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Introducción
Durante el embarazo se producen cambios a nivel de la concentración de los lípidos debido a cambios fisiológicos con el fin de favorecer una adecuada nutrición fetal, estos cambios habitualmente no tienen consecuencias clínicas.
Excepcionalmente, pueden producirse aumentos severos a nivel de los triglicéridos, cuyas complicaciones más importantes corresponden a la pancreatitis aguda, el síndrome de hiperviscosidad y la preeclampsia. 1
En cuanto a la pancreatitis aguda durante el embarazo, la hipertrigliceridemia se reconoce como responsable de más de la mitad de los casos. Este riesgo es mayor cuando los valores de triglicéridos superan los 1000 mg/dL. 2
Una proporción de estas pacientes pueden padecer una hipertrigliceridemia preexistente conocida, pero muchas de ellas se presentarán por primera vez durante el embarazo. 3
A continuación reportamos el caso clínico de una paciente embarazada que presentó hipertrigliceridemia severa.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 37 años, índice de masa corporal (IMC) pre gestacional 24.5 kg/m2, con antecedente de ser tabaquista e hipertensión arterial crónica (HTAc) sin control ni tratamiento.
En lo ginecoobstétrico: multípara, 6 gestas previas. Se destaca que presentaba mala histórica obstétrica, dada por tres abortos espontáneos precoces y estados hipertensivos del embarazo a modo de hipertensión gestacional y preeclampsia en sus gestaciones previas.
En este embarazo presentaba diabetes gestacional y dosificación de anticuerpos antifosfolipídicos positivos (anticardiolipina IgM e inhibidor lúpico positivos) constituyendo un Síndrome Antifosfolipídico Obstétrico por lo que se inició enoxaparina subcutánea 40 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día y calcio 2 g/día por vía oral para prevención de preeclampsia.
A las 31 semanas de edad gestacional se diagnosticó un estado hipertensivo del embarazo a HTAc con un síndrome preeclampsia eclampsia (SPE) sobreagregado. En contexto de control paraclínico por esta situación, se constataron muestras sanguíneas de aspecto lactescente, obteniéndose perfil lipídico con triglicéridos plasmáticos (TGL) de 6821 mg/dL y colesterol total (CT) de 755 mg/dL. La paciente no presentó náuseas, vómitos, dolor abdominal ni ninguna otra sintomatología digestiva.
Con dicho hallazgo se discute en forma interdisciplinaria (Medicina Interna, Ginecología y Medicina Transfusional) las posibles opciones terapéuticas. Dado que presentaba cifras de hipertrigliceridemia severa con alto riesgo de pancreatitis, se decidió realizar recambio plasmático terapéutico (RPT) y se inició gemfibrozilo a dosis de 1200 mg/día asociado a omega 3, 2 g/día.
Los procedimientos de RPT se realizaron con el separador celular Spectra Optia® que ofrece la ventaja de mantener la volemia estable por trabajar con un flujo continuo y con un pequeño volumen extracorpóreo lo que minimiza los efectos adversos. Se utilizaron venas periféricas como vías de acceso y retorno. Se realizó monitorización electrocardiográfica continua materna y monitorización cardiotocográfica fetal durante el procedimiento. Se posicionó a la paciente en decúbito con lateralización a izquierda para evitar la compresión de la vena cava inferior y favorecer el retorno venoso de los miembros inferiores. En cada procedimiento se intercambió 0,8 de volemia, se utilizó como anticoagulante solución de ácido cítrico, citrato de sodio y dextrosa. Como fluido de reposición se usó albúmina al 5% con gluconato de calcio 10 mL al 10% por cada litro de reposición para prevenir efectos adversos derivados de la hipocalcemia inducida por el citrato.
En total se realizaron tres RPT, con descenso del valor de TG. En la tabla 1 y gráfico 1 se presentan la evolución del nivel de TG.
Los 3 procedimientos fueron muy bien tolerados por la paciente sin presentar ningún evento adverso y sin ninguna complicación a nivel fetal.
Si bien se constató un descenso inicial de TGL, no presentó cambio significativo luego del segundo y tercer recambio, manteniendo el valor de TGL por encima de 1000 mg/dL. El funcional y enzimograma hepático fue normal durante todo el embarazo.
A las 36 semanas presentó cifras hipertensivas de severidad con duplicación del valor de creatininemia y persistencia de TGL mayores a 1000 mg/dL por lo cual se decide la interrupción del embarazo mediante operación cesárea de urgencia. Se obtuvo un recién nacido sano, vigoroso de 2836 g, sin complicaciones del puerperio.
las 48 hs de la cesárea presentaba TGL de 653 mg/dL otorgándole alta hospitalaria. A 10 días del puerperio el nivel de los mismos era de 350 mg/dL por lo que se suspende tratamiento farmacológico. Continuó con controles clínicos y paraclínicos en policlínica de Medicina Interna.
