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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es el gran desafío de las políticas de salud en el mundo. Su elevada prevalencia, la falta de control (vinculada a mala adherencia a los tratamientos antihipertensivos) y su elevada ¨carga¨ (como enfermedad no-transmisible) son responsables del incremento en la morbimortalidad cardiovascular 1,2.
A partir de que Ayman y Goldshin demostraran en 1940 3 que la presión arterial varía de acuerdo al ámbito en el que se realice la medición, la correcta medida y monitoreo de la presión arterial han sido un desafío.
En Uruguay la prevalencia es del 36,6% en la población entre 25 - 64 años 4. A pesar de los esfuerzos sanitarios en el diagnóstico temprano de esta enfermedad y los avances terapéuticos de la industria farmacéutica, las cifras de hipertensos no diagnosticados y/o no tratados asciende a 58,4% 5. Los factores que determinan un adecuado control de la presión arterial (PA) son el empoderamiento del paciente respecto a su enfermedad, la correcta adherencia al tratamiento y evitar la inercia terapéutica 6.
La Organización Panamericana de la Salud propuso un enfoque estratégico para alcanzar una tasa del 35% de control de la HTA para el año 2019 en América Latina. El objetivo de esta iniciativa era incrementar la tasa de tratamiento y mejorar el control de la HTA en la población adulta en los próximos 10 años, lo cual prospectivamente reduciría la mortalidad ocasionada por enfermedad cardiovascular (ECV) 7.
La medición de la PA en el consultorio trae consigo una serie de limitaciones dentro de las cuales se encuentran el número limitado de veces que se realiza la toma, siendo éstas poco representativas de la PA a lo largo del día 8. La medición estandarizada que se realiza fuera del consultorio siguiendo indicaciones médicas, se denomina Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA). Su objetivo es aumentar la fiabilidad de las mediciones para la toma de decisiones clínicas.
Las nuevas tecnologías ya insertas en la sociedad, como los teléfonos celulares inteligentes con acceso a Internet determinarían una mejor accesibilidad a la información.
Se puede definir la telemedicina como cualquier acto médico realizado sin contacto físico directo entre el profesional y el paciente. La misma es la parte de la telemática aplicada a la sanidad para la atención de pacientes individualmente considerados, con independencia de la localización de los emisores y receptores de la información, el tipo de información transmitida y los equipos necesarios. Se trata de una forma innovadora de establecer las relaciones entre los pacientes y el sistema sanitario. Modifica cualitativamente factores de distancia, simultaneidad y cuantitativamente factores de velocidad y seguridad. Son muchas las áreas sanitarias que se han visto influidas en los últimos años por la utilización de estas nuevas tecnologías: seguimiento de pacientes con patologías crónicas, y consultas de los pacientes a profesionales de diferentes especialidades. La aplicación de nuevas tecnologías en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos podría mejorar el control de sus niveles de presión arterial y, en consecuencia, contribuir en la reducción del riesgo cardiovascular. 9
El objetivo de esta investigación es valorar si existe un beneficio de la telemedicina aplicada al MDPA en pacientes hipertensos.
Los objetivos específicos fueron: valorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo; precisar el autoconocimiento de la enfermedad hipertensiva; evaluar la satisfacción del usuario con el método empleado; mejorar controles de cifras de PA.
Esta investigación se trata de un proyecto de interés nacional, desarrollado por la policlínica de HTA del Hospital Maciel, en colaboración con la compañía estatal ANTEL (Administración Nacional de Telecomunicaciones).
Metodología
Se trata de un estudio analítico, experimental, prospectivo. La población objetivo corresponde a usuarios hipertensos, mayores de 18 años de edad, asistidos en policlínica del Hospital Maciel en el período junio-octubre de 2019.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico previo de hipertensión arterial con tratamiento farmacológico. Criterios de exclusión: perímetro braquial menor a 22 cm o mayor a 42 cm y estar cursando un embarazo.
Para la aplicación de esta herramienta se otorgó a los participantes del estudio un celular inteligente y un tensiómetro marca OMRON ®, modelo Evolve US, digital (validado por la American Heart Association y el Laboratorio Tecnológico del Uruguay). El mismo realiza lecturas de PA sistólica (PAS), diastólica (PAD), pulso cardíaco y cuenta con conexión Bluetooth.
Una vez que el médico registra al paciente en la plataforma, puede ingresar a la aplicación. Cada vez que el paciente registre la PA, los valores son enviados de forma automática del tensiómetro al celular a través del enlace Bluetooth. La aplicación celular decodifica los datos y los envía a la plataforma web utilizando un canal cifrado y seguro (Figura 1, 2, 3 4 y 5). El médico puede desde la plataforma web ver los datos de cada paciente en tiempo real y establecer alarmas de actuación. Se entrenó a cada paciente en el uso de los dispositivos para la correcta transferencia de datos. Se realizó entrega de un instructivo de uso y material informativo con el fin de mejorar el conocimiento sobre la enfermedad. Cuando los participantes presentaron dudas del procedimiento, fueron contactados por miembros del equipo.
