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Introducción
La neuropatía compresiva del nervio supraescapular (NSE) es una entidad poco frecuente. Su diagnóstico se basa en un correcto interrogatorio y examen clínico, pero dada su baja frecuencia, no es sospechada habitualmente.
Sin embargo, representa el 1% de todas las causas de dolor en la región del hombro 1). Este síntoma es un motivo de consulta relativamente frecuente en traumatología.
En este artículo se reportan dos casos de neuropatía del NSE tratados quirúrgicamente y se realiza una revisión del tema.
Casos clínicos
Caso clínico 1
Hombre de 42 años que consultó por presentar dolor en región del hombro derecho de 3 meses de evolución, agravado en los movimientos de rotación externa y abducción del hombro, que le impedía hacer deportes (natación). Los movimientos de rotación y abducción del hombro le generaban un aumento del dolor. El examen clínico evidenció hipoestesia en la región deltoidea y dolor durante la abducción del hombro, con un déficit motor leve (M4 del British Medical Council (BMC).
Se le realizó el Score DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) sumando 32.5 puntos. El estudio eléctrico (EE) mostró una denervación activa sin signos de reinervación en músculos supra e infraespinosos por lo que se estableció el diagnóstico de atrapamiento del NSE.
Debido a la presencia de debilidad muscular y ausencia de mejoría a pesar de la rehabilitación, se realizó liberación del nervio por abordaje posterior en posición de decúbito lateral (Figura 1).
Caso clínico 2
Hombre de 56 años con historia de 6 meses de evolución de intenso dolor en hombro e impotencia funcional para la abducción y rotación externa a derecha (M2). El puntaje en el Score DASH fue de 70. El EE mostró denervación crónica sin signos de reinervación en músculos supraespinoso e infraespinoso. Se realizó una Imagen por Resonancia Magnética (IRM) de hombro que evidenció cambiosen la intensidad de señal en ambos músculos y atrofia en músculos supraespinoso e infraespinoso (Figura 2). Una vez confirmado el diagnóstico de neuropatía del NSE se realizó descompresión quirúrgica por abordaje posterior presentando ulteriormente mejoría del dolor. Luego de intensa rehabilitación, en seis meses la motilidad activa era prácticamente normal, y su puntaje DASH fue de 10.
Discusión
La neuropatía del NSE fue descrita por André Thomas en 1936 y es una de las múltiples causas de dolor en la región del hombro 1-4).
Es una neuropatía por atrapamiento poco conocida y en general, de baja incidencia. Por ejemplo, Zehetgruber y cols 3 en un meta-análisis publicado en 2002, encontraron 88 casos reportados entre 1959 y 2001.
Desde el punto de vista clínico, generalmente, luego de una etapa de dolor los pacientes con neuropatía del NSE refieren parestesias y/o hipoestesia en la región del hombro y compromiso motor en los músculos supra e infraespinoso. Esto produce una limitación en la abducción y rotación externa del hombro y es una de las claves diagnósticas. Puede existir también dolor difuso en el hombro por sobrecarga muscular o compromiso de la rama articular del NSE 5). Sin embargo, otras entidades patológicas pueden dar cuadros parecidos, como: la artrosis de hombro, el sufrimiento o rotura del manguito rotador, radiculopatías de C5, artritis acromioclavicular, síndrome de Parsonage-Turner, Sindrome de Pancoast, tumores de partes blandas de la región 3-8). Es por eso que se debe tener en mente la neuropatía del NSE para poder diagnosticarla.
El compromiso del NSE se debe en general a la compresión del mismo en su pasaje por la escotadura escapular o a nivel del ligamento espinoglenoideo. Esta última eventualidad es menos frecuente y produce solo compromiso del músculo infraespinoso. El diagnóstico diferencial entre estos dos puntos de compresión se basa en la clínica y la neurofisiología 2,6).
Entre los factores de riesgo descritos para padecer una neuropatía por atrapamiento del NSE se citan: la morfología de la escotadura escapular, la osificación del ligamento transverso de la escápula, deportes que exijan elevar de forma repetida al brazo por arriba de la cabeza, traumatismos, fracturas de clavícula o escápula, procedimientos quirúrgicos en la región y gangliones articulares, entre otras causas 1,4,9).
