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Introducción
Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) son causadas por una alteración en la respuesta adaptativa específica basada en la pérdida de la auto regulación, clínicamente caracterizadas por la afección de múltiples órganos, siendo su diagnóstico y tratamiento un desafío en la práctica clínica 1-3).
Estas enfermedades afectan alrededor de 3 a 5% de los seres humanos, especialmente a las mujeres 1,2). A pesar de su baja incidencia y prevalencia, la profundización en el estudio y conocimiento de estas enfermedades ha permitido importantes avances terapéuticos en los últimos años, teniendo un cambio sustancial en el pronóstico de las mismas, y en la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, la incidencia de lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad prototipo de las EAS, se ha triplicado en los últimos 40 años, vinculado probablemente a una búsqueda más exhaustiva con herramientas más específicas y a tratamientos que han prolongado la sobrevida 4).
Se han creado unidades de EAS a nivel mundial y regional, lo que ha permitido el surgimiento de grupos de estudio y trabajo, destinados no solo a la labor asistencial sino también a la investigación, con un beneficio claro para la comunidad científica y sobre todo para los pacientes.
El objetivo del presente trabajo es reportar las características clínicas y humorales de los pacientes que se asisten en la Policlínica de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Pasteur, en el periodo comprendido entre 2016 al 2019.
Materiales y métodos
Estudio observacional, descriptivo de corte transversal, retrospectivo. Se analizaron las pacientes asistidos por diferentes enfermedades autoinmunes, entre 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2019.
Criterios inclusión: todos los pacientes asistidos en la policlínica mayores de 15 años, que dieron el consentimiento oral para el estudio. Criterios exclusión: aquellos casos con déficit de datos o que en la evolución se realizó exclusión de EAS.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, utilizando un formulario pre-codificado para cada una de las enfermedades. La base de datos fue realizada en Microsoft Excel 2016.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, perfil clínico y de anticuerpos (anticuerpos anti nucleares, anticuerpos anti antígeno extraíble del núcleo, anti DNA, anti fosfolipídicos, anticuerpos anti citoplasma del neutrófilo, factor reumatoideo, anticuerpos anti péptido citrulinado) y tratamiento recibido.
Resultados
El presente trabajo es sobre 62 pacientes; con predominio sexo femenino 55/62 (88%), siendo la edad media de 52 años y la mayor procedencia de Montevideo 51/62 (82 %).
En la Gráfica 1 se presentan las EAS asistidas.
LES (lupus eritematoso sistémico) AR (artritis reumatoidea) ES (esclerosis sistémica)
En el grupo otras (13/62 - 21%) encontramos casos de Polimiositis, Sarcoidosis pulmonar, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Sjogren primario, raynauld primario.
LES (20/62 - 32%). 90% son mujeres, la edad media es de 48 años.
En cuanto al compromiso que presentaban, 14/20 era cutáneo, 11/20 articular, 8/20 renal, 7/20 hematológica, 1/20 cardiovascular y 1/20 neurológica.
En la Tabla 1 se presentan los auto-anticuerpos encontrados en este subgrupo de pacientes.
El cuanto al tratamiento, el total de los pacientes están con hidroxicloroquina, 9/20 estuvo en algún momento con azatioprina, 7/20 con micofenolato sódico, 3 recibieron ciclofosfamida y sólo 1 paciente recibió rituximab.
AR (13/62 - 21%). 92% son mujeres, la edad media es de 58 años.
Un total de 8 pacientes se presentó como AR aislada, el restante presentó alguna otra manifestación sistémica, predominando dentro de éstas, la vasculitis. Cuatro pacientes presentaron Sjogren secundario.
En cuanto al perfil de anticuerpos; 10/13 pacientes contaron con factor reumatoideo (FR) positivo, y 12/13 con anticuerpos anti péptido citrulinado cíclico (Anti- CCP) positivos. Un paciente es portador de una AR seronegativa.
9/13 pacientes presentaba alteraciones radiológicas características de esta afección como la desmineralización en banda y yuxta articular, geodas, pinzamientos y desviación cubital.