El manejo de datos fue realizado por ingenieros de la compañía estatal ANTEL. Se diseñó una plataforma web en dos sistemas independientes y autónomos, Back end y Front end. La comunicación entre ambos sistemas es a través de un protocolo de comunicación seguro usado en Internet (API REST cifrada). La aplicación celular fue desarrollada en lenguaje Java para Android, cuenta con una base de datos interna previendo los casos de falta de conexión a internet del celular. Fue desarrollada con un diseño simple de fácil adopción para personas de todas las edades.
En domicilio el paciente se realizó tomas de PA dos veces al día (mañana y noche), en un período de 7 días. En cada ocasión, dos a tres tomas separadas por 1 a 2 minutos, en las condiciones que detalla el instructivo de uso.
Para la recolección de datos se utilizó la modalidad de encuesta personal prediseñada.
Previo a la entrega del material se realizaron dos encuestas: la primera evaluó la autopercepción de la enfermedad (Anexo 1), así como el nivel de conocimiento sobre la misma, la segunda encuesta entregada corresponde a la Escala de Adherencia al Tratamiento de Morisky.
Finalizados los 7 días del estudio, cada paciente hizo entrega del dispositivo y el celular correspondiente y se realizó la encuesta de Adherencia al Tratamiento de Morisky con el fin de evaluar cambios, así como la encuesta de Satisfacción del Usuario (Anexo 2), para valorar la conformidad con el método utilizado.
Definición y operacionalización de variables:
Telemedicina: La obtención de información acerca del estado de salud de un paciente mediante tecnología de telecomunicaciones, entre proveedores sanitarios separados geográficamente o entre proveedores y pacientes, con el objeto de evaluación, diagnóstico, tratamiento o educación 10.
Hipertensión Arterial: en consultorio, valores de Presión Arterial Sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o Presión Arterial Diastólica mayor o igual a 90 mmHg. En monitoreo ambulatorio, se define como valores mayores o iguales a 135/85 mmHg diurnos (6, 11).
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial: promedio de todas las medidas de PA realizadas con un tensiómetro semiautomático, validado, preferiblemente durante 6 a 7 días consecutivos, con lecturas por la mañana y por la noche. Estas deben ser tomadas en una habitación tranquila después de 5 min de descanso, con el paciente sentado de espaldas y el brazo apoyado. Deben realizarse dos o tres tomas en cada sesión de medición, con 1-2 minutos de diferencia 6,11.
Conocimiento sobre la enfermedad: Es el conocimiento que posee el paciente sobre la enfermedad hipertensiva, los riesgos que esta conlleva, sus complicaciones y el tratamiento que requiere para mantener las cifras de PA controladas. Se utilizó la encuesta “Conocimiento de la enfermedad” (Anexo 1) para su valoración. Conoce la enfermedad 5 puntos.
Adherencia al tratamiento medicamentoso: la adherencia terapéutica es el proceso por el cual los pacientes cumplen las indicaciones prescritas por el médico tratante u otro agente sanitario, tanto en relación con el tratamiento farmacológico como con los cambios al estilo de vida 6. Para su medida se utilizó la “Escala de adherencia al tratamiento de Morisky”. Conjunto de valores: 0-5 puntos adherencia baja, 6-7 adherencia media, 8 adherencia alta.
Test de Morisky: se trata de una medida estructurada y autoinformada de adherencia a la medicación en que consta de 8 ítems, cada uno con una pregunta de respuesta cerrada que se puntúa en base a una escala binaria (0 o 1 punto). El máximo puntaje posible de la Escala de Morisky es de 8 puntos. El puntaje se relaciona directamente con el nivel de adhesión al tratamiento. Esta escala tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 53%. La escala fue creada en Estados Unidos en el idioma inglés, fue traducida al español y adaptada para ser utilizada en este estudio. 12
Satisfacción con el método empleado: satisfacción que refiere el paciente para con el método empleado. Pasa su medida se utilizó la “Encuesta de satisfacción” (Anexo 2). Se otorgó 1 punto a cada respuesta contestada en forma satisfactoria en cada una de las encuestas realizadas. Considerando, nunca necesitó ayuda, en alguna oportunidad, de fácil o muy fácil utilización como respuestas positivas. Se utilizó como punto de corte un valor ≥ 4 puntos de la encuesta de satisfacción con respecto a la metodología empleada para considerar al paciente satisfecho
Aspectos Éticos: Para garantizar el cumplimiento de los aspectos éticos correspondientes al decreto Nº 379/008 13 se empleó el consentimiento informado. El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron avalados por el Comité de Ética del Hospital Maciel. Los datos registrados en la plataforma web, bajo la responsabilidad de ANTEL, cumplen con las normas de seguridad y de protección de la confidencialidad vigentes de acuerdo con lo expresado con la Ley de Protección de Datos Personales (Ley 18.331) 14. Estos datos podrán ser rectificados o suprimidos según la voluntad del paciente.
