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Introducción
Tabaquismo e hipertensión arterial (HTA) constituyen dos de los principales factores de riesgo cardiovascular y el estudio Framingham demostró que la asociación de ambos determina un aumento del riesgo 4 veces mayor 1).
Tabaquismo
Es un factor de riesgo cardiovascular prevalente en la población, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) causa ocho millones de muerte en el mundo cada año 2).
Las tasas de tabaquismo actuales se encuentran en descenso en Uruguay de acuerdo a última encuesta GATS, siendo del 21,6% 3). A pesar de ello, existe un incremento del uso de dispositivos electrónicos de liberación de nicotina, como el cigarrillo electrónico y los HTPS (heath tobacco product system) así como también un aumento del consumo dual de cannabis y tabaco. Como consecuencia el consumo de tabaco se mantiene como uno de los problemas más importantes de la salud pública 4).
El humo del cigarrillo contiene aproximadamente 7000 sustancias químicas, muchas de las cuales aumentan el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y el remodelado cardíaco, colaborando en el desarrollo de la aterosclerosis y aumentando el riesgo cardiovascular 5).
Hipertensión arterial
Es una patología muy prevalente, se calcula que la padecen entre un 30-45% de los adultos 6). Existe una asociación independiente entre la edad y el desarrollo de HTA 7. La HTA representa un factor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, y suele acompañarse de otros factores de riesgo asociados que aumentan la morbi-mortalidad de los pacientes 8).
Otros factores de riesgo
Entre los factores de riesgo asociados a la HTA se destacarán el sobrepeso-obesidad, el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño y la diabetes mellitus.
Sobrepeso-obesidad: El aumento excesivo de peso se asocia con el desarrollo de HTA. Se observó en algunos estudios, una relación directa entre el índice de masa corporal y la hipertensión arterial.
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHOS): Estudios observacionales han demostrado que el SAHOS aumenta la incidencia de hipertensión 9). Los episodios de apnea hipopnea que presentan los individuos durante la noche, generan un aumento de la presión arterial nocturna y se asocian a la presencia de HTA diurna, que se da en aproximadamente un 60% de los pacientes con SAHOS 10. Es una comorbilidad altamente prevalente (>80%) en los pacientes con HTA resistente. (9).
Diabetes Mellitus (DM): La HTA se asocia con frecuencia en el paciente con DM teniendo una prevalencia de un 80%. Se ha observado mayores dificultades en el tratamiento de la HTA en los pacientes que presentan diabetes, requiriendo tratamiento combinado en la mayoría de los casos 9).
Variabilidad de la presión arterial
Las cifras de presión arterial presentan variabilidad durante las 24 horas del día, observándose condiciones normales un descenso en la noche, durante el sueño. Esta variabilidad está afectada por diferentes factores biológicos, comportamentales y ambientales.
Los diferentes patrones de variabilidad se definen por el porcentaje de descenso de los valores medios de la presión arterial (PA) de la noche (período de sueño) en relación al día (actividad al despertar) (11
En la Tabla 1 se presentan los patrones de variabilidad de la PA.
La incorporación del Monitoreo Ambulatorio de la PA (MAPA), ha permitido establecer patrones de PA en función de su variabilidad circadiana, estableciendo perfiles de riesgo. La ausencia de caída nocturna fisiológica de la PA (patrón non dipper) o incluso su ascenso (patrón Riser) se han asociado a mayor frecuencia de eventos cardiovasculares adversos y daño orgánico en forma precoz 13).
En los últimos años, se ha estudiado de manera extensa el papel de la variabilidad de la PA como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Varios estudios observaron que el aumento de variabilidad de la PA, se asocia con eventos cardiovasculares adversos, independientemente del nivel de PA 12). En estos estudios, los individuos se evaluaron mediante una medición aislada de la presión arterial de acuerdo con las recomendaciones de las directrices nacionales e internacionales 14).
