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Introducción
El infarto renal es una entidad poco frecuente, sub-diagnosticada, de baja incidencia y la información de esta patología se sustenta en reporte de casos 1,2. Una de las causas de este sub-diagnóstico y/o retraso diagnóstico es la variedad de diagnósticos diferenciales que se plantean frente a un dolor unilateral en flanco. Entre ellos se citan: cólico nefrítico, pielonefritis, cuadro abdominal agudo y menos frecuentemente síndrome coronario agudo. Por eso la sospecha diagnostica es vital para un diagnóstico oportuno dado que esto condiciona el arsenal terapéutico y eventualmente el impacto en la función renal. 3,4
Los objetivos de esta revisión son: 1) determinar las características clínicas y paraclínicas más frecuentes en el infarto renal y 2) estudiar la repercusión en la función renal
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo las siguientes bases de datos: Medline (interfase Pubmed), SciElo de acuerdo a las siguientes palabras claves (MESH term): renal AND infarction, infarto AND renal.
Criterios de inclusión:
1) redactadas en inglés o español,
2) con pacientes mayores de 14 años,
3) inclusión de 5 o más pacientes,
4) serie que incluyan infartos renales de más de una etiología,
5) presencia de estudio de características clínicas y paraclínicas,
6) diagnostico antemorten,
7) diagnostico con tomografía computada, centellograma de perfusión renal, resonancia nuclear magnética y angiografía.
Criterios de exclusión:
1) diagnostico postmorten,
2) diagnostico con otros métodos no citados en punto 7 de criterios de inclusión.
3) series que incluyeran infartos renales de una sola etiología.
Las variables estudiadas fueron: demográficas (edad, sexo), clínicas (presencia de dolor abdominal, dolor en flanco, nauseas, vómitos, fiebre, confusión, disnea, diarrea, dolor torácico), paraclínicas (elevación de los siguientes parámetros: glóbulos blancos, AST, ALT, LDH, PCR, presencia de hematuria y proteinuria), impacto en función renal (insuficiencia renal aguda, progresión a enfermedad renal crónica, progresión a enfermedad renal en etapa terminal).
La injuria renal aguda se definió según los parámetros de la clasificación RIFLE, AKIN o KDIGO, o en su defecto por disminución del filtrado glomerular o aumento de la creatinina sin cumplir todos los criterios de las clasificaciones nombradas. 5-7
a) RIFLE: aumento en creatinina sérica de 100 a 199% o una diuresis menor a 0.5 ml/kg/hora por 12 a 24 horas.
b) AKIN: aumento de creatinina mayor o igual a 0.3 mg/dl o aumento mayor o igual al 50% dentro de 48 horas o diuresis menor a 0.5 ml/kg/hora por más de 6 horas.
c) KDIGO: aumento en creatinina sérica mayor o igual a 0.3 mg/dl dentro de 48 horas o un aumento mayor o igual al 50% dentro de 7 días o una diuresis menor a 0.5 ml/kg/hora por más de 6 horas.
Se definió a la enfermedad renal crónica basado en la presencia de daño renal (anormalidades estructurales o funcionales además de un filtrado glomerular alterado) o disminución de la función renal (tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1.73 m2) por 3 meses o más, sin importar la causa.8) O en su defecto al aumento persistente de la creatininemia por encima de los valores establecidos por el hospital.
Se definió a la enfermedad renal terminal como aquella que necesita tratamiento de reemplazo de función renal por más de 3 meses.
Las variables categóricas fueron expresadas en porcentaje y las continuas como medias con desvío estándar o medianas con rango intercuartílico según lo expresado en los artículos revisados. En el caso de las variables paraclínicas se analizó el porcentaje de pacientes con valores elevados de cada una de las mismas. El análisis estadístico fue realizado con EPI INFO 7. 2.
Resultados
a) Selección artículos
De los 76683 artículos que arrojo esta búsqueda (76538 en Medline y 145 en SciElo) realizada en los días 23-27 de octubre de 2017, se procedió a filtrar los artículos por el título, idioma y valorando si incluían más de 5 casos. De esta forma se seleccionaron 42 artículos, cuyos abstracts fueron estudiados por 2 revisores independientes aplicando los criterios planteados anteriormente. Se descartaron 3 artículos por tener solo diagnósticos postmorten o por diagnósticos solo basados en datos clínicos y pielografía, 3 por solo incluir infartos renales de una sola etiología, 11 porque no analizaban características clínicas y paraclínicas y 1 porque había una publicación posterior del mismo hospital que abarcaba los mismos casos. 1,2,9-24)Figura 1.
Finalmente, 24 artículos cumplieron los requisitos, que incluyen 1330 pacientes. 22 eran retrospectivas y 2 eran prospectivos (Bolderman y Rhee) 25-26).. Se destaca que no hay series de casos nacionales.
En la Tabla 1 se presentan criterios de exclusión adicionales a los ya propuestos que tienen algunas de las series.
En la Tabla 2 se presentan los datos más relevantes de los 24 artículos seleccionados incluyendo: tamaño de la muestra, características demográficas de los pacientes, características clínicas y paraclínicas del infarto renal.
b) Características clínicas y paraclínicas
Con respecto a la edad media de las series fue de 60.1 ± 15.7 años (564 pacientes). Un 59% (784/1330) de los pacientes de las series eran del sexo masculino.
En la Tabla 3 se presentan las principales características clínicas halladas y en la Tabla 4 las alteraciones de las variables paraclínicas analizadas.
c) Retraso diagnóstico e impacto en la función renal
De acuerdo a la información revisada hay un período de 4.8 ± 5.6 días entre el inicio de síntomas al diagnóstico (Bourgault 27, Tsai 28 expresan período de tiempo como medias n = 112). Desde la consulta en el centro médico al diagnóstico hay un período de 3.3 ± 1.3 días (Korzets 29, Lumerman 30, Oh 31 expresan período de tiempo en medias n = 40).