Discusión
El embarazo representa un estado fisiológico en el que se producen cambios metabólicos necesarios para asegurar una reserva energética suficiente que garantice el adecuado desarrollo y crecimiento fetal. Durante el tercer trimestre de embarazo y coincidiendo con el máximo crecimiento fetal, existe un aumento de la actividad lipolítica y catabólica causada por la resistencia a la insulina que se produce durante este período, lo que provoca una disminución acelerada de los depósitos grasos y un aumento de los TGL maternos. 4
A finales del segundo y tercer trimestre el estrógeno y el lactógeno placentario humano se elevan, lo que genera un aumento de la lipogénesis y síntesis de VLDL hepáticas con la consecuente supresión de la actividad de la lipasa hepática. Como resultado, los niveles de HDL y LDL ricos en triglicéridos aumentan. El lactógeno placentario humano elevado causa resistencia a la insulina que conduce a una disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa y por tanto aumento de la lipólisis en el tejido adiposo. Debido a la gran cantidad de ácidos grasos libres en la circulación, hay un mayor sustrato para la síntesis de triglicéridos hepáticos. 5
La concentración de TGL aumenta gradualmente, alcanzando un pico durante el tercer trimestre llegando hasta casi el doble de los valores de no embarazadas. Pueden coexistir también otros factores coadyuvantes de las alteraciones del metabolismo lipídico tales como el aumento de peso excesivo, la diabetes, el consumo de alcohol y drogas (corticoides, diuréticos y betabloqueantes) y las anomalías genéticas del metabolismo lipídico. 6
La identificación temprana de mujeres en riesgo de hipertrigliceridemia gestacional es esencial e idealmente debería suceder en la etapa preconcepcional. Se aconseja solicitar perfil lipídico en forma pregestacional o lo más precoz posible durante el embarazo, a las pacientes con dislipemia previa conocida o con alto riesgo de presentarla. Las pacientes que presenten antecedentes de pancreatitis y aquellas con antecedentes familiares de hipertrigliceridemia también deben ser evaluadas. 7
En cuanto a las complicaciones vinculadas a la hipertrigliceridemia, la mortalidad materno-fetales reportada por pancreatitis aguda corresponden a un 37% y 60% respectivamente. La hipertrigliceridemia como causa de pancreatitis supone una mayor gravedad y por tanto empeora el pronóstico de la enfermedad. 2 Es responsable de hasta un 56% de los casos de pancreatitis durante el embarazo. 8
Los niveles altos de TGL frecuentemente se asocian con niveles bajos de colesterol HDL y altos niveles de partículas de colesterol LDL pequeñas y densas. En varios metanálisis, los TGL han demostrado ser un factor de riesgo cardiovascular independiente y son una causa directa de enfermedad cardiovascular. 9
No existen guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertrigliceridemia durante el embarazo, y la mayoría de las recomendaciones provienen de reportes de casos. Wong et al propusieron una estrategia de manejo que incluye un abordaje por parte de un equipo multidisciplinario, una dieta baja en grasas y carbohidratos de bajo índice glucémico con apoyo nutricional (reemplazo de ácidos grasos omega 3 y triglicéridos de cadena media según sea necesario), con precaución para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales 10.
El tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia durante el embarazo debe realizarse considerando siempre el balance riego-beneficio. En una revisión sistemática publicada recientemente se plantea el uso de ácidos omega 3 y dieta baja en grasas como primera línea de tratamiento cuando los valores de TGL son mayores a 500 mg/dl . Si esta no es efectiva o la hipertrigliceridemia es severa, debe considerarse el uso de fibratos 11.
Los ácidos omega 3 y el ácido nicotínico disminuyen los TGL en un 45 y un 30 - 50%, respectivamente, pero la respuesta de estos tratamientos es lenta, por lo que no son del todo útiles en pacientes con hipertrigliceridemia grave. 12
Los fibratos disminuyen las concentraciones de TGL en un 40 - 60% y aumentan los niveles de HDL. 12 Desde el punto de vista de la seguridad, el uso de fibratos durante el embarazo, sólo existen unos pocos casos reportados, sin haberse observado efectos deletéreos tanto materno como fetales. La ecuación riesgo beneficio habilita su indicación en situaciones de gravedad. 13
El uso de gemfibrozilo no ha mostrado efectos teratogénicos en humanos y ha sido evaluado en ratas y conejos recibiendo dosis de hasta 200 mg / kg durante la organogénesis, sin observarse ningún efecto teratogénico. 14
La aféresis terapéutica se reserva para pacientes con síntomas de pancreatitis e hipertrigliceridemia mayor 500 mg/dL o para pacientes asintomáticas con hipertrigliceridemia muy severas donde la terapia farmacológica no ha logrado disminuir el valor de TGL a valores en rango de seguridad. 11
El RPT es una técnica de depuración extracorpórea diseñada para extraer de la circulación sanguínea sustancias nocivas de alto peso molecular como los autoanticuerpos, complejos inmunes, crioglobulinas, endotoxinas y lipoproteínas que contienen colesterol. La mortalidad y la morbilidad debidas a complicaciones de la hipertrigliceridemia grave, disminuyen cuando el RPT se realiza tan pronto como sea posible. Sin embargo, es un tratamiento costoso y no está disponible en todos los centros hospitalarios. 1
La experiencia documentada sugiere que la aféresis terapéutica ha sido efectiva. En nuestro medio, parte de nuestro grupo, ha reportado ya resultados exitosos con este tipo de terapia 13.
Por otra parte la experiencia existente con pacientes no embarazadas con hipertrigliceridemia severa sugiere que los efectos de este tipo de tratamientos son transitorios en ausencia del control de los aspectos de la fisiopatología de la enfermedad, incluida la restricción de grasa y el adecuado control metabólico 3.
Conclusiones
Durante el embarazo existen cambios a nivel del metabolismo lipídico que generan un aumento gradual de los triglicéridos. Cuando supera rangos de severidad, supone un riesgo materno-fetal dado sus potenciales complicaciones, siendo la pancreatitis una de las más temidas Existen múltiples estrategias terapéuticas que el equipo médico tratante debe conocer con el objetivo de mantener el nivel de triglicéridos en rangos de seguridad en vistas a evitar complicaciones.
