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Introducción
Las infecciones nosocomiales, dentro de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, constituyen una importante causa de morbimortalidad y una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud, en términos de prolongación de la estadía hospitalaria, discapacidad permanente, aumento de la mortalidad, mayor resistencia a antimicrobianos y elevado coste económico y social 1,2. Su génesis es multifactorial, dependiendo de factores intrínsecos al paciente, del sitio de infección, factores ambientales y del agente etiológico. Se considera que las infecciones nosocomiales son un problema frecuente, no resuelto al día de hoy, a pesar de múltiples esfuerzos sanitarios.
A nivel mundial se reconoce la dificultad al momento de obtener información confiable acerca de la incidencia global de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, debido a la heterogeneidad de criterios diagnósticos adoptados por los sistemas de vigilancia en la mayoría de los países, y a que en su mayoría es obtenida de Centros de Terapia Intensiva (CTI) 3. La prevalencia hospitalaria de pacientes afectados por infecciones asociadas a la asistencia sanitaria varía entre 4% y 9,3% según la región, identificándose mayor prevalencia y riesgo en países en desarrollo 3,4. Dentro las infecciones nosocomiales, una de las más frecuentes es la infección del tracto urinario (ITUN), cuya frecuencia reportada varía entre el 12,9% y 18,2% 4,5. En Uruguay, en el año 2013 se informó una frecuencia de ITUN de 9,8%, enmarcada en una incidencia acumulada de infecciones nosocomiales del 14,4% en CTI 6. No contamos con datos oficiales nacionales de estas infecciones en salas de cuidados moderados.
Se han descrito múltiples factores de riesgo para desarrollar ITUN, corregibles o no, presentes o adquiridos durante la internación, siendo el más prevalente el cateterismo urinario (vinculado al 70 a 80% de los casos) 7-11. Las ITUN asociadas a este último son una causa frecuente de bacteriemia y constituyen un reservorio de microorganismos multirresistentes, que se pueden trasmitir a otros pacientes, y pueden provocar infecciones de difícil tratamiento 12-14.
En cuanto a la microbiología de las ITUN, al igual que las comunitarias, la mayoría corresponde a bacilos Gram negativos, y aunque si bien Escherichia coli sigue siendo el más frecuente, en este tipo de infecciones nosocomiales aumenta la incidencia de otros bacilos Gram negativos así como Gram positivos y hongos 11,12, siendo cada vez más frecuente el aislamiento de microorganismos con resistencia a múltiples antimicrobianos.
Las características clínicas y microbiológicas de las ITUN pueden variar según la región, nivel de complejidad asistencial del centro, factores de riesgo del paciente y la exposición previa a antimicrobianos. Conocer estos determinantes así como la epidemiología local es de vital importancia para poder iniciar no solo tratamientos empíricos que mejoren el pronóstico en estos pacientes, sino también establecer medidas de prevención adecuadas que permitan paliar la problemática inherente a las infecciones nosocomiales. Es debido a estas consideraciones, que las ITUN, particularmente las asociadas a catéter urinario (ITUN-AC), continúan siendo un importante problema clínico y terapéutico mundial.
El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de ITUN, la etiología y susceptibilidad antibiótica de los microorganismos causales y los factores de riesgo para su adquisición en pacientes internados en salas de cuidados moderados.
Metodología
Diseño y Población
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de corte transversal.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, que cumplieron criterios de ITUN ingresados desde el 1 de agosto de 2017 hasta el 31 de julio de 2018 internados en salas de cuidados moderados de los siguientes servicios del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”: Medicina Interna, Cirugía, Oftalmología, Urología, Cardiología, Neurología, Neurocirugía, Nefrología y Otorrinolaringología.
Se excluyeron aquellos pacientes ingresados en áreas de circulación restringida dentro de los sectores mencionados.
Metodología
Los pacientes con ITUN se identificaron a través de los urocultivos informados con recuento significativo (≥ 1000 UFC/ml) por parte de la Repartición Microbiología del Departamento de Laboratorio Clínico. Se seleccionaron los resultados provenientes de pacientes con más de 3 días de estadía hospitalaria.
A partir de estos, se incluyeron los pacientes que cumplieron con criterios diagnósticos de ITUN. Se completó la recolección de variables en base a una entrevista con el paciente y la revisión de la historia clínica. Se consideraron variables demográficas y vinculadas con la internación, así como factores predisponentes presentes previamente, o diagnosticados durante la presente internación, explicitados por el paciente y/o descritos en la historia clínica.
