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Introducción
La muerte como temática se ha sumado a los tabúes sociales, en los que se hace presente la fragilidad y la vulnerabilidad de la condición humana en el contexto de los procesos de salud-enfermedad. Esto abre la posibilidad de fomentar actitudes que distan de su abordaje explícito en diversos contextos, entre ellos el sanitario. 1,2
Las actitudes, si bien son vistas como complejos entramados con componentes cognitivos, afectivos y comportamentales, pueden definirse como una “predisposición” aprendida a responder consistentemente de un modo favorable o no ante un evento, y en donde median las circunstancias históricas, las características sociodemográficas así como las creencias personales o conductuales respecto de las creencias y actitudes normativas socialmente instauradas. (3,4,5
En relación con la temática de la muerte, resulta relevante que la construcción social facilite su reconocimiento como parte esencial de lo humano, y, por ende, permita forjar actitudes que favorezcan comportamientos que promuevan su incorporación en lo cotidiano, tanto del entorno social como del contexto sanitario.
Desde una perspectiva histórica mundial, la muerte ha estado ligada con aspectos negativos, siendo invisibilizada desde Hipócrates y Galeno, quienes centraban sus premisas en la vida y la salud, forjando de esta manera una cultura sanitaria que daba respuesta a ello. Pese a lo anterior, a nivel social, se mantuvo un estrecho vínculo, reflejado en el morir en entornos cercanos acompañado de familiares, también en el compartir socialmente en los cementerios, escenarios que también eran fuente de otras actividades socioeconómicas. La racionalidad que trajo consigo la ilustración, permeó estos aspectos generando nuevos vínculos, ligados a la necesaria participación de las instituciones sanitarias, y la visión aséptica desde las que ejercen sus labores. 6,7
La respuesta institucional ante esta temática en el contexto latinoamericano se ha sumado a la visión pragmática del manejo de los cadáveres, centrando sus acciones en aspectos legales y de bioseguridad, tal como lo reflejan algunos de los protocolos institucionales de El Salvador, Argentina y Guatemala. 8,9,10
En Chile, se puede encontrar que los lineamientos y normativas emanadas por las autoridades sanitarias respecto del curso de vida contemplan desde el nacimiento hasta la adultez mayor. Lo más próximo a la temática de la muerte es el documento titulado Orientación Técnica Cuidados Paliativos Universales.11 Como su nombre lo indica, se abordan usuarios con requerimientos de cuidados paliativos, vinculando aspectos psicosociales y espirituales que involucran tanto al entorno del usuario como al equipo de salud que presta en forma continua este tipo de cuidados.
De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que se carece de orientaciones técnicas generales respecto de los cuidados dirigidos al muriente en contextos diferentes a los cuidados paliativos y en los que se incluya el manejo post mortem, más allá del propio manejo del cadáver, vinculando a su vez no solo los aspectos éticos, sino también cuidados de índole psicosocial.
En el contexto chileno, existen acciones encaminadas a la sensibilización relacionada con la normalización de la muerte como parte de la vida y es el fundamento de la metodología denominada Café de la Muerte. 12 Esta consiste en reuniones informales que cuentan con una estructura para su desarrollo y que pretenden contribuir con la disminución de los tabúes y, a la vez, facilitar el diálogo que permita volver más cotidiano su abordaje. Si bien este tipo de encuentros no están dirigidos específicamente al sector salud, se convierten en una alternativa a considerar para el trabajo intencionado en estos contextos.
