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Introducción
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa de transmisión aerógena producida por el bacilo ácido-alcohol resistente, descubierto por Robert Koch en 1882, Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Representa uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, siendo la novena causa de muerte global y la principal causa de muerte por un agente infeccioso, según la OMS 2019 1
La mayoría de los casos de tuberculosis se presentan en países en vías de desarrollo del sudeste asiático y África. En la región de las Américas, Uruguay se encuentra por debajo de la media de indicadores de tuberculosis, con una incidencia en el año 2018 de 28,6/100.000 habitantes. Sin embargo, en Uruguay, la incidencia de tuberculosis muestra una tendencia al alza desde comienzos del siglo XXI (2, lo que contrasta con el descenso de 18% en la incidencia a nivel mundial en el mismo período (3
En 2018, el número total de casos de tuberculosis en Uruguay fue de 1002; 886 (88,4%) fueron casos de tuberculosis pulmonar, de los cuales el 72,7% fueron confirmados. La mayor incidencia se encuentra entre los 25 y los 44 años, es decir, en la población económicamente activa. La mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en Montevideo (38,2/100.000 en 2015) 4
Por otro lado, se consideran factores de riesgo para desarrollar tuberculosis: el género masculino, la edad avanzada, un estatus inmunológico comprometido (por infección por VIH u otras causas), la malnutrición, la diabetes, el alcoholismo, la exposición a humo de biomasa o la polución ambiental, un bajo nivel socioeconómico, y el tabaquismo (5.
En mención a este último punto, el tabaquismo en la región de las Américas, se vincula a la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (15%), oncológicas (26%), y respiratorias (51%) 6. La mortalidad atribuible al tabaquismo es aproximadamente de 5.000.000 de personas al año 7
A su vez, el vínculo entre la epidemia de tuberculosis y la de tabaquismo está bien establecido 8. El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar tuberculosis, tanto en sus formas pulmonares como extrapulmonares 8-10). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaquismo está vinculado al desarrollo de uno de cada cinco casos de tuberculosis. Probablemente esto explica la superposición existente entre las poblaciones con más incidencia de tuberculosis y más prevalencia de tabaquismo 3,5-6
Una vasta evidencia demuestra que el tabaquismo incrementa el riesgo de infección tuberculosa latente (ITL), enfermedad tuberculosa activa (ETA), y de muerte por tuberculosis 8,9,11). En tabaquistas, el diagnóstico de tuberculosis es más tardío y la presentación clínica es más severa, con más lesiones cavitadas a nivel pulmonar, tos más frecuente y productiva, y baciloscopías más positivas (mayor número de bacilos ácido-alcohol resistentes por baciloscopía), todo lo cual se relaciona con resultados más pobres del tratamiento y una mayor infectividad (9,12). Algunos estudios correlacionan al tabaquismo con una negativización de las baciloscopías más tardía 13,14, necesidad de tratamientos más prolongados, mayor tasa de fallos en el tratamiento, menor adherencia al tratamiento 15 y mayores probabilidades de portar cepas resistentes 16
Hasta el presente, no existen estudios a nivel nacional que hayan analizado en profundidad el vínculo del tabaquismo con la tuberculosis. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar a la población con diagnóstico de tuberculosis pulmonar en relación a su estatus tabáquico, describir las características demográficas y las comorbilidades de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, según su estatus tabáquico y establecer el efecto del tabaquismo en la negativización de las baciloscopías de pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
Metodología
Se realizó un estudio analítico, observacional, retrospectivo de cohortes.
Fueron incluidos todos los individuos con diagnóstico de tuberculosis registrados en la base de datos de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP), entre el 1° de enero y 31 de diciembre de 2018 que cumplieran los criterios de inclusión y no tuvieran criterios de exclusión. Se tomó el año 2018 debido a que a partir del 2017 se comenzó a consignar la variable tabaquismo (como variable cualitativa nominal) específicamente; previamente se consignaba en forma general la variable drogas.
De dicha base de datos se excluyeron: los menores de 18 años, los casos donde el registro de datos estuviera incompleto, es decir, que faltaran dos o más variables de interés y los que poseían diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar y la falta de confirmación del diagnóstico de tuberculosis.