Los estudios de identificación y susceptibilidad antimicrobiana de las cepas aisladas se realizaron a través del sistema automatizado VITEK 2 Compact de bioMerieux® que permite además de la identificación bacteriana precisa a nivel de especie, la detección de la concentración inhibitoria mínima (CIM) a los antimicrobianos.
Definiciones
Infección nosocomial: infección contraída a partir del tercer día del ingreso hospitalario 1.
ITUN: pacientes con síntomas y/o signos de infección urinaria (disuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, temperatura axilar > 37,8°, dolor lumbar, síndrome confusional) asociada a urocultivo con desarrollo de ≥ 1000 UFC/ml de uno o más microorganismos 12, luego del tercer día del ingreso. Asimismo también se considera el diagnóstico si el equipo médico tratante lo plantea en la historia clínica.
ITUN-AC: ITUN en paciente con cateterización urinaria mayor a 48 horas, o cuyo catéter haya sido removido en las últimas 48 horas 12.
Días de internación: duración de internación desde el ingreso hospitalario hasta la fecha del urocultivo.
Lugar de internación: área de internación del paciente al momento del diagnóstico de ITUN.
Procedencia del paciente: se define como la última ubicación del paciente previo al ingreso a sala de cuidados moderados. Incluye Comunidad (pacientes sin previo ingreso a otros servicios del hospital), el Departamento de Emergencia y áreas de Cuidados Moderados, Intermedios o Intensivos del Hospital de Clínicas u otro hospital.
Exposición previa a antibióticos: indicación de antibioticoterapia en los últimos 3 meses.
Factores predisponentes para ITUN definidos según la literatura internacional:
Exposición a catéter urinario: exposición a catéter urinario (sonda o talla vesical, nefrostomía) por más de 48 horas, o removido en las últimas 48 horas, durante la internación.
Cateterismo de corta duración: cateterismo urinario de duración menor a 30 días 9.
Cateterismo de larga duración: cateterismo urinario de duración mayor a 30 días 9.
Factores de inmunosupresión y/o comorbilidades: incluye Diabetes mellitus, insuficiencia hepatocítica, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), patología oncológica activa, tratamiento oncológico e inmunosupresor actual.
Infecciones del tracto urinario recurrentes: antecedente de tres o más episodios de ITU en últimos 12 meses 15.
Patología nefrourológica: reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, incontinencia urinaria 16, enfermedad renal crónica 17, poliquistosis renal, hidronefrosis, litiasis urinaria, dilatación de vía urinaria, , estrechez uretral, hipertrofia o cáncer de próstata.
Patología colónica: estreñimiento 18, diverticulosis, megacolon, enfermedad inflamatoria intestinal.
Estadística
Se analizaron los datos utilizando distribución de frecuencias para las variables cualitativas y medidas de resumen como mediana y rango para las cuantitativas. La asociación entre variables cualitativas se midió mediante test de chi cuadrado y/o exacto de Fischer previo cálculo de frecuencias esperadas, considerando significativas valores p < 5%. Se realizó contraste de proporciones y para las variables cuantitativas se utilizó el test no paramétrico de Mann Whitney. Se utilizaron los programas SPSS y Epidat 3.1. La prevalencia se calculó en base a la población total de pacientes ingresados más de 72 horas en el período de estudio en los sectores analizados. Dicha información se obtuvo del sistema informático del hospital.
Ética
Se respetaron los principios que rigen la ética de las investigaciones médicas en seres humanos, establecidos en la declaración de Helsinki, y el decreto 379-008 del Ministerio de Salud Pública. La realización del presente estudio fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”.
Resultados
Del total de pacientes que ingresaron en el período de estudio a salas de cuidados moderados, 4077 pacientes permanecieron internados más de 72 horas, la edad promedio fue de 58 años, el 57,7% era de sexo masculino, con una media de internación de 18,5 días.
De estos, 44 cumplieron con el criterio de ITUN, obteniendo una prevalencia de 1,08%.
Las características demográficas y relacionadas a la internación se resumen en la tabla 1.
