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Introducción
El sobrepeso y la obesidad son considerados una pandemia a nivel mundial en constante crecimiento, significando un gran problema de salud pública. La OMS informa una prevalencia de 600 millones de personas en el año 2014, aproximadamente un 13% de la población mayor de 18 años. En Estados Unidos (EEUU) se estima que más del 60% de la población se encuentra por encima del peso ideal. (1 En Latinoamérica y el Caribe se ha triplicado desde 1975 y actualmente afecta a uno de cada cuatro adultos en la región, según el informe Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la ONU. 2
La obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo para la hiperfiltración por nefrona aislada, aumento de prevalencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y aumenta el riesgo de Enfermedad Renal Crónica Extrema (ERCE). El riesgo de ERC aumenta de forma proporcional con el Índice Masa Corporal (IMC), independientemente de las comorbilidades. De la misma manera se relaciona con otros problemas nefrourológicos como nefrolitiasis, incontinencia urinaria y calcifilaxis. 3
La prevalencia de nefrolitiasis sintomática es aproximadamente 10% en hombres y 5% en mujeres. 4 En EEUU se describe que la prevalencia de nefrolitiasis ha aumentado desde un 3,2% en los años 1970, a un 8,8% en los 2000, en paralelo al aumento en la incidencia de obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (DM) tipo 2. 4) La incidencia de litiasis es mayor para pacientes que desarrollan obesidad comparando con los que se mantienen en normo-peso. 5
La obesidad mórbida (OM) es un factor de riesgo independiente para litiasis renal. La cirugía bariátrica, tratamiento de elección de la OM, se asocia con mejoría en los resultados metabólicos, pero los procedimientos de cirugía bariátrica que determinan malabsorción (by pass gástrico) se asocian con mayor riesgo de cálculos renales. Dicho riesgo se asocia con cambios en la composición de la orina, como ser hiperoxaluria, hipocitraturia y bajo volumen urinario. 6
El objetivo del trabajo es estudiar los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis renal en la obesidad, en pacientes en valoración preoperatoria de cirugía bariátrica.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en una cohorte de pacientes obesos, asistidos en el “Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica (POCB) del Hospital Maciel”, Montevideo-Uruguay.
Se reclutaron pacientes en la policlínica de obesidad y cirugía bariátrica desde el 1 de febrero de 2019 hasta el 10 de marzo de 2020. Se incluyeron los pacientes que estaban en valoración pre-operatoria de cirugía bariátrica y aceptaron participar del estudio de investigación. Para el análisis se excluyeron los pacientes que presentaron un error en la recolección de la muestra, definido como volumen urinario menor a 1000 centímetros cúbicos.
Se efectuó un interrogatorio pre-codificado sobre factores de riesgo litogénico, que incluye antecedentes vinculados a patología litiásica. Figura 1. Se realizó estudio litogénico con muestra de sangre y orina de 24 hs, y ecografía aparato urinario, siendo realizados todos los estudios por el mismo técnico idóneo.
De la muestra de orina de 24 horas se analizó: volumen urinario, natriuria, calciuria, oxaluria, citraturia, uricosuria, fosfaturia, azouria y creatininuria. El pH urinario y amonio se estudió en muestra de orina recién emitida. El estudio en sangre venosa contempló: creatininemia, azoemia, natremia, potasemia, cloremia, uricemia, calcemia, bicarbonatemia, hormona paratiroidea (PTH), vitamina D. Para evaluar el filtrado glomerular (FG) se calculó el Clearence de Creatinina (ClCr) medido.
Se definieron como valores de riesgo litogénico: calcemia > 10,2 mg/dL, uricemia > 6,5 mg/L en mujeres y > 7,0 mg/dL en hombres, bicarbonato venoso < 23 mEq/L, PTH > 68 pg/mL. A nivel urinario sodio >100 mmol/día, calcio > 250 mg/día en mujeres y > 300 mg/día en hombres, fósforo > 1000 mg/día, ácido úrico > 600 mg/día en mujeres y > 700 mg/día en hombres, amonio > 1950 mg/día, oxalatos ≥ 45 mg/día, citrato < 300 mg/día, azouria >20 g/día, volumen < 2 L/día y pH < 6.
Las técnicas utilizadas en laboratorio se presentan en la Tabla 1.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 26.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Los resultados para las variables cualitativas se presentan en tablas de frecuencia y porcentaje, las variables cuantitativas que respetan el principio de normalidad se expresaron en media y desvió estándar, de lo contrario en mediana, y percentil 25-75. La normalidad se evaluó mediante test de Shapiro-Wilk. Se utilizó T student para la comparación de variables cuantitativas con distribución normal, Mann Whitney para aquellas no normales y chi cuadrado para las categóricas. Se realizó correlación mediante Rho Spearman. Se consideró significativo un valor p<0.05.
El estudio se aprobó por el comité de Ética del Hospital Maciel, se recabó consentimiento informado. Se respetó la confidencialidad de los datos del paciente, utilizando registros codificados, y la normativa legal vigente y la declaración de Helsinski.
