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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa un importante problema de salud. En Uruguay la prevalencia es de 19,7% 1. Es la cuarta causa de muerte a nivel mundial 2, previéndose que en el año 2020 ocupe el tercer lugar. El aumento en la prevalencia se explica por la mayor exposición a los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y al envejecimiento de la población 3.
Es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones frente a gases o partículas nocivas. La limitación del flujo aéreo que caracteriza a la EPOC es el resultado de una afectación de las pequeñas vías aéreas y de la destrucción del parénquima pulmonar, cuya importancia varía según los individuos 4. Un concepto que cobra cada vez mayor relevancia es el de entender la EPOC como una patología sistémica de base inflamatoria, con componentes tanto pulmonares como extra-pulmonares 5.
El tabaquismo es el principal factor de riesgo 6. Otros tipos de tabaco 7,8, la marihuana 9 así como la exposición pasiva al humo de tabaco conocida como tabaquismo ambiental (TA), contribuyen al desarrollo de la enfermedad 10. Una manera de cuantificar cuánto ha fumado una persona a lo largo de toda su vida es el Índice Paquete Año (IPA). Se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos fumados por día por el número de años que la persona ha fumado. Un IPA mayor de 40 se asocia con un aumento de incidencia de enfermedades tabaco-dependientes. Se considera ex tabaquista a aquel que ha permanecido seis meses sin fumar, sin presentar recaídas. A su vez, las exposiciones laborales (polvo orgánico e inorgánico, productos químicos y humos) y la contaminación con biomasa también son factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC 11,12.
La bronquitis crónica es un concepto clínico que se define como la presencia de tos con expectoración, durante tres meses al año, como mínimo durante dos años consecutivos. En adultos jóvenes fumadores se asocia con mayor probabilidad de desarrollar EPOC, así como con un aumento en el número y severidad de exacerbaciones 4.
Es necesario considerar el diagnóstico de EPOC en todo paciente mayor de 40 años con disnea, tos crónica o expectoración y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. En este contexto, la espirometría confirma el diagnóstico cuando la relación entre el volumen de espiración forzada en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) es menor a 0,70 sin cambios significativos luego de la administración de broncodilatadores, traduciendo la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo.
La evaluación de la severidad de la enfermedad debe incluir: la gravedad de las alteraciones espirométricas, la magnitud de los síntomas y los antecedentes de exacerbaciones.
La gravedad de las alteraciones espirométricas se determina de acuerdo al VEF1 con cuatro categorías de severidad establecidas en las guías GOLD 4: GOLD 1 (VEF1 ˂ 80%),
GOLD 2 (VEF 1 50-79%), GOLD 3 (VEF1 30-49%) y GOLD 4 con (VEF1 ˂ 30%).
La magnitud de los síntomas se puede medir a través de los grados de disnea obtenida del cuestionario modificado del British Medical Research Council (mMRC) 13,14 que clasifica la entidad de la disnea de 0 a 4, y el formulario CAT (Cold Assessment Test o Escala de Calidad de Vida) que mide la presencia de síntomas, la limitación en las actividades de la vida cotidiana, seguridad al salir de su casa y el insomnio 15.
La exacerbación es el empeoramiento agudo de los síntomas requiriendo una intervención terapéutica para su corrección. Se consideran frecuentes dos o más exacerbaciones al año o una que requiera ingreso hospitalario. El principal factor de riesgo para las mismas es el antecedente de haber presentado una exacerbación previa 16. La hospitalización por una exacerbación es de mal pronóstico, aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad 17,18 y muerte 19.
Este trabajo tiene como objetivo conocer las principales características clínico-demográficas de una población de pacientes EPOC asistidos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Pasteur en el período comprendido entre el 1° de octubre de 2015 y el 31 de diciembre de 2016, determinando la severidad de su enfermedad y su impacto en la vida diaria.