Cuatro pacientes se encuentran en etapa secuelar tanto clínica como radiológica con manifestaciones como la subluxación de las metacarpofalangicas y la desviación cubital, así como imposibilidad de realizar la pinza digital.
En cuanto al tratamiento, el 100 % de los pacientes se encuentran con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). En la Gráfica 2 se presentan los mismos.
Esclerosis sistémica (5/62 - 8%), todas mujeres con una edad media de 59 años.
Según la clasificación de la ES, 3 corresponden a difusa, 1 a limitada y 1 a ES sin esclerodermia.
El análisis del perfil clínico de estas pacientes mostró que todas presentan raynauld; 4 compromiso cutáneo; 3 enfermedad por reflejo gastroesofágico (ERGE); 3 afectación pulmonar y 1 paciente presento compromiso articular. De las pacientes con afectación pulmonar, el compromiso intersticial fue su forma de presentación.
Perfil de anticuerpos: todas las pacientes presentaron ANA positivo, 2/5 Anti centrómero positivo y 1/5 Anti-SCL 70 positivo.
El total de las pacientes se encuentran bajo tratamiento para la ERGE y raynauld (calcio antagonistas y sildenafil). Además 1/5 requirió hidroxicloquina 1 y 2/5 micofenolato de mofetilo.
Vasculitis sistémica (5/62 - 8%), siendo 3 de sexo femenino.
Los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo (ANCA) tanto dirigidos contra la proteinasa 3 ( PR3) como contra la Mieloperoxidasa ( MPO) fueron en todos los casos negativos. En 2 de los pacientes se estableció el diagnostico a través de biopsia cutánea, resultando las mismas positivas para vasculitis leucocitoclástica. Una sola paciente presento compromiso cutáneo y renal, en los restantes el compromiso fue exclusivamente cutáneo.
Overlap (4/62 - 6%), siendo 3 de sexo femenino.
Dos de estos pacientes tienen AR - LES, un paciente LES - enfermedad mixta del tejido conectivo, y el ultimo esclerosis sistémica - polimiositis.
Enfermedad de Bechet (3/62 - 5%), siendo dos de sexo masculino.
Los tres casos tienen compromiso cutáneo exclusivo, a todos los pacientes se realizó test de patergia, de los cuales dos resultaron positivos. Los tres pacientes se encuentran bajo tratamiento con colchicina.
Contamos con 3 pacientes con Raynauld primario, dos de los cuales corresponden al sexo femenino. Todos ellos se encuentran bajo tratamiento con calcio antagonistas.
Discusión
El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune sistémica, con una expresión clínica muy heterogénea. Siendo la de mayor prevalencia en nuestra población y predominando el sexo femenino (90%). En las últimas décadas ha aumentado la incidencia de LES, en parte debido a la mayor detección de casos en estadios iniciales de la enfermedad y a una búsqueda más exhaustiva de la misma. Actualmente tiene una prevalencia estimada de 20-150/100.000 habitantes 5,6).
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes presentan compromiso cutáneo y articular, 8 pacientes presentaron afección renal, dentro de los cuales 6 contaban con biopsia renal, siendo en todos los casos compatibles con nefropatía lúpica tipo IV. En Uruguay según los datos del Registro Uruguayo de Glomerulopatías, la glomerulonefritis lúpica es hallada en 32-42% del total de biopsias reportadas 4). La totalidad de los pacientes biopsiados con nefropatía lúpica presentaban anticuerpos anti-DNA a títulos elevados. Estos anticuerpos preceden muchas veces al desarrollo de la nefritis lúpica clínica, como muestra la literatura internacional 4,5,7,8). El 54% (11/20) presentaron este anticuerpo positivo.
Los hombres con lupus tienen con mayor frecuencia afectación renal, serosa y enfermedad cardiovascular respecto a las mujeres 5,9,10). Los únicos dos hombres de nuestra población desarrollaron enfermedad renal, con compromiso cutáneo, ambos de muy difícil manejo, comportándose uno de ellos como un lupus cutáneo refractario a tratamiento inmunosupresor, requiriendo finalmente rituximab.