Se puede considerar que las orientaciones técnicas existentes, las capacitaciones y jornadas de sensibilización son parte de las estrategias que aportan a forjar una visión mucho más inclusiva respecto de la muerte, que beneficia a los profesionales en general y los cuidados que prestan a sus usuarios. Se debe tener presente que, para la enfermería, la incorporación de estas estrategias constituye una necesidad, si se tiene presente su representación mayoritaria como recurso humano en el ámbito sanitario y su presencia constante en los cuidados dirigidos a los usuarios, familias y comunidades a lo largo del curso de vida, en los diferentes niveles de atención. 13) Esto permite lograr un contacto más estrecho y, por ende, facilita la comunicación terapéutica, especialmente en momentos de crisis tanto normativas como no normativas que se puedan generar ante la pérdida de un ser querido. 14,15
Desde la perspectiva disciplinar, la muerte se ha abordado como parte de la teoría de las transiciones de Afaf Ibrahim Meleis,16) quien plantea la necesidad de indagar respecto del fenómeno de las transiciones que experimentan los seres humanos. En ella propone tener presente la incorporación de diferentes aspectos involucrados desde la perspectiva de los cuidados, planteando los conceptos de: tipos de patrones de las transiciones, propiedades de la experiencia de la transición, condiciones de las transiciones, patrones de respuesta o indicadores de proceso y de resultado y, por último, la terapéutica de enfermería. A partir de estos fundamentos, podría considerarse que los profesionales de enfermería son individuos que deben adaptarse las transiciones de forma sana -empleando el lenguaje de la teoría-, tal como se espera que lo hagan las personas a su cuidado, reconociendo en este proceso, la existencia de las transiciones organizacionales, que se entienden como aquellas que vinculan los cambios en las condiciones del entorno que afectan la vida tanto de los usuarios como de los trabajadores. 16
En consideración de lo anteriormente expuesto, se trazó como objetivo general para la presente revisión analizar las actitudes ante la muerte en profesionales de enfermería de acuerdo con las publicaciones científicas en el contexto latinoamericano en el período 2018 a 2022. Como objetivos específicos: describir las características de las publicaciones en relación con el país de origen, año, y diseño; identificar los principales resultados y relacionar los hallazgos con los conceptos de la teoría de las transiciones de Meleis.
Metodología
Se realizó una revisión de literatura integrativa,17 que incluyó las publicaciones científicas respecto de las actitudes ante la muerte en profesionales de enfermería en el ámbito de Latinoamérica, en el período 2018 a 2022, empleando como bases de datos las que ofrece el metabuscador EBSCO.
Como criterio de búsqueda se establecieron términos DeCS en español y portugués, los cuales se combinaron empleando los booleanos AND, NOT y OR (Tabla 1).
Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: artículos científicos provenientes de trabajos de investigación, de acceso abierto a texto completo, que hayan sido sometidos a revisión por pares y que en su contenido estuviese explícita la temática de la revisión o incluyeran contenidos relacionados con esta. Se excluyeron cartas al editor, artículos de reflexión, artículos de revisión y tesis de pregrado. La Tabla 2 muestra el proceso de selección basado en la metodología PRISMA.18) En la etapa de identificación se obtuvieron 56 artículos; los artículos incluidos en la etapa de elegibilidad fueron leídos a texto completo y su calidad fue evaluada usando como referencia los parámetros de STROBE19 y CASPe.20 Se obtuvo una muestra final de 8 artículos, que provenían de las bases MedicLatina, Academic Search Ultimate, CINAHL Complete. Cabe mencionar que se incluyó un artículo multicéntrico, puesto que incluía un país latinoamericano, pero para el análisis se tomaron solo los resultados relacionados con dicho contexto.
La información se organizó en un archivo Excel para su posterior análisis por parte de los autores, teniendo en consideración lo consagrado en los objetivos específicos. Para el tercer objetivo se incorporó la teoría de las transiciones como referente, con el fin de darle un sentido disciplinar a la interpretación de la información y por ser pertinente para la temática a analizar, permitiendo de esta forma conocer los principales abordajes de las investigaciones publicadas y aquellos que requieren mayor investigación.
El análisis disciplinar se llevó a cabo colocando en el archivo Excel los conceptos de la teoría de las transiciones en forma de columnas, para establecer la frecuencia de aspectos que se relacionaban con ella según lo reportado en cada artículo de la muestra final, de acuerdo con la interpretación de dicha teoría realizada por los autores del presente texto. Se realizó un análisis cuanti y cualitativo de la información recolectada.
Resultados
Las actitudes de las enfermeras/os respecto de la muerte y el morir no han sido profundamente estudiadas en Latinoamérica, evidencia de esto es la reducida cantidad de estudios encontrados en la presente revisión.
Los artículos seleccionados provenían de Chile, Colombia, Brasil y México, con dos publicaciones por país, que equivalen al 25 % por cada uno de ellos.