Análisis de datos: Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual. Las variables cuantitativas se expresaron con media y desvío estándar. Se verificó la normalidad de la distribución mediante test de Kolmogorov Smirnov. La diferencia de proporciones se contrastó mediante test de McNemar y la diferencia de medias mediante Test de t para muestras independientes o pareadas según correspondió. El nivel de significancia utilizado en el cálculo de los estadísticos descritos fue de 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics versión 22.0.
Resultados
Se incluyeron 57 pacientes. En la tabla 1 se presentan la descripción de la población.
En la tabla 2 se presentan los análisis de la adherencia y de las PAS/PAD pre y post estudio.
En la Gráfica 1 y 2 se presentan los datos de presión arterial sistólica y diastólica al inicio y final del monitoreo.
Las mediciones pre monitoreo fueron PAS media: 138,6 ± 17,8 mmHg y PAD media: 85,4 ± 14,8 mmHg. Los registros post monitoreo fueron de 131,5 ± 19,9 mmHg y 81,5 ± 14,2 mmHg para PAS y PAD respectivamente. Encontrando diferencia significativa entre las medias de la PAS (p 0,019), no así entre las medias de la PAD (p 0,06).
En quienes no controlaban su PA de manera habitual, la PA media al inicio del monitoreo fue de 146,6 ± 20,8 mmHg y 86,9 ± 16,3 mmHg, para PAS y PAD respectivamente. Los registros al final del monitoreo fueron de 134,7 ± 18,4 mmHg y 84,5 ± 14,5 mmHg para PAS y PAD respectivamente. Encontrando diferencias significativas entre las medias de la PAS (p 0,039), no así entre las medias de la PAD (p 0,526).
En la tabla 3 se presentan las medias de los días de telemetría, número de tomas y número de intervenciones realizadas por el observador (cambio de medicación).
En la tabla 4 se presenta la adherencia al tratamiento según el rango etario.
En cuanto al grado de satisfacción, el 100% de los menores de 65 años (38 pacientes) y el 89.5% de los mayores de 65 años (19 pacientes) se encuentran satisfechos con el sistema El 98,2% (55 pacientes) lo considera de fácil o muy fácil uso. El 87,5% (49 pacientes) lo utilizaría por períodos de tiempo prolongados como una herramienta control de la PA.
Discusión
Un estudio realizado en América del Sur, que incluyó participantes de centros rurales y urbanos en el que participó Uruguay, reportó que la prevalencia de HTA fue del 44% y que la prevalencia de conocimiento de la enfermedad fue del 58.9% 15. Este estudio halló que los pacientes de edad avanzada y las mujeres muestran un mejor nivel de conocimiento de la enfermedad (p < 0.001) y, por lo tanto, mejores tasas de control de la HTA y de tratamiento en comparación con los participantes de sexo masculino y más jóvenes. Asimismo, se reportó́ una diferencia significativa de acuerdo con el lugar de procedencia. Los participantes del área urbana tenían un nivel de conocimiento significativamente mayor (p < 0.001) y mejores tasas de tratamiento (p = 0.024) y control de la HTA que aquellos procedentes de zonas rurales. Estas diferencias también se vieron reflejadas por un alto nivel educativo, quienes presentan mejores tasas de control de la HTA (21.4%) en comparación con los de medio (18.7%; p = 0.023) o bajo nivel educativo (19%; p = 0.018).
Estudios como RENATA-2 16 mostraron que el 38,8% de los hipertensos desconocían su enfermedad hipertensiva, mientras que en el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology)17, el grado de desconocimiento fue de 42,9%. El estudio CARMELA, reportó una prevalencia del nivel de conocimiento de la enfermedad del 24-47% y el control fue del 12-41% en una muestra poblacional de 11,550 participantes del año 2003 18.
La población de nuestro estudio mostró un mal conocimiento de la enfermedad en un 22,8% y sólo el 31,6% manifestaron no realizar controles regulares de PA.
Si bien los resultados de estos estudios no son comparables con nuestra población porque se refieren al (aware) o conciencia de la enfermedad, los mismos revelan como un elemento crucial, la importancia del desarrollo de estrategias regionales factibles para mejorar el control de la PA, dentro de las limitaciones del sistema de salud de cada país.