Tabla 1: Características de los pacientes en estudio (n=44) Abreviaturas CI: cuidados intermedios, CTI: centro de terapia intensiva, ITUN: infección del tracto urinario nosocomial
En la Tabla 2 se presentan los factores de riesgo predisponentes para desarrollar ITUN encontrada en este grupo de pacientes. El 93,2% de los pacientes presentó al menos un factor de riesgo (50% de los casos tres o más), siendo el más frecuente la exposición a catéter urinario.
Tabla 2: Factores predisponentes para ITUN. Abreviaturas - ERC: enfermedad renal crónica, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, ITUN - infección del tracto urinario nosocomial
Del total de las ITUN diagnosticadas en nuestro estudio, 23 pacientes (52,3%) presentaron ITUN-AC (56% expuestos a catéter de corta duración). Estas últimas se asociaron significativamente a pacientes con una internación más prolongada, procedencia de niveles de cuidados más críticos y con mayor comorbilidad y factores de inmunocompromiso (Tabla 3).
Tabla 3: Características clínicas de ITUN-AC e ITUN-noAC (n= 44) Abreviaturas - CI/CTI: cuidados intermedios o cuidados intensivos, ITUN: infección del tracto urinario nosocomial, ITUN-AC: infección del tracto urinario nosocomiales asociadas a catéter, ITUN-noAC: infecciones del tracto urinario nosocomiales no asocadas a catéter
En relación a las características microbiológicas de las ITUN, el total de los aislamientos fue bacteriano puro, la mayoría de ellos monomicrobiano (95,5%). Destaca un franco predominio de bacterias Gram negativas sobre Gram positivas (84% vs 14% respectivamente), siendo Klebsiella pneumoniae el más prevalente en los primeros (39,2%), seguido de Escherichia coli (34,2%). Los aislamientos de bacterias Gram positivas correspondieron en su totalidad a Enterococcus spp. En la gráfica 1 se muestra el perfil microbiológico de las de las ITUN asociadas y no asociadas a catéter, destacando una frecuencia mayor de K. pneumoniae en las primeras.
Gráfico 1: Microbiología de las ITUN asociadas a catéter (ITUN-AC) y no asociadas a catéter (ITUN- noAC)
Cuando se comparan las características clínicas de los dos microorganismos más prevalentes, K.pneumoniae se asoció en forma significativa a pacientes con internación más prolongada (mediana de 39 vs 12 días, p= 0,007), procedentes desde niveles de cuidados más complejos (64,2% vs 23,1%, p= 0,031), y con mayor presencia de patología nefrourológica (57,1% vs 23,1%, p= 0,046).
El perfil de resistencia de los microorganismos Gram negativos en las ITUN asociadas como en las no asociadas a catéter mostró tasas de resistencia mayores al 20% para múltiples antibióticos de varias categorías (betalactámicos, quinolonas, sulfamidas), con una baja resistencia a la amikacina y carbapenémicos, sin documentarse resistencia a fosfomicina (Tabla 4).
Tabla 4: Perfil de resistencia antimicrobiana reportada de los Gram-negativos causantes de ITUN. Abreviatura. AM-S/C: ampicilina sulbactam/clavulánico, BLEE: betalactamasa de espectro extendido, ITUN: infección del tracto urinario nosocomial, PTZ: piperacilina-tazobactam, TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol
Cuando se analizaron los mecanismos de resistencia, se reportó la producción de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) en el 42,1% de las bacterias Gram negativas, siendo más prevalente en las cepas de K. pneumoniae. Este mecanismo se asoció significativamente a pacientes con una estadía hospitalaria más prolongada (mediana de 34 vs 12 días, p = 0,005), procedencia de niveles de cuidados más críticos (60% vs 22%, p = 0,022), y a mayor exposición previa a catéter y antimicrobianos, aunque estos últimos sin significancia estadística (73% vs 58% p= 0,124 y 53% vs 36% p= 0,228 respectivamente). En esta muestra no se detectó la producción de carbapenemasas.
Las bacterias Gram positivas aisladas en nuestro estudio presentaron una baja tasa de resistencia a betalactamicos y quinolonas, y no se aislaron cepas resistentes a vancomicina.
Discusión
En las últimas dos décadas se han realizado múltiples estudios para conocer la prevalencia e incidencia de las ITUN. Estos reportes, fundamentalmente europeos, algunos a gran escala que involucran miles de pacientes y en diferentes países, informan una prevalencia de ITUN entre 1,2% a 1,82% 19-23. Los datos obtenidos en este estudio permiten estimar una prevalencia en salas de cuidados moderados que se encuentra levemente por debajo de la reportada por estos autores (1,08%). Sin embargo, hay que destacar que estos son estudios multicéntricos, a mayor escala, e involucran hospitales de diferente nivel de atención, incluyendo en su mayoría a las unidades de cuidados intensivos, lo que podría explicar esta diferencia.