La mitad de las publicaciones desarrollaron diseños cualitativos, entre los cuales se encontraron enfoques la fenomenológicos, fenomenológicos-hermenéuticos y descriptivo-exploratorios, y análisis textual-discursivo. Respecto a los diseños cuantitativos, se encontraron diseños descriptivos en su totalidad, en los cuales se empleó la escala de Actitudes ante la Muerte (CAM-2) (n= 2, 50 %) y el cuestionario de Perfil Revisado de Actitudes hacia la Muerte (PRAM) (n= 2, 50 %).
La Tabla 3 3b sintetiza las características y resultados de los artículos incluidos en la revisión.
Entre las actitudes en general, se encontró predominio de la indiferencia, posturas evasivas y el temor a la muerte, (22,25,28) aunque también se evidenciaron actitudes de neutralidad y de aceptación que facilitaron el acercamiento. (23,25)
Pese a no tener relación directa con las actitudes, se destacó en los artículos la importancia de las normativas institucionales para el desarrollo de intervenciones formales que permitan abordar aspectos relacionados con la muerte, como, por ejemplo: el duelo y la percepción de los trabajadores respecto de los cuidados que se relacionan, y la importancia del abordaje psicosocial y espiritual. (21,24) Es de destacar que el total de los artículos fueron desarrollados en contextos hospitalarios.
Al relacionar los resultados con la teoría de las transiciones, se encontró que la mayoría de los artículos abordaron las condiciones de las transiciones, seguido por los conceptos de terapéutica de enfermería y patrones de respuesta (Tabla 4).
Tabla 4: Artículos relacionados según conceptos de la teoría de transiciones de Meleis
A partir de ello, se pudieron identificar factores que favorecen o desfavorecen las transiciones relacionadas con la muerte en el contexto de los cuidados, los que se presentan en la Figura 1.
En cuanto a las condiciones de las transiciones, se identificaron aspectos que favorecen las actitudes de las/os profesionales respecto de la muerte en el contexto de los cuidados, tales como: el participar en prácticas religiosas regulares, las experiencias personales respecto de pérdidas de un familiar cercano, la incorporación de la temática como parte de la capacitación a nivel institucional, además de su importancia en la formación inicial. Entre los aspectos que desfavorecen dichas actitudes están el temor personal hacia la muerte y otros estigmas relacionados con la temática. (21, 22, 23, 24, 25,27)
En la investigación de Osés, Casas y Seguel en 2020, (23) que hace parte de la selección, se evidenció que las actitudes más neutrales hacia la muerte mostraron significancia en varones, profesionales mayores, que no tenían prácticas religiosas y en quienes conocían el manejo de la temática del fin de vida. Además de aspectos técnicos como emocionales, siendo el miedo a la muerte predominante en aquellos profesionales en quienes tenían una baja percepción al respecto.
En cuanto al concepto terapéutica de enfermería, se encontró que los profesionales cuentan con la preparación para afrontar diferentes aspectos del curso de la vida, lo que incluye la muerte, (27) pero se hace necesario contar con capacitación específica para su abordaje. (26,27) Se destacó que el rol profesional conlleva a demostrar fortaleza ante este tipo de situaciones, lo que representa un desgaste emocional que no se aborda, (26) evidenciando una posible normalización de esta condición.
Respecto de los patrones de respuesta, se encontró que el proceso de la transición relacionada con la muerte se facilitó con la incorporación de ritos de despedida, el apoyo formal desde las instituciones de salud, (21) la comunicación entre el grupo de profesionales, la generación de vínculos entre profesionales y usuarios/as. Asimismo, contribuyó el apoyo espiritual explícito como parte de los cuidados, (27) favoreciendo la construcción de actitudes acordes a lo que se espera en este contexto.
Entre los factores que dificultan los procesos se identificó el afrontamiento defensivo de los profesionales ante el estrés que puede generar la muerte, al igual que su falta de abordaje, (24) -tal como se comentó en el concepto de terapéutica de enfermería-. Otros factores que se identificaron fueron: desarrollar intervenciones centradas en cuidados que suplan solo necesidades básicas de las personas, y no así, las específicas que se relacionan con el fin de vida, (15) además de las deficiencias en la comunicación al interior de los equipos de salud. (28)
Como parte de los patrones de respuesta relacionados con los resultados, se evidenció la percepción de alivio generada por la muerte en el entorno familiar, (27) aspecto que da cuenta de una transición saludable en dicho contexto.