El 85% de los pacientes presentaron ANA positivo a títulos mayores a 1/160, 82% presentaron ENA positivo, siendo el más frecuente Anti Smith, anticuerpo altamente especifico de esta enfermedad 4,5).
Respecto al tratamiento; los antipalúdicos (hidroxicloroquina) constituye el tratamiento base 3-5,11,12). En personas con LES, su uso disminuye la mortalidad por cualquier causa, daño orgánico irreversible, infecciones graves, trombosis arteriales y venosas y síndrome metabólico 4,5,11,13). Es por ello que la totalidad de los pacientes con LES asistidos en nuestra unidad se encuentran bajo tratamiento con hidroxicloroquina.
La mayoría de los pacientes recibe o recibió en algún momento tratamiento inmunosupresor, ya sea para inducción o mantenimiento de la enfermedad. Los fármacos utilizados fueron azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclofosfamida y rituximab.
El micofenolato hoy en día es el tratamiento de primera línea para el manejo de la nefropatía lúpica y es utilizado en casos de lupus cutáneo refractario, serositis y en algún caso de compromiso neurológico 14). Para la enfermedad renal, tiene la misma eficacia que la ciclofosfamida, con un menor perfil de toxicidad, se ha demostrado que el micofenolato es equivalente al uso de bolos de ciclofosfamida como terapia de inducción en la nefropatía lúpica 5,6,11,15,16). Solo un paciente recibió tratamiento biológico (rituximab), tratándose de un caso de lupus cutáneo refractario.
Las guías actuales recomiendan el uso de rituximab en aquellos pacientes con refractariedad al tratamiento de primera línea y con afectación grave (renal, neurológico, etc.)5-7,12).
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica caracterizada por destrucción articular que se presenta mayormente en edades tempranas, su mayor incidencia se da entre los 35 a 45 años y afecta entre el 0,03 y el 1,5% de la población mundial 17,18).
Contamos con pocos pacientes portadores de AR, en comparación con registros nacionales e internacionales, probablemente se encuentre explicado por la presencia de otras unidades especializadas en la captación de pacientes con AR en nuestro hospital.
Al igual que el resto de las EAS, predomina en mujeres, pero a diferencia de lo que sucede en otros centros nacionales y regionales, la mayoría de nuestras pacientes son añosas, vinculado probablemente a una captación tardía, siendo su diagnóstico realizado una vez que la enfermedad se encuentra en una etapa secuelar. Solo en 3 de las 13 pacientes se realizó el diagnostico en una etapa precoz. Creemos que esto puede incidir en la baja tasa de pacientes en tratamiento con fármacos biológicos dentro de esta enfermedad.
Un hecho interesante en nuestra población es que el compromiso extraarticular no se caracterizó por el compromiso pulmonar, como habitualmente esta descrito en la literatura, sino que, se manifestó como vasculitis cutánea asociada (3 pacientes), compromiso poco frecuente en esta enfermedad 17-19).
Como enfermedad autoinmune asociada el síndrome de Sjögren se presentó en 4 de ellas. Su búsqueda sistemática permite detectarlo en el 10-30% de los pacientes según las series 18). Esta enfermedad cuando es secundaria a la AR suele tener un curso más benigno que el síndrome de Sjögren primario, sobre todo con menos compromiso parotídeo y manifestaciones extra glandulares, sin modificarse el riesgo de evolucionar al linfoma 17,18).
En cuanto al perfil inmunológico tenemos una alta prevalencia de AR seropositivas, 10 para el FR y 12 para los Anti-CCP. Se ha demostrado cierta correlación entre la positividad del FR y la progresión radiológica de la AR. Además, las AR graves con signos extraarticulares son casi siempre intensamente seropositivas, como sucedió en las pacientes de nuestras series 18,19).
Solo una paciente se presentó con AR seronegativa, en nuestra serie. Estando esto en línea con lo que refiere la bibliografía internacional, donde únicamente un 15-20% de las AR están bajo este rotulo 18,19).
