidas pouco incentivadoras do aleitamento materno, associada à falta de manejo de problemas que podem surgir durante a amamentação. 5
Com isso, o profissional de saúde deve buscar analisar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar em que ocorre e, a partir da compreensão de cuidar tanto da dupla mãe/bebê, como de sua família. 1
Este estudo tem como foco o processo de aleitamento materno especificamente no período de pós-parto imediato, ainda em ambiente hospitalar. Contexto com muitas particularidades, as quais merecem atenção para favorecer a prática adequada do aleitamento materno exclusivo. A mulher lactante pode apresentar dificuldades iniciais relativas ao aleitamento materno, como atraso na descida do colostro, dor nas mamas durante a apojadura, dificuldades referentes a posicionamento e pega dos bebês adequados, entre outras questões, as quais podem dificultar o processo da amamentação no período pós-parto.
Espera-se que esta pesquisa venha a contribuir para o fortalecimento das ações de promoção, proteção e apoio do aleitamento materno no contexto hospitalar por parte dos enfermeiros, na medida em que apontará práticas realizadas em serviços hospitalares que reconhecidamente favorecem a amamentação. Desse modo esse estudo tem como objetivo: Identificar práticas de promoção ao aleitamento materno no contexto hospitalar brasileiro.
Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para o desenvolvimento dessa pesquisa, foram realizadas as seguintes etapas: 1. identificação do tema e questão de pesquisa; 2. estabelecimento de critérios (inclusão e exclusão); 3. categorização dos estudos; 4. avaliação dos estudos incluídos; 5. interpretação dos resultados; e 6. apresentação da revisão. 6
Nessa etapa deu-se a definição do problema de pesquisa e a elaboração da questão norteadora, a saber: “Como se dá a promoção do aleitamento materno em ambiente hospitalar brasileiro?”.
Para encontrar respostas apropriadas à questão de pesquisa e com vistas a uma melhor definição da população, contexto e/ou situação problema, variáveis de interesse e resultados, utilizou-se a estratégia Population, Variables and Outcomes (PVO) para a busca dos artigos, descrita na Tabela 1.
Tabela 1: Descritores de assunto localizados no DECS para os componentes da pergunta de pesquisa segundo estratégia PVO. Crato, CE, Brasil, 2021
Fonte: Elaborado pelos autores (2021)
Para este estudo, os dados foram levantados a partir das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca de enfermagem (BDENF), e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e PUBMED.
Sendo as buscas realizadas utilizando uma combinação de descritores controlados, termos contidos no vocabulário estruturado Descritores em Ciências da Saúde (DECs). Os descritores foram conforme mostra a Tabela 1: Aleitamento materno; Hospital e Promoção da saúde, esses foram cruzados utilizando o operador booleano AND. A busca se deu em outubro e novembro de 2021.
Concluída a etapa de busca, a amostra foi obtida a partir da leitura criteriosa de cada título e resumos levantados com o objetivo de confirmar se contemplam a questão norteadora desta pesquisa e se atendem aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, a saber, critérios de inclusão: artigos nos idiomas português, inglês e espanhol cujos textos completos estejam disponíveis e indexados nas bases de dados citadas, no período de 2011 a 2021. Foram excluídos da pesquisa os estudos que tratavam do aleitamento materno fora do ambiente hospitalar e publicações que não eram artigos científicos (Tabela 2).
Após a seleção dos estudos, os dados foram categorizados em: título, autores, ano de publicação, os objetivos da pesquisa, base de dados, bem como recortes de fragmentos significantes para o tema em estudo. Esses dados vieram a compor a tabela de categorização dos estudos levantados, apresentados nos resultados.
Os dados foram interpretados, isto é, discutidos a partir da avaliação crítica dos estudos incluídos. Nesta etapa as principais conclusões e implicações destes estudos foram apresentadas, permitindo a identificação de lacunas e caminhos para futuras pesquisas referentes ao aleitamento materno no contexto hospitalar.
Resultados
Na busca geral, foram identificados quatrocentos e trinta estudos em todas as bases de dados eletrônicas utilizadas. Como estratégia de busca, utilizou-se os cruzamentos em cada base de dados com o uso do operador booleano ‘AND’ para associação dos descritores como pode ser visto na (Tabela 2).