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal que incluyó a 61 pacientes captados durante la internación en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Pasteur. Los que cumplían con los criterios de inclusión en el estudio y no tenían criterios de exclusión fueron citados para su seguimiento en la policlínica de EPOC si el paciente así lo consentía. Los datos para las variables analizadas se obtuvieron durante el seguimiento ambulatorio en el período señalado.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, mayores de 40 años, con clínica compatible y factores de riesgo para la enfermedad tales como antecedentes de tabaquismo (tanto activo como pasivo, así como también ex tabaquistas), exposición a biomasa, gases y polvos orgánicos e inorgánicos; así como pacientes con diagnóstico espirométrico previo de EPOC.
Se consideraron criterios de exclusión: deterioro cognitivo moderado-severo, pacientes postrados en cama, embarazadas, tuberculosis pulmonar activa, enfermedades neuromusculares. A los pacientes que requirieron de espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC, se postergó la realización de la misma al menos 3 meses de superada una cirugía o procedimiento invasivo en tórax.
Las siguientes variables cuantitativas fueron expresadas mediante la media y desvío estándar: edad, índice paquete - año, VEF1, número de internaciones por año, puntaje obtenido en el cuestionario CAT.
Las siguientes variables cualitativas fueron expresadas mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas porcentuales: sexo, nivel de instrucción, historia de tabaquismo (si o no), bronquitis crónica (sí o no), otros factores de riesgo asociados (exposición a carbón, leña, polvos inorgánicos).
La determinación de la severidad de la EPOC se sustentó en la clasificación de las Guías GOLD 2017, la cual combina criterios clínicos y espirométricos. Los primeros se basan en el grado de disnea según el mMRC, el valor obtenido en el cuestionario CAT y el número de exacerbaciones por año; la severidad en la limitación del flujo de aire se determina según el valor de VEF1 en la espirometría. Las espirometrías fueron realizadas en el Hospital Pasteur por Licenciados en Neumocardiología siguiendo los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de ATS de 2005 20.
El impacto en la vida diaria fue valorada mediante el cuestionario CAT (COPD Assesment Test).
El procesamiento de los datos se hizo en el programa EPI-DATA versión 3.1 y PSPP.
Resultados
a) Características demográficas
En 42 de los 61 pacientes captados se confirmó el diagnóstico de EPOC por espirometría, ya sea previa o realizado durante el seguimiento en la policlínica. En los 19 restantes no se confirmó el diagnóstico por espirometría.
En los pacientes EPOC la edad media fue de 63 años (± 11 años), predominando en el sexo masculino (24 hombres vs. 18 mujeres, 57.1% vs. 42.9% respectivamente). La mayoría tenían un bajo nivel de instrucción, correspondiendo gran parte a los grupos de primaria incompleta (15 pacientes, 35.7%) y primaria completa (15 pacientes, 35.7%). El resto se dividieron entre secundaria incompleta (6 pacientes, 14.3%), secundaria completa (1 paciente, 2.4%) y estudios de nivel terciario (1 paciente, 2.4%). (Tabla 1).
b) Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de EPOC encontrado fue el tabaquismo (incluye a los tabaquistas activos y a los ex tabaquistas), presente en el 100% de los pacientes, seguido por la exposición a polvos inorgánicos (13 pacientes, 31%), leña (8 pacientes, 19%) y carbón (1 paciente, 2.4%). (Tabla 2). En cuanto a la historia de tabaquismo, de los 42 pacientes EPOC, 18 (42.9%) eran ex tabaquistas, siendo 9 el promedio de años en abstinencia (mínimo 0 y máximo 40 años). El IPA promedio fue 81.9 (± 59.8).