En nuestros casos identificamos como factor de riesgo el deporte en uno de los pacientes (natación y remo) y en el otro, las tareas de esfuerzo repetitivas (trabajador rural).
El correcto interrogatorio y examen físico deben sugerir la sospecha de neuropatía del NSE y dicha presentación clínica típica es el dolor en la región deltoidea, trastornos sensitivos en dicha área y déficit funcional en los músculos supra e infraespinoso. El dolor puede abarcar áreas más amplias por sobrecarga de otros grupos musculares, dado que supra e infraespinoso colaboran de forma activa en la rotación externa y abducción del hombro, así como en la estabilidad de la articulación escápulo humeral.
Dentro de la paraclínica, el EE es fundamental ya que permite evidenciar el decremento en la velocidad de conducción del nervio y en electromiograma mostrar signos precoces de denervación (que preceden a la atrofia muscular en supra e infraespinoso). Igualmente, la neurofisiología puede ser muy útil en identificar el sitio de atrapamiento del nervio en las dos topografías posibles: ligamento transverso o ligamento espinoglenoideo. En la primer sitio de compresión (proximal), el compromiso se verá en los músculos supra e infraespinoso en tanto que en la compresione a nivel del ligamento espinoglenoideo (distal) se verá afectado únicamente el músculoninfraespinoso 2). En este grupo de pacientes es más frecuente encontrar gangliones como causa de compresión, por lo que se justificaría claramente hacer estudios de imagen 3).
Los estudios de imagen son útiles para descartar los diagnósticos diferenciales y eventualmente, confirmar el de neuropatía del NSE, como ocurrió en nuestro segundo caso. En este paciente se hizo una IRM de hombro debido a la sospecha de lesión del manguito rotador, sin embargo el estudio evidenció cambios en la intensidad de señal por denervación y atrofia en los músculos supra e infraespinoso. Este hallazgo es típico de la neuropatía del NSE en IRM 10). A su vez, este estudio permite descartar causas secundarias de compresión 10,11).
La ecografía puede resultar muy útil si se realiza por un técnico entrenado, ya que puede mostrar el calibre del nervio (engrosado por trauma repetitivo), la presencia de gangliones u otros tumores de la región, osificación del ligamento transverso de la escápula y eventualmente, cambios en la ecogenicidad muscular secundarios a atrofia o infiltración grasa 12).
Como en toda neuropatía por atrapamiento en la que no hay atrofia muscular o debilidad importante, se debe optar primero por el tratamiento fisiátrico y si este falla, la opción es la cirugía.
En ambos se optó por el tratamiento quirúrgico dado que presentaban signos motores, uno de ellos con una atrofia y disminución de la fuerza muscular.
La cirugía es relativamente sencilla y consiste en la liberación del nervio en su trayecto por debajo del ligamento transverso de la escápula. Dadas las variantes anatómicas de la escotadura escapular, se debe tener en cuenta que el ligamento puede estar calcificado o la escotadura puede ser de tamaño reducido. Igualmente, existen varias publicaciones que describen la anatomía quirúrgica y puntos de referencia anatómicos para localizar la escotadura escapular de forma sencilla 13-15).
En condiciones normales el nervio pasa por debajo del ligamento junto con las venas en tanto la arteria pasa por arriba del ligamento. Luego de cortar el mismo se verifica que el nervio quede libre y se puede inspeccionar la región en busca de neuromas o gangliones que lo compriman.
Se describen en la literatura algunos casos de decompresión por vía endoscópica 11). No hay suficiente evidencia científica para poder comparar la vía abierta con la vía endoscópica, sin embargo los resultados estéticos de la vía clásica son muy aceptables.
Conclusiones
Se presentan dos casos de neuropatía del nervio supraescapular. La misma es una causa poco frecuente de hombro doloroso, sin embargo debe ser conocida porque las demoras terapéuticas pueden producir una recuperación incompleta.
Los pilares diagnósticos son el examen clínico, el estudio eléctrico y la imagenología (IRM o ecografía)