Analizando los factores predisponentes a ITUN, los hallazgos de este trabajo son concordantes con lo reportado en la literatura, destacando una elevada exposición a catéter urinario (casi un 70%), a lo que se suman otros factores como la edad, una internación prolongada, patología nefrourológica y otras condiciones debilitantes 24-26.
Dentro de las ITUN, aquellas asociadas a catéter urinario son reconocidas como un gran problema sanitario a nivel mundial. El catéter urinario altera los mecanismos locales de defensa, provee una vía acceso y favorece la formación del biofilm que sirve como reservorio para diversos uropatógenos, impide un vaciado vesical completo y es frecuentemente manipulado tanto por el paciente como por el personal sanitario 12).
Está descrito que evitar su uso innecesario y el retiro precoz tienen el mayor impacto en la prevención de las ITUN-AC 27 , herramientas como programas de información y educación en el correcto uso del catéter urinario así como estrategias de retiro temprano del catéter en forma programada (“stop order”) reducen la incidencia de esta complicación de forma considerable 28-29. Aparte de la presencia del catéter, la duración del mismo es reconocida como el factor más importante vinculado al desarrollo de ITUN-AC 30. Es conocido que la incidencia de bacteriuria en pacientes cateterizados aumenta entre un 3 a 7% por día, estando colonizado la totalidad de los pacientes luego de varias semanas, siendo el riesgo de desarrollar infección considerablemente mayor a partir del séptimo día de instalado el catéter 31,32.
La frecuencia de este subtipo de ITUN (52%) fue similar a la obtenida en otros estudios llevados a cabo en salas de cuidados moderados (50% a 61,1%) 33,34, aunque menor a la reportada en series internacionales (59,5% a 67,7%) 4,21,35. Esta diferencia podría explicarse en que estas últimas incluyen servicios de internación como los centros de terapia intensiva, donde son más frecuentes el uso de catéter urinario y sus complicaciones asociadas.
Las ITUN-AC se observaron más frecuentemente en hombres y mayores de 60 años, acorde a lo descrito en otros reportes 36, destacándose además otros factores de riesgo como la internación prolongada y procedencia de niveles de cuidados más críticos. Un alto porcentaje de pacientes estuvieron expuestos a cateterismo de corta duración, aunque se encontró un número interesante de pacientes con catéter colocado por más de 30 días, con el mayor riesgo de presentar esta complicación.
El perfil microbiológico en este estudio, con franco predominio de las bacterias Gram negativas (84%), es similar al reportado en la literatura 20,37,38. Sin embargo, al analizar la distribución de los Gram negativos, se encontró una mayor proporción de cepas de K. pneumoniae, 39,2% versus 10% en otras series, mientras la frecuencia de E. coli y del resto de los patógenos son similares 35,39. Los pacientes con ITUN a K.pneumoniae tendieron a ser mayores de 60 años, con internaciones prolongadas, y provenientes de áreas de cuidados críticos, en consonancia con lo reportado por otros autores 40. No se informaron aislamientos de cepas de Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus y Candida spp. Estas diferencias encontradas con la literatura internacional podrían estar explicadas por el bajo número de pacientes de este estudio así como al estar limitado a salas de cuidados moderados de un único centro asistencial.
Independientemente del subtipo de ITUN, se aislaron patógenos resistentes a varios de los antibióticos más utilizados para el tratamiento de estas infecciones, en especial los betalactámicos, quinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol. Las cepas de K. pneumoniae mostraron las tasas de resistencia más altas. Al observar este patrón de resistencia vemos que este hospital no escapa al problema generado por los microorganismos multirresistentes, concordante con lo informado por otros autores a nivel general 36,41,42, y particularmente con lo descrito en reportes de ITUN en cuidados moderados 34.