Se ha postulado a la HTA nocturna como mejor predictor de riesgo cardiovascular, independientemente del patrón circadiano 11). Se define HTA nocturna a los valores ≥ 120/70 mmHg 6).
Relación entre tabaco y control de la HTA
El consumo de tabaco causa una elevación aguda de la PA y de la frecuencia cardiaca por acción del sistema simpático, sin embargo, los efectos a largo plazo no están bien establecidos.
En este sentido, los resultados de los estudios son contradictorios. En algunos estudios se observó un aumento crónico de las cifras de PA en los fumadores 15) mientras que en otros, se observaron cifras más bajas de PA en los pacientes tabaquistas comparados a los pacientes que no consumen tabaco 16).
Hay evidencia de que el consumo de tabaco causa un aumento temporal en los niveles de PA tanto para individuos hipertensos como normotensos. Los estudios epidemiológicos que evalúan los niveles de PA utilizando mediciones casuales de la misma en el consultorio han demostrado que los fumadores presentan lecturas de PA menores o iguales a las de los sujetos no fumadores 17,18).
Con la hipótesis que el tabaquismo podría asociarse a un patrón de variabilidad de PA que predice mayor riesgo cardiovascular y /o a HTA nocturna, es que se realiza el presente trabajo con el objetivo principal de evaluar la asociación entre tabaquismo e HTA diurna y nocturna, así como evaluar la asociación entre tabaquismo y la variabilidad de la PA durante un período de 24 horas.
Material y métodos
Estudio analítico, observacional, transversal, multicéntrico (tres centros asistenciales).
Criterios de inclusión: mayores de 18 años hipertensos que se hayan realizado MAPA en un periodo de 3 meses.
Criterios de exclusión: embarazadas y pacientes que no pudieron completar el MAPA por motivos técnicos (calidad inferior, duración de menos de 21 horas o exclusiones automáticas superiores al 20%).
Se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, consumo de tabaco, Índice paquete año de tabaco (IPA), diagnóstico previo de DM, SAHOS, índice de masa corporal (IMC), grupo de fármacos antihipertensivos, monoterapia, terapia combinada y cronoterapia.
Se evaluaron patrones de variabilidad, PAS y PAD diurna, hipertensión arterial nocturna.
Los pacientes fueron clasificados como fumadores o no fumadores de acuerdo con la información proporcionada por el paciente cuando se instaló el dispositivo.
El paciente que fuma un cigarrillo o más por día fue clasificado como fumador.
Se definió la intensidad de consumo de tabaco por medio del IPA, el mismo se calculó como número de cajas de cigarrillos fumados al día por año de fumador.
Se analizaron los siguientes parámetros en el MAPA: lecturas medias de presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas, diurnas y nocturnas; cargas de presión arterial sistólica y diastólica durante el día, la noche y las 24 horas. Se utilizó el monitor ABP oscilométrico de 24 horas Dyna-MAPA que ha sido validado por la Asociación Americana para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) y la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS). El software de programación y generación de informes también fue DynaMAPA.
El programa produce automáticamente el informe estadístico. El monitoreo se realizó en un día laborable. El programa del dispositivo registró mediciones cada 15 minutos durante el día y cada 20 minutos durante la noche. Los pacientes llevaron un diario de sus actividades y registro de los medicamentos que recibían.
Si tenían algún síntoma, debían registrarlos con la hora de inicio y conclusión. El día se consideró como el período entre las 7 a.m. y 11p.m. y noche las horas de sueño del paciente.
Se consideró cronoterapia la indicación de fármacos antihipertensivos previos a las horas de sueño.
Para el análisis estadístico se utilizó test chi cuadrado para el estudio de asociación entre variables cualitativas y test T de Student para muestras independientes para el estudio de diferencias de variables continuas entre grupos. Previo se estudió la normalidad de las variables continuas con test de Kolmogorov - Smirnov. Se fijó un nivel de significación en alfa 0,05. El software utilizado correspondió a STATA v.12.0.
