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Introducción
Las tasas de hospitalización por patologías sensibles a la atención ambulatoria han sido propuestas como un indicador indirecto de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención; y como un indicador indirecto de actividad hospitalaria prevenible en un segundo nivel de atención, mediante la realización de cuidados oportunos, efectivos y continuados en el tiempo en el primer nivel.1
Este indicador tuvo su origen en los Estados Unidos a mediados de la década de los 80 a través de un proyecto impulsado conjuntamente por la Universidad de Columbia y el United Hospital Fund de Nueva York que analizó la accesibilidad de ciertos grupos de población a diferentes sistemas de atención sanitaria (Medicaid). El proyecto posibilitó el establecimiento de los primeros listados de diagnósticos o proceso de altas hospitalarias que identificaban problemas de salud que podían haberse evitado si hubiesen sido tratados adecuadamente en el medio ambulatorio. (2,3
El concepto de problemas de salud sensibles a cuidados ambulatorios (PSSCA) surgió bajo la denominación de ambulatory care sensitive conditions o también con la de hospitalizaciones evitables, avoidable hospitalizations. Se refiere a los procesos en que la atención ambulatoria efectiva y a tiempo, puede ayudar a disminuir los riesgos de hospitalización, bien sea previniendo el inicio de una enfermedad, tratando una enfermedad aguda o controlando una enfermedad crónica 4.
Las hospitalizaciones por PSSCA aportan un elemento centinela o trazador por lo que constituyen un indicador que puede servir para conocer el estado y evolución del primer nivel de atención. Los PSSCA no recogen todas las situaciones, todos los diagnósticos ni todos los contextos que maneja a diario el médico de atención primaria, pero eso no los invalida en su uso. Son herramientas de gran utilidad como indicadores de la calidad con la que se implementan las acciones de aun considerando la variabilidad clínica justificada5.
Los PSSCA fueron propuestos por el National Health Service (NSH) del Reino Unido para el análisis de la calidad de la Atención Primaria en Salud (APS) en la segunda mitad de los años 90, y se continúa utilizando en otros países europeos. Se refiere a problemas de salud en que una atención ambulatoria apropiada en tipo, localización, intensidad, oportunidad y efectividad puede ayudar a disminuir los riesgos de hospitalización. 4
Las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions miden el producto intermedio de la actividad de la APS (la utilización de la atención especializada) a partir de las bases de datos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta. El indicador propuesto ha demostrado ser útil para identificar variaciones de la Práctica Médica, variabilidad territorial y entre grupos poblacionales, por lo que su aplicación puede ofrecer información para reorientar y mejorar los servicios sanitarios y garantizar una oferta de calidad, accesible y equitativa.4
Los PSSCA, son un grupo de códigos de diagnóstico de egreso hospitalario que se han propuesto como indicador indirecto de medida de la capacidad de resolución de la atención primaria e indicador directo de un volumen de actividad hospitalaria potencialmente prevenible, mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel. El uso de las hospitalizaciones por PSSCA como indicador de efectividad lleva implícita en la definición del mismo que la hospitalización es necesaria cuando el problema de salud se ha producido.
Criterio de definición que, entre otros, garantiza la validez del indicador para que mida lo que pretende medir, minimizando la influencia de aquellos factores ajenos a la Atención Primaria.6
La literatura evidencia una considerable variabilidad de los códigos de diagnósticos que constituyen los listados de PSSCA que se han venido utilizando desde las primeras publicaciones que hicieran investigadores sobre el tema en 1993.
Los primeros listados fueron propuestos en los proyectos de investigación del Minnesota Project y el Codman Research. A partir de estos se ha establecido un listado internacionalmente válido, el cual está compuesto por 87 códigos de diagnóstico. Posteriormente, este listado ha sido validado por muchos otros países; por ejemplo el sistema de salud español lo ha reducido de 87 a 35 códigos.7
Algunos estudios apoyan la hipótesis de que la accesibilidad a los servicios de atención primaria puede prevenir la hospitalización, aunque la magnitud de esta relación varía en función de la condición clínica de que se trate. Por ello, la selección de los diagnósticos a considerar como sensibles a cuidados ambulatorios representa uno de los componentes más importantes de la metodología de estos estudios. El listado de problemas de salud sensibles a cuidados ambulatorios debe adaptarse a cada ámbito de estudio para garantizar la validez, fiabilidad y representatividad de las tasas de hospitalización.8
El objetivo de este estudio es construir una lista uruguaya de problemas de salud sensibles a los cuidados en la atención ambulatoria y validar el listado inicial de códigos PSSCA según CIE-10.