Tabela 2: Quantitativo de estudos selecionados nas bases de dados
Fonte: Elaborado pelos autores (2021)
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, conforme apresentado no fluxograma amostral abaixo (Figura 1), obteve-se duzentos e vinte e cinco estudos duplicados. Os restantes, duzentos e cinco artigos, foram selecionados na primeira triagem, desses, cento e trinta foram excluídas na etapa de leitura na íntegra, devido a não estarem em consonância com o objetivo geral desta pesquisa e não terem potencial para responder à questão-norteadora proposta. Com efeito, a amostra final foi constituída por catorze produções científicas (Figura 1).
A Tabela 3 descreve a caracterização dos estudos incluídos nesta revisão integrativa. Os artigos foram caracterizados quanto à base de dados em que foram identificados, autores, ano, tipo de estudo, método, local de sua realização e área de atuação do primeiro autor da pesquisa.
Tabela 3: Caracterização dos artigos revisados: base de dados, autores, ano, tipo de estudo, método, local e área de atuação dos autores
Fonte: Elaborado pelos autores (2021)
Observou-se que os estudos predominantes nesta revisão integrativa foram realizados por enfermeiros. Os anos que concentraram o maior número de publicações foram os anos de 2011, 2014 e 2018.
A Tabela 4 t5 t6 t7 t8 descreve os objetivos e principais resultados dos estudos incluídos nesta revisão.
Tabela 4: Caracterização dos estudos selecionados segundo às práticas da promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar
Discussão
Os estudos selecionados, de uma forma geral, objetivaram verificar a prática do aleitamento materno em diferentes contextos hospitalares do Brasil. Verificou-se que a população do estudo, em sua maioria foram mães, profissionais de enfermagem e da assistência social com idades que variou entre 19 e 44 anos. 7-9,11,13,14
A maioria dos estudos apontaram os benefícios associados ao aleitamento materno, haja vista a amamentação precoce após o parto ajuda o útero a voltar ao volume pré-gravídico mais rápido, minimizando o sangramento, prevenindo a anemia materna e diminuindo o risco de câncer de mama e ovários. 10,11,14,15,18 Além de prevenir a formação incorreta dos dentes e problemas na fala do bebê, proporcionando um melhor desenvolvimento e crescimento, além de que esse leite é um alimento completo, dispensando água ou outras comidas até os seis primeiros meses de vida do bebê. 1,8-11,15 Esses estudos ainda mostraram que o aleitamento materno pode até mesmo ser um método coadjuvante na prevenção de doenças como a leucemia, além de que o aleitamento pode prevenir alterações miofuncionais orofaciais do bebê. 10,18
A partir da análise interpretativa dos estudos incluídos nesta revisão da literatura foi possível elaborar quatro categorias temáticas em resposta a nossa questão de pesquisa, a saber: “Como se dá a promoção do aleitamento materno em ambiente hospitalar?”.
Promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar: contato pele a pele ao nascer
O estudo específico do contato pele a pele após o nascimento visando estimular à prática do aleitamento materno imediatamente após o parto foi alvo de cinco 1,5,8,12,17 dentre os quatorze incluídos nesta revisão.
O incentivo a essa prática compõe o quarto dentre os dez passos para o sucesso do aleitamento materno proposto pela Iniciativa do Hospital Amigo da Criança e tem como intuito promover o contato pele a pele do bebê com a sua mãe, imediatamente após o nascimento, por no mínimo uma hora, promovendo o aleitamento materno imediatamente após o nascimento.
Essa é uma prática de suma importância para a promoção e incentivo ao aleitamento materno. Souza 8 em seu estudo verificou que o cumprimento do quarto dos dez passos para o Sucesso do Aleitamento Materno é essencial para o início e manutenção do aleitamento materno prolongado, visto que o contato pele a pele após o parto entre mãe e filho tem efeito positivo frente a amamentação entre um e quatro meses após o nascimento, sobre o nível de glicose no sangue dos recém-nascidos nas primeiras horas de vida e também na estabilidade cardiorrespiratória de recém-nascidos prematuros tardios.
Esse contato pele a pele após o parto entre mãe e bebê é tido como um procedimento seguro e barato que proporciona benefícios a curto e longo prazos, para as mães e as crianças, justificando assim sua implementação sistemática nos Hospitais Amigo da Criança (HAC), como destacado pelos autores Silva et al. 1 que buscaram avaliar os fatores associados à prática do aleitamento materno na primeira hora pós-parto, no centro obstétrico e alojamento conjunto de um Hospital Universitário credenciado com o título de Hospital Amigo da Criança.