Solamente 26 pacientes (59.1%) presentaron al tabaquismo como único factor de riesgo, mientras que 11 pacientes (26.2%) asociaron 2 factores de riesgo y 5 pacientes (11.9%) asociaron 3 factores de riesgo. Ningún paciente asoció los 4 factores de riesgo estudiados. (Figura 1)
c) Historia funcional, impacto en la vida diaria y categoría GOLD
El síntoma más frecuente fue la disnea (32 pacientes, 76.1%). Del total de pacientes EPOC, 23 (54.8%) cumplían criterios diagnósticos de bronquitis crónica. 21 pacientes (50%) asociaban bronquitis crónica y disnea. En la Tabla 3 se presentan los resultados de la escala de disnea del mMRC, el número de exacerbaciones al año, la categoría GOLD 2017 y categoría de riesgo (surgen de la combinación de los datos del grado de disnea con el número de exacerbaciones) en grupos A-D (Figura 2)
El cuestionario CAT fue realizado a 25 de los 42 pacientes EPOC incluidos en este estudio. El valor medio obtenido fue 19.58, con un DE de 10.56.
En cuanto a la severidad de la limitación al flujo aéreo, se encontró que la mayoría de los pacientes EPOC estudiados pertenecían a los grupos GOLD 2 o limitación moderada (16 pacientes, 38.1%) y GOLD 3 o limitación severa (15 pacientes, 35.7%). Del resto, 6 pacientes (14.3%) correspondían a la categoría GOLD 4 (limitación muy severa) y 2 pacientes (4.8%) a la categoría GOLD 1 (limitación leve). (Figura 3)
Discusión y Comentarios
En primer lugar, al revisar los datos demográficos obtenidos, nos encontramos con un total de 42 pacientes con diagnóstico de EPOC, constituyendo un “n” relativamente pequeño considerando la alta prevalencia de la enfermedad en Uruguay. Este hecho se puede explicar por diversos motivos que determinaron un sesgo de captación: al haber utilizado como criterio de inclusión el haber estado ingresado en Sala de Medicina del Hospital Pasteur se dejaron de lado pacientes que consultaron en emergencia o policlínica, así como aquellos procedentes de otros centros. A su vez, de los pacientes internados en el Hospital Pasteur, muchos que cumplían los criterios de inclusión no continuaron en seguimiento con el grupo de trabajo EPOC ya fuera por reticencia del paciente, por encontrarse en seguimiento en otro centro o porque no era indicado por el equipo de sala en el momento del alta. En la mayoría de los casos la espirometría se solicitó en la primera consulta en la policlínica. Sin embargo, muchos pacientes no regresaron a los controles subsiguientes, quedando, por lo tanto, sin diagnóstico formal de EPOC.
De la población EPOC captada la edad media fue de 63 años (± 11), cifra comparable a la obtenida en estudios internacionales tales como el EPI-SCAN realizado en España en el cual la edad media era de 63,5 años (±10,5) 21.
En nuestro trabajo predominó el sexo masculino, como en los estudios internacionales. Esto puede explicarse en parte a la mayor prevalencia del tabaquismo en el sexo masculino.
Predominó el bajo nivel educativo, lo que puede tener implicancias en la comprensión de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento. En las dos encuestas nacionales la población con menor nivel educativo (primaria o menos) fue la que tenía la mayor prevalencia de fumadores diarios 22.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad fue el tabaquismo. Datos nacionales indican que la franja etaria comprendida entre los 25 y 64 años la prevalencia de fumadores diarios descendió de 32.7% a 24.9% entre los años 2006 y 2009 y al 22.2% en el año 2014. 23,24. En nuestro trabajo todos los pacientes eran tabaquistas o ex tabaquistas. Hubo un número considerable de pacientes que abandonaron el hábito luego de la internación en base a medidas educacionales, lo que constituyó un éxito terapéutico, aunque por definición se consideraron dentro del grupo de los tabaquistas. En este trabajo 18 de los pacientes (42.9%) eran ex fumadores y el tiempo medio de abstinencia fue de 9 años.
El IPA promedio en nuestro trabajo fue 81.9 (± 59.8) lo que habla de tabaquismo intenso, traduciendo un elevado riesgo de desarrollo de enfermedades tabaco-dependientes. No contamos con estudios de IPA similares a nivel internacional que sirvan de punto de comparación.