El estudio fue aprobado por los respectivos Comités de Ética de las tres instituciones participantes en las siguientes fechas: 25/01/2019, 24/04/2019, 15/04/2019 (Exp No 2019/0307)
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 391 pacientes hipertensos.
En la Tabla 2 se presentan las características epidemiológicas, presencia de factores de riesgo, patrones de HTA y tratamiento farmacológico recibido.
Tabla 2: Características de los pacientes incluidos en el estudio. (*): Valores expresados en mediana (mínimo; máximo).
Se compararon hipertensos farmacológicamente tratados fumadores vs no fumadores.
Los parámetros MAPA se expresaron con valores de media estándar. La media de la PA sistólica durante el día, fue de 140,7 ± 3,6 mmHg en el grupo de fumadores vs 136,0 ± 1,4 mmHg en el grupo de no fumadores, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p = 0,204). En el grupo de fumadores la media de la PA diastólica durante el día fue de 86,1 ± 2,5 mmHg, y en el grupo de no fumadores fue de 82,3 ± 0,8 mmHg, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,087). En la Gráfica 1 se presentan estos resultados.
En la Tabla 3 se presentan los resultados sobre los patrones de variabilidad de la PA hallados en el MAPA en ambos grupos de pacientes.
No se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre HTA nocturna y tabaquismo. Sin embargo, se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre HTA nocturna con DM y/o un IMC aumentado (p = 0,004 y 0,001 respectivamente).
En la tabla 4 se presentan la relación de HTA nocturna con los factores de riesgo analizados y con el tratamiento farmacológico que reciben los pacientes.
Discusión
Género y edad
Se encontró una prevalencia de sexo femenino (65,5%), sobre el masculino (34,5%), lo que podría estar vinculado a una mayor adherencia a estudios y tratamientos por parte del sexo femenino 19). La HTA predomina en hombres a edades más tempranas, volviéndose más frecuente en mujeres a edades mayores, luego de la menopausia 20).
Tabaquismo
La prevalencia de consumo de tabaco en este estudio fue del 14,6%, siendo menor que los datos publicados en el estudio GATS, realizado en nuestro país en 2017, donde el 21,6% de la población era fumadora 3). La menor prevalencia de tabaquismo, puede coincidir con la tendencia a la baja en el consumo de tabaco, luego de la implementación de políticas sanitarias para el control del mismo (21).
Tratamiento
Se observó un número importante de pacientes tratados (74,4%), siendo mayor que en otros estudios publicados a nivel nacional e internacional 9. Esto podría estar relacionado a que la población estudiada se encuentra en seguimiento con equipos de salud. En el estudio CESCAS I, realizado en el Cono Sur de América Latina, incluyendo a Uruguay, se observó que el 42% de los adultos presentaba HTA, encontrándose en conocimiento del diagnóstico solo el 63% de los mismos y bajo tratamiento el 48%.
Se evidenció por otra parte que en el grupo de los pacientes bajo tratamiento (61% del total de pacientes del estudio): 42% (102/241) recibían monoterapia y 57% (139/241) terapia combinada. En el estudio CESCAS 1, estaban tratados con monoterapia 65%, y con terapia combinada 35% 22).
Cronoterapia
A pesar de que ha sido demostrada la importancia de la cronoterapia en el tratamiento de la HTA y que existe una gran prevalencia de HTA nocturna entre los pacientes estudiados, solamente el 30,4% se encontraban bajo tratamiento farmacológico en la noche, probablemente debido a que el estudio fue solicitado en vistas a definir una conducta. El estudio Hygia Chronotherapy Trial, un estudio multicéntrico controlado, que incluyó a 19084 pacientes hipertensos, evidenció que la administración rutinaria de más de un fármaco antihipertensivo a la hora de dormir, en lugar de administrarlo al despertar, optimiza el control de la PA, con una disminución significativa de la PA nocturna y un incremento del descenso de PA durante el sueño, con disminución de eventos cardiovasculares 23).