Se debe considerar que los reportes microbiológicos, son en la gran mayoría multicéntricos, y dependen de la epidemiología local de cada centro, a su vez vinculada a su nivel asistencial, lo que podría explicar algunas diferencias puntuales en la resistencia a algunos antimicrobianos. La adquisición nosocomial, la exposición a catéter y antibióticos en los últimos 30 días son buenos predictores de infección urinaria por microorganismos resistentes 43. Estas características se observaron en un importante número de pacientes, sumado a que muchos provienen de cuidados intermedios o intensivos, lo que contribuye a la elevada resistencia observada. Los aminoglucósidos como la amikacina y los carbapenémicos podrían mantenerse como opciones para tratamientos empíricos, según el contexto clínico del paciente.
Se reportó un porcentaje considerable de bacterias Gram negativas productoras de betalactamasa de espectro extendido (42,1%). Este porcentaje es mayor de lo observado a nivel regional, siendo de 12,1% en Argentina mientras que un reporte en Brasil informa un 29,1%, si bien este último incluye un número mayor de pacientes y no distingue el área de internación de origen de las ITUN 34,44. Los pacientes presentaron una internación prolongada, una elevada exposición a catéter urinario y antimicrobianos, todas características reconocidas como factores de riesgo para el desarrollo de BLEE 9. Si bien es en la duración de la internación y la procedencia del paciente en donde se demostró una diferencia significativa, las diferencias descriptivas en los otros factores de riesgo son claras, y seguramente el tamaño muestral no sea suficiente para demostrar estadísticamente esta relación.
En la era de la multirresistencia a antimicrobianos, el conocimiento de la microbiología y los patrones de resistencia de los patógenos más frecuentes es fundamental, no sólo para la selección de un tratamiento empírico adecuado, sino también para poder tomar medidas de profilaxis y realizar protocolos de actuación clínica, tendientes a evitar complicaciones asociadas, mejorar el pronóstico de estos pacientes y reducir costos en salud.
Como fortalezas, este estudio aporta información epidemiológica, clínica y bacteriológica de un problema sanitario reconocido y frecuente, en áreas de internación donde por lo general no contamos con mucha evidencia disponible. Utilizar definiciones aceptadas en guías internacionales permitió homogeneizar los hallazgos y así poder relacionarlos con otros reportes, lo que ayuda a conocer cuál es el estado de situación actual de este hospital. Se caracterizaron clínicamente a los pacientes en función de los factores de riesgo para ITUN, destacando la elevada exposición a catéter urinario, así como a los microorganismos causales y sus elevadas tasas de resistencia.
Por lo tanto, a pesar del bajo número de pacientes analizado, los datos obtenidos en nuestra investigación aportan información importante para la vigilancia epidemiológica en este centro asistencial.
Por otra parte, esta investigación presenta algunas debilidades. El tipo de estudio de corte transversal, aumenta el riesgo de sesgos de información, fundamentalmente al momento de obtener datos clínicos de la historia clínica y evolución posterior del paciente. Debido a que en la práctica clínica los diagnósticos suelen ser cambiantes, algunos pacientes con síntomas poco específicos pueden haber tenido un diagnóstico alternativo, a pesar del urocultivo compatible, generando una sobreestimación del número de ITUN. A la inversa, al partir del resultado del cultivo obtenido 48 a 72 horas antes, los pacientes que presentaron mala evolución clínica (por ejemplo, fallecimiento) podrían no estar disponibles para ser incluidos en el estudio, generando pérdida de pacientes. El tamaño muestral es bajo, lo que dificulta sacar conclusiones sobre algunos de los hallazgos clínico-microbiológicos. No fueron considerados aspectos específicos vinculados al catéter urinario, como las indicaciones, el material de los mismos y número de recambios, lo que no permite evaluar el uso del que constituye el principal factor de riesgo para estas infecciones.
Conclusiones
La prevalencia de las ITUN en salas de cuidados moderados de nuestro hospital es de 1,08%. Estas se presentaron en pacientes vulnerables, con internación prolongada, múltiples comorbilidades y factores predisponentes, destacando la elevada exposición a catéter urinario. Las infecciones asociadas a catéter constituyeron un gran porcentaje de las ITUN, sobre todo en aquellos pacientes provenientes de áreas de cuidados más complejos. La etiología fue exclusivamente bacteriana con predominio de bacterias Gram negativas, altamente resistentes a múltiples antibióticos, con un porcentaje no despreciable de productores de BLEE. Los datos obtenidos de salas de cuidados moderados, donde ingresó un número importante de pacientes en el período de estudio, aportan información de relevancia para la prevención, tratamiento y vigilancia epidemiológica de esta complicación nosocomial frecuente con altos costos en salud.