Entretanto a adesão ao quarto passo da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança, continua sendo uma dificuldade no Brasil principalmente no Nordeste, onde, mesmo com a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança instalada e consolidada em muitos serviços hospitalares, são poucos os bebês que têm a chance de serem amamentados na primeira hora de vida, como é observado por Silva et al. 1 em seu estudo que verificou ainda que os enfermeiros e os pediatras, são os principais responsáveis pela concretização do quarto passo da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança naqueles bebês que tiveram essa oportunidade, demostrando assim a organização das atribuições no contexto da rotina dos hospitais, evidenciando que os profissionais de saúde são os protagonistas da assistência e podem promover o contato pele a pele após o parto de forma a melhorar os índices alcançados quanto a esta prática.
A associação entre a adesão ao contato pele a pele e o tipo de parto foi alvo do estudo de Campos et al. 4 que verificaram vários fatores que influenciam no início e duração do contato pele a pele após o nascimento, com destaque para o tipo de parto, pois o estudo evidenciou que tanto o contato pele a pele quanto o tempo de permanência do bebê com a mãe logo após o parto, são diminuídos quando é realizada a cesárea.
Campos et al. 5 ainda observaram que a amamentação durante a primeira hora de vida é predominantemente determinada pela maternidade na qual o parto ocorre, sendo que fatores individuais, como idade, paridade e escolaridade materna, não desempenham papel significante.
Em complemento, a esse fator apresentado por Campos et al. 5 de que o hospital tem influência perante a amamentação, Belo et al. 12 apontam que o ambiente hospitalar exerce forte influência no aleitamento materno, verificando que a amamentação nas primeiras horas de vida, pode ser prejudicada em decorrência das condições estruturais próprias de um hospital.
Promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar: o tipo de parto e os desfechos da amamentação
A relação entre o tipo de parto e a promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar vem sendo alvo de estudos, incluindo nesta revisão quatro pesquisas 7,9,10,16 apontaram para relação dessas variáveis.
Margotti e Margotti 16 em seu estudo que objetivou determinar os fatores relacionados com o Aleitamento Materno Exclusivo em bebês nascidos em hospital amigo da criança na cidade de Belém, pôde observar que as mães submetidas a cesarianas, quando comparadas àquelas que tiveram partos vaginais, demostraram um risco elevado de não realizarem a amamentação precoce ou até mesmo interromperem a lactação no primeiro mês de vida do bebê.
A cesariana, segundo Fragoso et al., 9 é responsável por uma alta ocorrência nos índices tardios do início da amamentação. Na literatura, este fator é tido como sendo de risco à amamentação nas primeiras horas do nascimento. Isso é reconhecido como tal pela própria Organização Mundial da Saúde, ao preconizar que nos hospitais amigos da criança pelo menos 80 % das mães com parto normal e 50 % daquelas submetidas ao parto cesáreo devem ser ajudadas a colocar o bebê em contato pele a pele para iniciar a lactação.
Contudo, nascer em hospital credenciado como instituição hospitalar Amigo da Criança, hospital que apoia o aleitamento em diversas etapas, desde o ingresso até a saída da mãe com seu filho da maternidade, continua sendo considerado fator de proteção para aumento da duração do aleitamento materno exclusivo. 16
Portanto, se evidenciou nesta revisão, que o estímulo ao parto normal em hospitais é um fator diretamente relacionado à promoção do aleitamento materno favorecendo seu início e duração da prática. Entende-se que a via de parto pode favorecer a prática do contato pele a pele precoce, maior independência da puérpera em termos de movimentação no pós-parto, aspectos que reconhecidamente podem beneficiar o estabelecimento da amamentação.
Promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar: assistência de enfermagem
Alguns estudos incluídos nesta revisão apontaram a importância da assistência de enfermagem no contexto hospitalar como aspecto indispensável de promoção do aleitamento materno.
O enfermeiro presente na sala de parto, foi observado como sendo um fator de proteção para a amamentação precoce. O estudo de Ramos et al. 7 cujo objetivo foi avaliar os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo entre os hospitais públicos de Teresina-Piauí, constatou que os profissionais de enfermagem são os responsáveis por assegurar a concretização do quarto passo da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança, já que estes exercem papel importante no preparo das puérperas, auxiliando-as a iniciar a amamentação e a superar as adversidades que esta prática vem a trazer.