Patrones de variabilidad
El patrón de variabilidad más frecuente fue el patrón dipper (49,4%), siguiendo en frecuencia el patrón non dipper (25,1%), y con una prevalencia menor los patrones extreme dipper (17,1%) y riser (7,9%). La mayor prevalencia del patrón dipper, coincide con datos del Registro de Monitoreo de la Presión arterial Ambulatoria de la Sociedad Española de Hipertensión que evaluó un total de 43.000 pacientes hipertensos, siendo el patrón más frecuente dipper (50 % en pacientes sin tratamiento y 40% en pacientes con tratamiento) 24).
Asociación Tabaquismo y patrones de variabilidad
En nuestro estudio, los patrones de variabilidad fueron similares en los pacientes tabaquistas, comparados a los pacientes no tabaquistas. Los resultados en otros estudios son contradictorios. Un estudio que incluyó 5235 pacientes, observó que el patrón non dipper era más prevalente en los pacientes fumadores 25). Por el contrario, en otro estudio que incluyó a 1250 pacientes, el extreme dipper era más frecuente en los pacientes tabaquistas comparado a los no fumadores, siendo estas diferencias significativas 26). La mayor prevalencia de patrón dipper y patrón extreme dipper en los pacientes fumadores, podría explicarse por una mayor diferencia de PA entre el día y la noche, dado fundamentalmente por un incremento de la presión diurna, sin afectarse las cifras de PA nocturna 27).
HTA nocturna
La prevalencia de HTA nocturna fue de 57,7%, similar a otros datos publicados 28. En el Jackson Heart Study se observó una prevalencia de HTA nocturna del 57%, mientras que en el Spanish ABPM Registry Study la prevalencia fue de 41% en los pacientes no tratados y de 50% en los pacientes tratados 29).
Asociación Tabaquismo e HTA nocturna
No se observó asociación entre HTA nocturna y tabaquismo. La asociación entre estas dos variables, es controversial. Existen trabajos que hallaron una relación inversa entre HTA nocturna y tabaquismo, observando una menor PA nocturna en los pacientes fumadores (30, 31). Por el contrario, en el Spanish ABPM Registry Study (n= 99884), se encontró una asociación positiva entre HTA nocturna y tabaquismo, observándose además un mayor riesgo cardiovascular y un incremento de la mortalidad en los pacientes con HTA nocturna 29). Finalmente, en otros estudios, no se encontró asociación entre estas dos variables. En un estudio caso control que comparó tabaquistas pesados (IPA mayor a 20) con sujetos no fumadores, no se observaron diferencias en los valores de PA nocturna entre los grupos 32). En el estudio CARDIA y Jackson Heart Study, al analizar los datos de manera individual, se observó que la prevalencia de HTA nocturna fue mayor en los pacientes tabaquistas, sin embargo, al realizar un análisis estadístico multivariado de las cohortes, no se encontró asociación significativa entre estas variables 33.
Asociación Tabaquismo e HTA diurna
En cuanto a la relación entre HTA y tabaquismo, se observaron cifras de PA diurna más elevadas en pacientes tabaquistas, comparados a los no fumadores. Las diferencias fueron no significativas, lo que podría estar relacionado a la baja prevalencia de tabaquismo en la población estudiada y al tamaño muestral.
La relación entre tabaquismo e HTA es controversial. Algunos estudios hallaron una asociación positiva, con mayor incidencia de HTA tanto en hombres 34 como en mujeres tabaquistas 35 con una media de PA sistólica y diastólica significativamente mayor en los pacientes fumadores, independientemente del uso de medicación antihipertensiva 36). Además se ha observado una PA diurna mayor en los días en que se consume tabaco, comparado a los días que no se consume 37).
Estas cifras de PA elevada, podrían explicarse por la activación del sistema nervioso simpático y un incremento de las catecolaminas cuando aumentan los niveles de nicotina 38).