La investigación es financiada por FoINE (Fondo de investigación en Nefrología), del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Republica.
Resultados
Se recolectaron datos de 81 pacientes, se excluyeron 13 por recolección de orina incompleta. Se analizaron 68 pacientes, 55 (83,3%) de sexo femenino, con una mediana de edad 46 (37-52) años. La mediana de IMC fue de 46 (43-53) kg/m² con un rango de 35 a 70 kg/m². Se constataron 29 (43%) participantes súper-obesos (IMC > 50kg/m2), 31 (48%) con síndrome metabólico, 19 (28,7%) diabéticos, y 39 (59%) hipertensos. La mediana de creatinina fue de 0,74 (0,66-0,82) mg/dl, el ClCr medido 136,5 (100,5-162,5) ml/min. Se detectó ClCr mayor a 120 ml/min en 41 (60%) pacientes. En la tabla 2 se muestran las características de la población.
Tabla 2: Características de la población. Abreviaturas: SF: sexo femenino, IMC: índice de masa Corporal; HTA Hipertensión Arterial; DM: Diabetes Mellitus; HBA1C: Hemoglobina glicosilada; TG:Triglicéridos; HDL: colesterol HDL; Cr: Creatininemia; ClCr: Clearence de Creatinina
En 16 pacientes (23%) se constató el antecedente clínica - ecográfica compatible con litiasis. Todos los pacientes estaban asintomáticos al momento del estudio con ecografía sin evidencia de litiasis.
a) Estudio litogénico
En la Tabla 3 se presentan las variables séricas y urinarias encontradas.
El análisis urinario de los 68 pacientes evidenció que 34 (51,5%) recolectaron menos de 2 litros/24hs. Se demostró natriuria > 100 mmoL/día en 62 (91,2%), 41 (60,3%) presentaron uricosuria > 600 mg/día, 33 (48,5%) pacientes tuvieron citraturia < 300 mg/día, 29 (42,6%) pacientes con oxaluria ≥ 45 mg/día, 25 (36,8%) pacientes con fosfaturia mayor a 1000 mg/día, el pH urinario fue menor a 6 en 23 (33,8%) pacientes. Se detectó 17 (25%) pacientes con calciuria > 250 mg/día en sexo femenino y > 300 mg/día en el sexo masculino, en quienes la mediana de natriuria fue de 200,5 (131,2 - 311,7) mmoL/día. En 54 (79,4%) pacientes se detectó amonio > 1950 mg/día y 49 (72,1%) demuestran azouria > 20 g/día. Tabla 4.
Tabla 4: Pacientes con valores anormales de laboratorio y de orina de 24 horas. Abreviaturas: PTH: paratohormona, SF: sexo femenino. SM: sexo masculino. (%) refiere al porcentaje de pacientes
En 65/68 (95,6%) de los pacientes se presentó al menos 1 factor litogénico urinario y 48/68 (70,5%) al menos 2 factores.
b) Antecedentes de litiasis
No se demostraron diferencias significativas en las variables litogénicas urinarias al analizar la población con antecedentes de litiasis y aquellos que no presentaban el antecedente. Tabla 5.
c) Diabetes, síndrome Metabólico y factores de riesgo litogénico
Al analizar la población en función de la presencia de diabetes y síndrome metabólico, no se encontró diferencias significativas al comparar las variables litogénicas séricas y urinarias con aquellos pacientes que no asociaban estas comorbilidades. Tabla 6.
Tampoco se encontró diferencias significativas al agrupar SM y DM.
d) Pacientes superobesos y factores de riesgo litogénico
Se evidenció una mayor natriuria en pacientes superobesos, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,031). No se encontraron diferencias en las otras variables analizadas. Tabla 7. Al correlacionar las variables litogénicas con el IMC se demostró una correlación débil entre IMC y natriuria (rs = 0,259).
e) Niveles de paratohormona y relación con hipercalciuria
Se estudió la PTH como parte del estudio litogénico, y su relación con la hipercalciuria. La mediana de PTH fue 75,5 (57,7-137,2) pg/mL, 40 pacientes (60,6%) presentaron PTH > 68pg/mL. De estos, 25 pacientes (62,5%) presentaron hipovitaminosis D <20 ng/dL, 6 pacientes (8,8%) presentaron calcemia ≥ 10,2 mg/dL, 17 (25%) calciuria elevada (>250 mg/día en sexo femenino y >300 mg/día en sexo masculino) y 25 (36,8%) tuvieron fosfaturia mayor a 1000 mg/día.
Dos pacientes asociaron PTH elevada, hipercalcemia, y hipercalciuria y nueve PTH elevada e hipercalciuria.
Discusión
En nuestro estudio la alta presencia de factores de riesgo litogénicos (95,6% de los pacientes presentaron un factor litogénico, y el 70,5% presentaron dos factores de riesgo) nos evidencia la importancia de la asociación entre obesidad y el riesgo de litiasis renal.