Con respecto al impacto en la función renal, encontramos que se identificó la injuria renal aguda, según la clasificación RIFLE en las series de Yang 32, Nagasawa 33) y Rhee 26, la clasificación AKIN fue utilizada por Mesiano 34 y la clasificación KDIGO por Bae 4, Oh 3 y Kwon 35). En la serie de Ongun 36 y Domanovits 37 se define por un aumento de la creatinina por encima de 1,3 mg/dl. En las series de Lessman 38, Karacabey 39, Korzets 29, Iga 40 y Winzelberg 41 no se aclara como se identificaron los pacientes con injuria renal aguda.
En las series de Caravaca-Fontan 42, Yang 32, Lessman 38, Ongun 36, Oh 3, Kwon 35, Lin 43 la enfermedad crónica se definió por el FG < 60 ml/min por lo menos por 3 meses. En la serie de Bae 4 se define por la persistencia de las alteraciones definidas por la clasificación KDIGO por al mes 3 meses. Las series de Chu 44 y Huang 45 la definen por la persistencia de crea mayor a 1,5 mg/dl por meses. Y en el caso de Domanovits 37 por el aumento de Crea por encima de 1,3 mg/dl por meses. Las series de Karacabey 39, Bourgault 27, Tsai 28 y Korzets 29 no aclaran como la definen.
En la Tabla 5 se presentan el impacto de la función renal encontrada en estos pacientes.
Discusión
Los síntomas y signos que se repiten en la mayoría de las series y que deberían hacer sospechar el diagnostico son: dolor en flanco y/o abdominal, nauseas, vómitos, fiebre y oliguria. La oliguria que es un dato registrado en pocas series pero que constituye el signo clínico que aparece con mayor frecuencia en nuestra revisión (62.9% vs 56.45 y 48% del dolor en flanco y dolor abdominal respectivamente).
Los 3 parámetros serológicos que se encuentran alterados en mayor proporción son: LDH, PCR y leucocitosis.
Se ha asociado al pico del valor de la LDH con el volumen del infarto y con la disminución del filtrado glomerular en la fase aguda del infarto pero no en la fase crónica 46. Esto haría a la LDH como la opción más apropiada dentro de los marcadores serológicos para despistar el diagnostico en vista a solicitar una tomografía con contraste o si se tuviera una tomografía no concluyente como un elemento para orientar el diagnostico.
Es necesario valorar cuales son los síntomas más frecuentes en el infarto renal e insistir en el diagnóstico temprano dado que el tratamiento endovascular (trombólisis, trombectomía y colocación de stent) solo se pueden realizar en las primeras horas de la consulta (3-24 horas y se destaca que aún son experiencias aisladas) (47).
Para disminuir esta brecha diagnóstica de días a horas (se observó una media de 3 días de arribo a emergencia al diagnóstico), es necesaria una alta sospecha clínica. De los antecedentes personales, hay que destacar que la cardioembolia en general y la fibrilación auricular en particular son la principal causa de infarto renal. En las series estudiadas, el 41,8% (514/1231) de los casos presentaban fibrilación auricular.
El impacto a nivel renal del infarto puede llevar a la falla renal. En el trabajo actual se constató injuria renal aguda en 30.8% (327/1061) de los pacientes, la progresión a enfermedad renal crónica se observó en 17.3% (152/881) de los pacientes y la progresión a enfermedad renal terminal se observó en 5.2% (43/834) de los pacientes. Estos valores son más elevados que los valores observados en la serie más grande de Oh et al. 3
Se destaca que la injuria renal aguda es multifactorial. Debido a la condición de fuente de información secundaria, no fue posible asociar variables con el desarrollo de injuria renal aguda y enfermedad renal crónica en el trabajo actual.
Previamente se ha reportado que el desarrollo de injuria renal tanto aguda como progresión a la enfermedad renal crónica se asocia a mayor edad, diabetes mellitus 32, y mayor volumen del infarto 46. Y se ha relacionado la ocurrencia de injuria renal con el grado de proteinuria y la presencia de hematuria microscópica, niveles más altos de AST, ALT, LDH 4 y PCR32.
Dado lo explicado en párrafos anteriores se debería controlar de forma más estricta la función renal de pacientes con infarto renal de edad más avanzada, con diabetes, con mayor área infartada y con LDH y PCR elevadas.
La primera limitación de nuestro trabajo dada su condición de revisión, es el sesgo de publicación. En segundo lugar hay variables que podrían influir en la repercusión de la función renal y que no pudieron ser evaluadas dado que este trabajo es una fuente de información secundaria y por lo tanto se limita a los datos que fueron estudiados en los trabajos originales. Y en tercer lugar, la heterogeneidad en la forma de determinar la injuria renal entre los diferentes estudios podría influir en los resultados de nuestro trabajo.
Conclusiones
El infarto renal es una entidad poco frecuente y sub-diagnosticada que debería sospecharse frente a pacientes con antecedente personal de patologías que predispongan a la cardioembolia (como la fibrilación auricular) y que se presenten con dolor en flanco y/o abdominal y LDH aumentado. La sospecha clínica puede llevar a un diagnóstico oportuno que habilita la realización de terapias endovasculares. En la series de casos estudiados alrededor de 1 de cada 3 pacientes con infarto renal desarrollaran injuria renal aguda y alrededor de 1 de cada 6 progresara a enfermedad renal crónica.