Essa intervenção da enfermagem, nesse primeiro contato à amamentação, é muito importante em decorrência desse profissional atuar como um facilitador, que promove a desmistificação de crenças, mitos e tabus que cercam o ato da amamentação. Esses profissionais ainda são responsáveis pelo cuidado humanizado, minimizando desconfortos e tornando a hora do alimento do RN um momento agradável para a mãe. Ademais, a assistência específica e manejo de intercorrências próprias da amamentação no ambiente hospitalar, especialmente nos hospitais credenciados pela Iniciativa do Hospital Amigo da Criança se dá por meio da atuação de enfermeiros. Estudos 8,9 associam o aumento na duração da amamentação ao recebimento de orientações sobre o aleitamento materno.
Orientar as ações de promoção ao aleitamento materno exclusivo, envolve necessariamente promover informações de qualidade pois a ausência de conhecimento por parte das nutrizes sobre a prática da amamentação tem sido apontada como uma das principais causas para o abandono do aleitamento materno. 9 O enfermeiro que atua no âmbito hospitalar é promotor da amamentação e pode favorecer essa prática por meio da promoção do conhecimento.
Entre os problemas maternos relacionados à amamentação no ambiente hospitalar, foi verificado o desmame precoce motivado pela falta de conhecimento materno sobre o aleitamento. No estudo de Beck et al. 10 os autores perceberam que o ambiente hospitalar e a linguagem utilizada pelos profissionais de saúde ao orientar as mães sobre o aleitamento materno, é parte fundamental para que essas absorvam de maneira efetiva as informações recebidas. O enfermeiro bem como toda a equipe de saúde deve estar aptos a ajudarem a mulher, através da utilização de uma linguagem adequada às necessidades e grau de compreensão da mãe, reforçando as conquistas alcançadas, para que assim as mães sintam apoio e confiança no que está sendo repassado a elas.
O estudo de Mascarenhas et al. 15 aponta que apesar das mães receberem informações sobre a importância do aleitamento materno, muitas vezes ainda desconhecem diversos fatores importantes para o desenvolvimento do filho, o que concorda com os resultados da pesquisa citada anteriormente.
Foi verificado que de acordo com o estudo de Porto et al. 18 frente às vantagens do aleitamento materno já citadas nesse estudo, a mais lembrada pelas mães entrevistadas (60 %) foi que o leite materno protege o bebê contra doenças, esse fato pode estar relacionado ao conhecimento popular, já que as mães sem orientação também sabiam desta vantagem.
Desse modo, a intervenção educativa é um fator em potencial para o estímulo ao aleitamento materno no hospital. Para isso, os enfermeiros necessitam não só ter conhecimentos e habilidades, mas estarem suficientemente sensibilizados para incorporá-los em sua prática.
Promoção do aleitamento materno no ambiente hospitalar: a prevenção e o manejo da dor e desconforto durante a amamentação no ambiente hospitalar
Escarce et al. 11 verificaram que entre as dificuldades encontradas durante a amamentação que acabam prejudicando o aleitamento materno estão as feridas e/ou rachaduras, traumas mamilares, dificuldade do bebê em pegar a mama e dor/ardência. Semelhantemente o estudo de Fragoso et al., 9 verificou também uma importante dificuldade citada pelas entrevistadas no que diz respeito à pega incorreta do recém-nascido e dor.
Autores como Escarce et al. 11 apontam o apoio e suporte emocional como ação prioritária do enfermeiro nas primeiras semanas, em especial no auxílio dessa prática, em virtude da nova experiência vivenciada pela mulher e também em decorrência do surgimento de problemas relacionados com a amamentação, que podem provocar o desmame precoce. Desse modo, o profissional deve viabilizar medidas capazes de fortalecer a lactação nas primeiras horas de vida, corrigindo situações como, por exemplo, a pega incorreta, a prevenção do ingurgitamento mamário e da mastite e outras complicações mais graves que podem ocorrer durante a amamentação.
Conclusão
Esta revisão integrativa mostrou que a promoção do aleitamento materno em contexto hospitalar se dá por meio de um conjunto de práticas de impacto comprovado para o favorecimento da amamentação. O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, o tipo de parto, a assistência de enfermagem e o manejo da dor durante a amamentação foram apontados nos estudos como sendo os aspectos que devem ser promovidos e fortalecidos, com vista em melhorar desfechos de amamentação.
Destaca-se que nascer em hospital credenciado a Iniciativa Hospital Amigo da Criança ou hospital que apoia o aleitamento, é considerado fator de proteção para aumento da duração do aleitamento materno exclusivo.
Esta revisão sintetizou conhecimentos relativos à promoção do aleitamento materno nos hospitais e pode ser usada no processo de sensibilização dos profissionais sobre a importância dessas ações, bem como o empenho deles para executá-las no cotidiano dos serviços de saúde.