Por otra parte, en modelos experimentales animales, la exposición crónica a nicotina, causa tolerancia al efecto de la misma sobre la PA, generando un descenso de la misma a través de mediadores de la vasodilatación y la relajación del músculo liso vascular 27). Estos hallazgos, sumados a un menor índice de masa corporal en pacientes fumadores, podrían explicar las cifras de PA más bajas observadas en pacientes tabaquistas en algunos estudios y sustenta lo controversial de esta asociación 38).
Diabetes
La prevalencia de la diabetes en Uruguay, varía en los estudios más recientes entre un 5% y 14%, hallándose en este estudio una prevalencia más alta del 16% 39).
Asociación Diabetes e HTA Nocturna
Se constató que el 74.2% de los pacientes diabéticos tenían HTA nocturna, siendo la misma significativa. Esta asociación puede explicarse en parte por la disfunción autonómica que puede generar la DM 40). La asociación entre HTA y DM ha sido confirmada en otros trabajos. En un estudio multicéntrico que incluyó a 12.765 pacientes, se observó una media de PA sistólica significativamente mayor en los pacientes con DM, encontrándose una prevalencia de HTA nocturna del 90% en los pacientes hipertensos no controlados con DM 41).
IMC
En Uruguay el 64,8% de los adultos presentan un IMC aumentado (37,2% con sobrepeso y 27,6% con obesidad), en este estudio se encontraron resultados similares 42). El alto nivel de adiposidad está fuertemente asociado con una elevación de la PA. Por lo tanto, un menor IMC entre los pacientes fumadores, podría ser una de las razones, por la que en algunos estudios se encuentre una asociación inversa entre tabaquismo e HTA 19).
Asociación IMC e HTA nocturna
Se constató un IMC más elevado en los pacientes con HTA nocturna comparados a los que no la presentaban, siendo estas diferencias significativas. El IMC aumentado se ha asociado previamente al desarrollo de HTA nocturna. Hay estudios que muestran que durante la noche la presión sistólica y diastólica declina mayormente en los pacientes con IMC adecuado comparado a los pacientes obesos. Esta relación entre HTA y obesidad se relaciona a una reabsorción anormal de sodio y agua a nivel renal, alteraciones del filtrado glomerular y activación del sistema simpático en los pacientes obesos 43).
SAHOS
Se encontró una prevalencia menor de SAHOS (8.7%) que en otros estudios (24-26% en hombres y de 17-28% en mujeres), pudiendo estar asociado al subdiagnóstico de esta patología en la población de estudio y también al tamaño muestral 44).
Asociación SAHOS e HTA nocturna
En este estudio, hubo una mayor prevalencia de HTA nocturna entre los pacientes con SAHOS. Otros trabajos han reportado un incremento agudo de la PA de 20 mmHg relacionados a eventos obstructivos, observándose una asociación significativa entre la severidad de SAHOS y HTA. Esto puede estar asociado a una mayor actividad del sistema simpático, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, estrés oxidativo y mayor componente inflamatorio 45).
Limitaciones del estudio: La recolección de datos sobre factores de riesgo cardiovascular asociados, tales como DM y SAHOS, fue mediante una encuesta, reportada por los participantes del estudio. Esto podría afectar la evaluación de dichas variables, pudiendo existir un subdiagnóstico de estas patologías.
Conclusiones
En la población en estudio, el grupo de pacientes fumadores se comportó con una tendencia a presentar cifras de presión arterial media diurna sistólica y diastólica más elevadas que los no fumadores, esto sugiere que el tabaquismo podría interferir en el control de cifras de PA.
No se encontró relación entre tabaquismo y patrones de variabilidad de mayor riesgo, como tampoco con HTA nocturna. Sin embargo, se evidenció una asociación entre HTA nocturna con DM e IMC aumentado. El abandono del consumo de tabaco es una de las estrategias fundamentales en el tratamiento de la HTA.