El tratamiento farmacológico de la AR se divide en sintomático (analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides) y los fármacos modificadores de la enfermedad, como metrotexato (MTX), leflunomida, sulfasalazina e hidroxicloroquina 18,20). En nuestra unidad 13 pacientes se encuentran bajo metrotexato, de los cuales 6 asocian leflunomida y 1 sulfasalazina.
La eficacia clínica del MTX ha sido demostrada en numerosos estudios. El porcentaje de pacientes que responden al MTX es de un 50-60%. La leflunomida ha demostrado una eficacia y una tolerabilidad comparables a las del MTX 18,20).
Hoy en la actualidad, el uso de biológicos en esta enfermedad se ha incrementado en forma considerable, reduciendo los plazos para implementar su uso. Los anti TNF constituyen el Gold standard (adalimumab; etarnercept; infliximab), utilizándose también otros fármacos como el rituximab y el tocilizumab 21,22). Así mismo, existen otras dianas terapéuticas en pleno desarrollo.
La esclerosis sistémica es una enfermedad infrecuente, en nuestra policlínica representa el 8% (5/62) de la población y a nivel mundial su prevalencia es de 0,6-1.22 casos anuales por millón de habitantes 23). Debido a la diversidad de las formas clínicas, subclínicas y los síndromes de superposición con otras enfermedades del tejido conectivo existe una subestimación de la incidencia y de la prevalencia reales de la enfermedad 23,24).
Según la extensión del compromiso cutáneo se puede clasificar a la enfermedad en: ES difusa, ES limitada y ES sin esclerodermia, siendo la más frecuente la forma difusa, como vimos en nuestra serie, 3 de las 5 pacientes se presentaron de esta manera 23,25).
El síntoma precoz y casi constante de la enfermedad es el síndrome de Raynaud, en nuestro estudio todos los pacientes con ES presentaron Raynauld 23,24,26). A nivel mundial se observa en el 96-98% de los casos. El tratamiento farmacológico en base a los antagonistas del calcio ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorizado su eficacia para reducir la frecuencia y la gravedad del síndrome de Raynaud, por lo que los 5 pacientes con ES se encuentran bajo dicho tratamiento.
La afectación digestiva es frecuente en la ES, se observa en el 75-90% de los pacientes, en nuestra serie 4 de las 5 pacientes lo presentaron. Puede afectar a todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el recto. Se produce tanto en las formas cutáneas limitadas como en las formas cutáneas difusas 23,24,26).
Las manifestaciones pulmonares son la principal causa de muerte en la ES 23). El compromiso pulmonar más frecuente es la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) y la hipertensión pulmonar (HTP) 23). La EPID ocurre con mayor frecuencia en los casos de esclerosis sistémica difusa y la HTP es más frecuente en la forma limitada 23,24,26). De los 5 casos de ES, 3 tienen compromiso pulmonar, a forma de EPID. Ninguna de las pacientes presento hipertensión pulmonar. El inmunosupresor utilizado en estos pacientes fue el micofenolato de mofetilo 27).
El análisis de los anticuerpos mostro la presencia de anticuerpos antinucleares en todos los pacientes. Encontramos anticuerpos anti centrómero en 2 pacientes, predominando en la forma limitada. Los anticuerpos anti topoisomerasa I (SLC-70) fueron positivos en un paciente. Estos anticuerpos se asocian con compromiso pulmonar a forma de EPID, y los anti centrómero a la HTP, en nuestro caso de los tres pacientes con EPID 2 presentaron anti centrómero positivo y solo uno SLC-70 positivo.
Respecto a las vasculitis, los cuatro casos que tenemos correspondieron a vasculitis leucocitoclásticas, habiendo realizado biopsia en dos de ellas, caracterizándose por el depósito de IgG. En nuestra serie ninguno de los pacientes mostró la presencia de ANCA.
Conclusiones
Si bien la población asistida en nuestra unidad ha ido aumentando con el transcurrir de los meses, ésta representa una pequeña parte del espectro total de los pacientes con enfermedades autoinmunes. Creemos importante continuar con el desarrollo de estas unidades de EAS y la interconexión con otros centros para poder contar con volúmenes más importantes de pacientes a la hora de realizar recomendaciones y pautar estrategias terapéuticas.