Las variables a estudiar se seleccionaron según la información contenida en la base de datos de la CHLA-EP. variables demográficas: sexo, edad, residencia, ocupación, consumo de sustancias;
-el estatus tabáquico, se clasificó en fumador, no fumador/faltante, siendo esta una variable cualitativa nominal;
-la situación social, que incluyó a la situación de calle y la situación de privación de libertad como variable cualitativa nominal;
-las comorbilidades de interés se especificaron como variables cualitativas nominales, incluyéndose: diabetes mellitus (DM), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), consumo de alcohol e inmunodepresión;
-como estudio de curación biológica, las baciloscopías a los seis meses, tomada como variable dicotómica, dando como posibles resultados positivo o negativo.
Se analizaron las variables cualitativas con frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas con medidas de resumen (media y desvío estándar). La relación de tabaquismo y tuberculosis se analizó con test de independencia tipo chi2 Se realizó análisis multivariado mediante regresión logística en el que la variable dependiente fue la curación microbiológica a los 6 meses y la independiente el estatus tabáquico, ajustando por sexo y las comorbilidades como posibles factores de confusión (alcoholismo, diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasias e inmunodepresión por drogas). Se estableció un valor de significación estadística de 0,05. Se realizó análisis estadístico con IBM SPSS™, versión 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA), en el sistema operativo Microsoft Windows 10.
El trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la investigación del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. El estudio adhirió a las disposiciones del Decreto 379/008 del Ministerio de Salud Pública referente a Investigación con Seres Humanos, y a la Declaración de Helsinki (versión año 2000). Se cumplió con las disposiciones de protección de los datos personales y confidencialidad.
Resultados
De los 1115 individuos incluidos en la base de datos inicialmente, se excluyó a 57 individuos en los que no se confirmó el diagnóstico de tuberculosis, 63 individuos menores de 18 años y 77 individuos con diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar. En el estudio, se analizó y estudió a 918 individuos.
En la tabla 1 y Gráfico 1 se presentan las características epidemiológicas, comorbilidades y consumo de tabaco de la población. La edad promedio de la población fue de 43,2± desvío estándar (DE) 16,23 años.
Tabla 1: Características demográficas, comorbilidades y consumo tabáquico de la población de estudio. Abreviatura- VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Gráfico 1: Comorbilidades más frecuentes en pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, Uruguay 2018.
Dado que el valor de prevalencia de tabaquismo encontrado fue inesperadamente bajo, se creó la variable conjunta "drogas y tabaquismo", bajo el supuesto de que existe una importante superposición entre el consumo de tabaco y otras drogas, y del conocimiento de que ambas variables se registraron en el mismo “campo” del formulario en papel a partir del cual se completa la base, solo discriminando entre ambas en algunas oportunidades.
Se halló una asociación significativa entre la variable compuesta “drogas y tabaquismo” y el sexo masculino (valor p < 0,001); la desocupación (valor p < 0,001); la situación de calle (valor p < 0,001). La asociación entre el consumo de drogas y tabaco con la situación de privación de libertad, no fue estadísticamente significativa (valor p: 0,619) (Figura 2 y tabla 2).
Tabla 2: Asociación del estatus tabáquico y drogas con el sexo, situación social y privación de libertad
Gráfico 2: Porcentaje de consumo de drogas y tabaco en personas con diagnóstico de TBP según sexo, desocupación, situación de calle y privación de libertad.
Se realizó una regresión logística donde la variable dependiente fue negativización de las baciloscopías a los 6 meses y la variable independiente fue la condición de fumador. Se encontró que los no fumadores tuvieron significativamente mayor proporción de baciloscopías negativas a los 6 meses, respecto a los fumadores, con un Odds Ratio (OR): 2,030; IC 95% (1,028 - 4,007), ajustando por edad, sexo, comorbilidades (diabetes mellitus, virus de inmunodeficiencia humana, consumo de alcohol e inmunodepresión) y situación social (desocupación, situación de calle y privación de libertad) Gráfico 3.