Esto es concordante con otros estudios publicados internacionalmente. En el trabajo de Calao-Perez et al, identificaron que el 83% de los pacientes tuvo al menos una alteración en el perfil litogénico. 7 La asociación entre obesidad y patología litiásica se evidencia en el meta-análisis de Aune D et al, que se basa en 13 estudios de cohorte se muestra que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para desarrollar nefrolitiasis, mientras que el menor riesgo se encuentra con IMC entre 20 y 22. 6 Los estudios Taylor EN et al y Ping H et al apoyan esta premisa, demostrando la clara relación entre obesidad y litiasis renal. 4,5
La hipocitraturia, hiperuricosuria e hiperoxaluria fueron factores de riesgo litogénicos de relevancia en nuestros pacientes obesos y superobesos.
La hipocitraturia se demostró en el 48,5% de los pacientes. Concordante con la bibliografía internacional 8 El citrato disminuye la actividad iónica de las sales e inhibe la fase de incorporación y crecimiento de la litiasis. En el entorno de la carga ácida ofrecida en estos pacientes, se aumenta la reabsorción tubular de citrato con la consiguiente hipocitraturia. 9 La hipocitraturia y el ambiente ácido en la orina evidenciado, son factores de riesgo de litiasis, sobre todo en estos pacientes que presentan un aumento en la excreción de otros solutos como ácido úrico, calcio y oxalato.
La prevalencia de hiperuricosuria fue 60%, resultados superiores a los evaluados en estudios internacionales como el de Park.8 A pH ácido el ácido úrico precipita fácilmente, y a su vez un exceso de ácido úrico en orina también induce la precipitación de oxalato de calcio dihidratado por un proceso de nucleación heterogénea. 10
Se evidenció hiperoxaluria en el 42,6% de los pacientes y en algunos con cifras muy elevadas, llegando a cifras de 140 mg/día. Amin R et al han informado una correlación positiva de entre el aumento del tamaño corporal y la excreción urinaria de oxalato elevada.9,11 Los mecanismos por los cuales se produce la hiperoxaluria en pacientes obesos no están completamente dilucidados. La hiperoxaluria debe ser tenida en cuenta en el momento de decidir el tratamiento de la obesidad. Los fármacos inhibidores de la lipasa gastrointestinal (Orlistat), y algunos procedimientos quirúrgicos bariátricos, particularmente el By pass gástrico en Y de Roux, producen un aumento la absorción intestinal de oxalato, incrementando la excreción de oxalato por la orina, predisponiendo a la formación de litiasis renal y nefropatía por oxalatos 9,12,13
La hipernatriuria es un factor potencial que contribuyente a la formación de litiasis, se encontró con muy alta prevalencia en nuestro estudio (91%), el hallazgo se correlaciona con el estudio retrospectivo de Eisner que incluye una muestra de 880 individuos, en el que encuentran una asociación entre IMC y natriuria en el análisis multivariado. 14
La hipercalciuria demostrada en el 25% de los pacientes, similar a estudios internacionales 8, se asocia con natriuria elevada en el 100% de los casos, lo que tiene relevancia patogénica dado que el aumento de la oferta de sodio al túbulo proximal limita la reabsorción de calcio proximal, y el aumento de la reabsorción de sodio en túbulo distal aumenta la secreción distal de calcio. Por consiguiente, la natriuria elevada, aumenta la calciuria, y por lo tanto el riesgo de generar litiasis cálcicas. 10
Un hallazgo no esperado del estudio fue que el 60,6% de los participantes tiene PTH por encima del rango de normalidad, que excede a los pacientes con enfermedad renal crónica. Asocian hipovitaminosis D en un 62,5%, factor que debería ser corregido para interpretar el diagnostico de hiperparatiroidismo. De todas formas, los pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo solo 2 presentan hipercalcemia e hipercalciuria, y 6 pacientes solo hipercalciuria lo que sugiere valorar la influencia de este en la litogénesis.
El estudio presenta limitaciones, dada por una predominancia del sexo femenino, que sabemos presenta mayor adiposidad para el mismo IMC que el sexo masculino. A su vez no se contó con un cuestionario pre-codificado sobre los hábitos alimenticios.
Dentro de las fortalezas del estudio se destaca que se realizó estudio litogénico a población obesa en general, no seleccionada por patología litiásica renal previa.
Se realizó el estudio completo en orina de 24 horas con instructivo detallado por escrito para la recolección, y análisis del pH y amonio en orina recién emitida.
Conclusión y perspectivas
Es la primera vez que se analiza el perfil litogénico completo en una muestra de pacientes obesos en Uruguay. La alta prevalencia de factores de riesgo litogénicos, como de antecedentes de litiasis renal, evidencian la relevancia de esta patología en pacientes obesos.
La hipocitraturia asociado a amonio elevado, hiperuricosuria, hiperoxaluria, fueron los factores de riesgo litogénico más prevalentes.
Es aconsejable la evaluación clínica específica y la eventual realización de un estudio litogénico previo a la cirugía bariátrica, incidiendo su resultado en la elección de la técnica quirúrgica.
Como perspectiva se procederá al análisis de los factores litogénicos en esta misma población, y a evaluar el riesgo de litiasis clínica-ecográfica, a los 6 meses de realizada la cirugía bariátrica.