Los resultados en cuanto al conocimiento de la enfermedad podrían estar relacionados a que los pacientes incluidos en este estudio se asisten en una policlínica de hipertensión arterial donde se insiste en el empoderamiento de la enfermedad y /o a las campañas de concientización realizadas en los últimos años. Esto refuerza la importancia del compromiso que deberíamos asumir los médicos en la práctica diaria, y las sociedades científicas capacitando a profesionales de la salud y organismos estatales en comunicar y enseñar los riesgos de padecer HTA.
En cuanto a la adherencia al tratamiento farmacológico previo al monitoreo en los pacientes estudiados, fue de un 33,3%. Cifras inferiores a las descritas por RENATA-2 16), donde la mitad de los pacientes hipertensos tratados refirieron cumplir con el tratamiento antihipertensivo. Según la Organización Mundial de la Salud, los factores que intervienen en la adherencia terapéutica son: socioeconómicos, relacionados con el sistema sanitario, profesionales, tratamiento, patología y relacionados al paciente (19, 20), lo que puede explicar la diferencia entre ambos estudios. Está demostrado que la adherencia está asociada con una mayor tasa de control de la PA 11. Esto último puede explicar que quienes no controlan su presión arterial usualmente, tuvieron valores de PA más elevados y se beneficiaron en mayor medida con la intervención que la población general.
Existen múltiples intervenciones que pueden mejorar el control de la PA 10. En los últimos años se han desarrollado aplicaciones, algunas de las cuales se han utilizado para mejorar el control mediante recomendaciones de las guías de práctica clínica 20. Otras intentan realizarlo mediante retroalimentación y refuerzos positivos.
La telemedicina es una de las herramientas para mejorar la adherencia terapéutica 10.
Las intervenciones realizadas durante esta investigación fueron: proveer información sobre la enfermedad, y el MDPA en tiempo real asociado a la telemedicina. Estas pueden explicar que, al finalizar el estudio, se observó un aumento de la adherencia al tratamiento farmacológico y un descenso significativo de las cifras de PAS. Los valores de PAD no se modificaron de manera significativa, lo que puede explicarse por el tamaño muestral.
Los resultados al final del monitoreo pueden estar influenciados por la participación de los pacientes en el estudio - “efecto Hawthorne”, refiriéndose a la tendencia de las personas a comportarse de manera diferente cuando saben que son observadas. Se conoce como efecto del observador, estando estrechamente relacionado con un subtipo de sesgo de rendimiento del observado, en lugar del resultado de una intervención 21. Por ello, este posible efecto nos plantea en próximos estudios realizar nuevos controles a mayor distancia del periodo de MDPA.
La satisfacción del usuario con el método empleado fue alta, inclusive para los adultos mayores. Estos resultados están en línea con los hallazgos de estudios similares (17, 18). La mayoría de los encuestados describieron el método como de fácil o muy fácil uso. Esta es una fortaleza de la herramienta utilizada que permitiría su implementación por periodos prolongados para el control de la PA.
En cuanto al número de intervenciones realizadas fue de un 30% lo cual nos parece beneficioso en cuanto a las oportunidades que brinda el uso de esta herramienta La asistencia prestada a través de telemedicina brinda la posibilidad de un mejor seguimiento y facilita la educación del paciente en medicina preventiva 19.
Su utilización optimiza la accesibilidad de los pacientes a los servicios sanitarios, sin necesidad de tener que realizar desplazamientos. El actual desarrollo de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) permite la obtención de amplia información de una manera rápida y sencilla. 19,20) Si sumamos esta técnica a las actuales de monitoreo (ambulatorio de 24 horas o domiciliario de 7 días), se podría optimizar aún más el control de la hipertensión arterial. Esta novel metodología reduce costos y tiempo, genera “vínculos nuevos” en la relación médico-paciente, mejora la accesibilidad al sistema de salud de las poblaciones rurales y actúa como medio “educativo”. A su vez, el beneficio de la telemedicina es bi-direccional, entre el paciente quien recibe asistencia en tiempo real y el médico que dispone de más información para la toma de decisiones. Un metaanálisis publicado demostró que el telemonitoreo de la PA es una herramienta muy útil para mejorar el control de la PA 22. Como sucedió durante la pandemia por SARS-Cov 2, en un período en el que es necesario minimizar las visitas en persona, los encuentros de telemedicina pueden sustituir los encuentros con el paciente 23,24,25,26,27,28,29,30
El cambio de autoridades dirigenciales en ANTEL, determinó la suspensión de este estudio piloto ya que derivó en el retiro de los esfingomanómetros. Es por ello que los resultados pueden tener un sesgo vinculado al tamaño muestral y el periodo de control de los pacientes incluidos. A pesar de ello creemos en la importancia de mostrar esta herramienta y sus potenciales beneficios.