Como factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, al tabaco le siguió en frecuencia la exposición a polvos inorgánicos vinculada a factores ocupacionales o ambientales. El estudio Platino demostró la asociación entre la exposición a polvo en el lugar de trabajo y la EPOC. En dicho estudio, la mayor prevalencia de exposición (22,9%) fue observada en los individuos que residían en Montevideo y trabajaron por 10 años o más expuestos al polvo 1. En tercer lugar, como factor de riesgo identificable, se encontró la exposición a leña de uso doméstico en casas con mala ventilación.
En cuanto a la clínica, en nuestro estudio el síntoma más frecuente fue la disnea, seguido de la tos y la expectoración, similar a los resultados del trabajo realizado por Miravitlles y Worth; un estudio observacional multinacional en 85 centros de Europa que reclutó a 727 pacientes. En nuestro trabajo la disnea grado 3 de la clasificación mMRC era la más frecuente, mientras que en el trabajo de Miravitlles predominó la disnea grado 1 y 2. Además, 26 de nuestros pacientes (61.9%) se comportaron como exacerbadores frecuentes. En el trabajo antes citado, la mayoría de los pacientes (53.9%) habían tenido solo una exacerbación en el año 25. Por tanto, la mayoría de nuestros pacientes se encontró en los grupos GOLD D y C, indicando mayor severidad de la enfermedad.
El impacto en la vida diaria medido a través del cuestionario CAT tuvo una media elevada (19,58 ± 10,56) en comparación con trabajos internacionales, 25 lo cual se relacionó con la presencia y severidad de los síntomas, reflejando una peor calidad de vida en comparación con otras poblaciones de pacientes con EPOC.
La severidad de la limitación al flujo aéreo según las guías GOLD 2017, clasificó a la mayoría de los pacientes de nuestro estudio como GOLD 2, lo que traduce una limitación al flujo aéreo moderada. Destacamos que si bien la mayoría de los pacientes eran muy sintomáticos esto no se correlacionó con una obstrucción severa, como lo señala la literatura internacional.
Identificamos algunas limitaciones de nuestro estudio que vale la pena destacar. En primer lugar, resaltamos el sesgo de captación de pacientes anteriormente analizado. En segundo lugar, dada la jerarquía que tiene el tabaquismo en esta patología, faltaría consignar el estatus tabáquico básico de cada paciente, ya que el 100% es catalogado como “tabaquista” sin especificar si se trata de tabaquistas activos, en abstinencia o ex tabaquistas, con las implicancias clínicas, evolutivas y del tratamiento que ello conlleva. Finalmente, consideramos una limitación del trabajo que solamente 25 de los 42 pacientes con EPOC analizados hayan realizado el cuestionario CAT. Esto se debe a que, por motivos de tiempo, a la mayoría de los pacientes no se les realizó dicho cuestionario en la primera consulta en la policlínica y posteriormente fueron perdidos de vista.
Conclusiones
La mayoría de los datos obtenidos en nuestro análisis concuerdan con los publicados en la literatura sobre este tema, tales como la edad promedio, sexo, tabaquismo como principal factor de riesgo, así como la discordancia entre la severidad de los síntomas y la limitación al flujo aéreo. Es llamativo el bajo nivel de instrucción de nuestra población, hecho que podría influir en la comprensión y adherencia al tratamiento. Se destaca además la intensidad del tabaquismo reflejado en el alto valor de IPA.
Asimismo, se resalta la severidad de la enfermedad tomando en cuenta el análisis multidimensional de las categorías GOLD, reflejo de la severidad de los síntomas, alta frecuencia de exacerbaciones y puntaje elevado en el cuestionario CAT en nuestra muestra. Por su parte, el descenso moderado del VEF1 subraya la ausencia de paralelismo entre la limitación al flujo de aire y la severidad de los síntomas, tal como se demostró en estudios diseñados con este objetivo.
Finalmente, es importante destacar que este es solamente el inicio de nuestra investigación que continuará enfocándose en lograr un tratamiento individualizado e integral, así como su impacto en los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Será necesario diseñar estudios de causalidad con este fin.