Discusión
Se encontró una frecuencia inesperadamente baja de fumadores de 5,7% en la población con tuberculosis en Uruguay, 2018. Una hipótesis es que la misma se debió a un sub-registro del estatus tabáquico o registro en la condición de uso de drogas en la base de datos a la que se accedió. La frecuencia de alcoholistas en los tabaquistas fue significativamente mayor que en los no tabaquistas.
Cuando se consideró en conjunto la variable tabaquismo y drogas, la frecuencia encontrada fue similar a la frecuencia de tabaquismo en la población uruguaya 6,8,17, por lo que esta variable compuesta podría ser una aproximación más cercana al consumo real de tabaco en la población con tuberculosis. El consumo de drogas y el tabaquismo fue significativamente más frecuente en los varones con diagnóstico de tuberculosis. En cuanto a la situación social, la frecuencia de drogas y tabaquismo fue significativamente mayor en los individuos desocupados y aquellos en situación de calle.
Al comparar con los datos registrados en la literatura sobre epidemiología nacional, la frecuencia de tabaquismo que se desprende del análisis de la base de datos, es tan solo la cuarta parte de la frecuencia hallada en la población general. Este sub-registro seguramente se deba a la existencia de un sesgo de información 18, que condujo a una mala clasificación de los sujetos respecto a su estatus tabáquico. El mismo puede ser explicado por definiciones poco precisas de las variables, falta de tiempo o sobrecarga asistencial para relevar en profundidad los datos requeridos o sub-declaración de los usuarios.
El hallazgo de que los no fumadores tuvieran dos veces más chances de negativizar la baciloscopía a los 6 meses, en comparación a los fumadores, es consistente con la literatura internacional 1.
La mayor proporción de varones afectados por tuberculosis, es consistente con otros estudios 3.
Se conoce que pertenecer a un estrato socioeconómico desfavorecido, es un factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, y para una peor evolución de la misma 2,6,12,19,20. Por ello, se utilizó la situación de calle y la desocupación como aproximaciones de un estatus socioeconómico desventajoso. Se consideró que los individuos desocupados y/o en situación de calle, pertenecían a sectores socioeconómicos más desfavorecidos y vulnerables. En este contexto, el hallazgo de una asociación significativa entre la población con tuberculosis en situación de calle y desocupada, con la variable “drogas y tabaquismo”, podría indicar que los sectores socioeconómicos más vulnerables asocian, además, estos factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis y para una evolución más desfavorable de la misma.
La mayor frecuencia de alcoholistas en la población tabaquista, sugiere que en este grupo poblacional la interacción de factores de riesgo podría contribuir en el desarrollo de tuberculosis y la peor evolución de su tratamiento. No se halló una mayor frecuencia de consumo de drogas y tabaquismo en las personas privadas de libertad con diagnóstico de tuberculosis. Este hallazgo debe ser considerado tomando en cuenta que los sesgos de información por error de clasificación no diferencial, vinculados a sub-registro, pudieron enmascarar una verdadera asociación. Esto también debe tenerse en cuenta al considerar que no se halló asociación entre el estatus tabáquico y otras comorbilidades.
Fortalezas y debilidades
Como fortalezas del presente estudio se destaca que la investigación se realizó sobre una base de datos preexistente, nacional y única. La mayor debilidad de este tipo de estudios en los que no se cuenta con una base de datos ad-hoc, es la imprecisión en la definición de variables y los datos faltantes.
La base clasificó a los individuos como fumadores en una categoría, y a los no fumadores, ex fumadores y con estatus tabáquico desconocido, en otra categoría conjunta. La necesidad de categorizar el estatus tabáquico en forma dicotómica en fumadores en contraste con el resto de los sujetos, que incluye no fumadores, ex fumadores y sin dato, tiende a anular el efecto adicional de riesgo que conlleva fumar, dado que, en definitiva, se compara con sujetos que también pueden ser fumadores.
Conclusiones
Entre los pacientes con tuberculosis, la variable conjunta “consumo de tabaco o drogas” muestra una prevalencia mayor a la media nacional.
El consumo de tabaco se asoció con menor tasa de curación biológica de la tuberculosis, entendida como una menor negativización de las baciloscopías a los 6 meses.
La evidencia generada a partir de este estudio servirá para implementar estrategias de cesación tabáquica estandarizadas, dirigidas a esta población vulnerable.