Discusión
El interés por la temática comenzó a cobrar importancia a raíz de dos circunstancias socialmente relevantes: la primera de ellas, las discusiones sobre la eutanasia y la incorporación de los cuidados paliativos como una cuestión de derechos; la segunda, la pandemia de COVID-19, que representó cuantiosas muertes en el mundo entero, que afectaron transversalmente pero de forma particular a los sectores humanos socioeconómicamente más vulnerables. (29, 30)
La revisión realizada dio cuenta de que los profesionales de enfermería presentan mayoritariamente actitudes de indiferencia respecto de la muerte, lo que puede relacionarse con la alta exposición a dicho fenómeno en los ambientes hospitalarios,(32) además de la racionalización de los procesos de fin de vida, aspecto que acompaña la visión biomédica predominante en el ámbito sanitario. (33) Se evidenció, además, que dicha actitud estuvo presente mayoritariamente en profesionales hombres, por lo que se debe tener en consideración la perspectiva de género en los cuidados de fin de vida, (34) identificándose la necesidad de desarrollar investigaciones que permitan constituir evidencias en este sentido.
Investigaciones como la realizada por Terezinha Zenevicz et al. (35) dieron cuenta de la relevancia e innovaciones en cuanto a los cuidados relacionados con el fin de vida, asumiendo el desafío de favorecer una actitud dispuesta a vincularse compasivamente con quien transita hacia la muerte. Desde ahí surge la idea de participar activamente en satisfacer las necesidades más allá de lo biomédico, incorporando aquellas que guardan relación con lo cultural, social, afectivo y espiritual del muriente y sus familias, para asegurar las mejores condiciones de transición posible, desde los espacios hospitalarios, así como desde los servicios de atención primaria de salud y cuidados domiciliarios.
Otro hallazgo de relevancia guardó relación con el temor y estigma que circunda al concepto de la muerte en los enfermeros. Esta condición constituye un factor limitante para las condiciones de transición y se relaciona directamente con la idea de finitud de los mismos profesionales de salud. (36)
Pais et al. (37) concluyen en su investigación que, para mejorar la actitud en torno a la muerte, es necesario trabajar en su conceptualización y reflexiones desde la formación de pregrado, además de recibir formación continua para el trabajo con personas en proceso de fin de vida y sus entornos. (37,38)
Se ha evidenciado también que se requiere de entornos institucionales que promuevan las reflexiones sobre la propia idea de vida y de muerte, y que se hagan cargo de los mecanismos de afrontamiento por parte del personal, la fatiga de compasión, la implementación de tiempos de respiro y el acompañamiento psicoespiritual. Con ello se esperaría una implementación de cuidados integrales e integradores, desde los que se favorecen las transiciones en quienes ejercen los cuidados. (39,40)
Los procesos relacionados con la muerte representan una oportunidad de desarrollo disciplinar en Latinoamérica, más aun si se tiene en cuenta que la enfermería es la disciplina del cuidado y que la historia de su progreso y de posicionamiento en el quehacer sanitario ha estado marcada por su aporte al bienestar desde diferentes perspectivas. (41)
Se reconoce como limitante de la presente revisión el abordar solo el contexto latinoamericano, lo que obedeció al interés de los autores por conocer una producción científica más situada, en coherencia con los objetivos plateados.
Conclusiones
Se pudo establecer que la producción de investigaciones en la materia es escasa en Latinoamérica, y que el haber experimentado pérdidas cercanas, la capacitación en conceptos y técnicas, así como el soporte institucional favorable son la base para contribuir con una mejor actitud en torno a la muerte.
La presente revisión invita a desarrollar investigaciones en esta temática con el fin de contar con mayor evidencia en el contexto latinoamericano, que facilite su reconocimiento e incorporación en el ámbito institucional de salud, en todos los niveles de atención, ello si se tiene en cuenta que las investigaciones encontradas estuvieron centradas en el ámbito hospitalario.