Metodología
Para la construcción de la lista inicial de códigos de patologías sensibles a cuidados ambulatorios se realizó una revisión de los listados existentes y se propuso un listado inicial de códigos de PSSCA según CIE-10.
No existe consenso en la literatura en relación a las hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria. Dada esta heterogeneidad, se realizó una revisión de las listas de hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria. Se consultó la base de datos Medline, utilizando las palabras clave:”Ambulatory care sensiteve conditions” and “list”, aplicándose el filtro para aquellos artículos disponibles a texto completo, no aplicándose límites de tiempo, identificándose 14 trabajos. Se consideraron 12 del total de los trabajos encontrados. Adicionalmente también fueron tenidos en cuenta otros, que se extrajeron de las referencias citadas en los artículos encontrados.
Para la elaboración de la primera versión de la lista, se utilizaron fundamentalmente tres trabajos seleccionados por los investigadores 6,8,9. Se incluyeron causas de egresos por patología aguda y crónica, infecciosa y no infecciosa, presente en adultos y en la edad pediátrica.
Para validar la lista de PSSCA propuesta se utilizó la metodología Delphi como método de consenso.10 En primer término se realizó la selección de los participantes del estudio Delphi en base a los siguientes criterios:
a) Conocimiento del tema en estudio: experticia o experiencia clínica en servicios o áreas asistenciales del primer nivel de atención, atención ambulatoria, hospitalización y clasificación internacional de enfermedades.
b) Formación de especialidad en: Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna, Salud Pública.
c) Perfil académico: integrantes de Facultad de Medicina, Facultad de Enfermería.
d) Pertenencia a sociedades científicas (Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria), asociaciones profesionales (Sindicato Médico del Uruguay, Colegio Médico); y Organismo regulador - Ministerio de Salud Pública.
e) Pertenencia a prestadores de salud pública y privada, provenientes de Montevideo y del interior del país.
En relación al cuestionario se realizó un cuestionario ad hoc, diseñado por los investigadores, específico. Se realizaron dos rondas de consulta vía mail.
La propuesta inicial fue de 50 expertos, de los cuales aceptaron participar 19 que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Finalmente se conformó un panel de 12 expertos que realizaron la primera ronda de consulta en forma completa y 11 expertos la segunda ronda.
Se otorgaron tiempos acotados para poder captar todas las respuestas. La consulta se realizó en los meses de julio y agosto de 2015.
Como primera instancia se envió vía correo electrónico un breve resumen del estudio y sus objetivos, se solicitó el consentimiento para participar, y se informó de la posibilidad de consultar las dudas que pudieron presentarse. Las interrogantes que surgieron de parte de los expertos en relación al alcance de la pregunta, fueron respondidas en forma inmediata.
La primera pregunta que respondió cada experto fue: ¿Usted considera que la internación por esta causa sería evitable por correctos cuidados en la atención ambulatoria?
Respondiendo a cada punto del listado: SI, NO o No corresponde a nuestro contexto (N/C). La opción N/C se propone debido a que cada una de las respuestas debe tener en cuenta el contexto nacional, y al utilizar listados de otros países pueden existir códigos de egresos por patologías cuya prevalencia en el país es muy baja a lo que se pudo responder, no corresponde en nuestro contexto.
Obtenidas todas las respuestas de la primera ronda de consulta, se procedió al análisis de las mismas, confeccionando un segundo listado donde no figuraron aquellas causas de egreso que obtuvieron un consenso total (100%) en la respuesta afirmativa o negativa.
En la segunda ronda se consultó sobre el listado elaborado con las respuestas del conjunto de expertos para cada causa de egreso, preguntando si en vista de las respuestas del grupo, reconsideraría su respuesta, respondiendo nuevamente a la pregunta: ¿Usted considera que la internación por ésta causa sería evitable por correctos cuidados en la atención ambulatoria? Respondiendo a cada punto del listado: SI, NO, N/C.
El análisis de las coincidencias de las respuestas se realizó otorgándoles a cada patología que era respondida como “SI”(es una hospitalización evitable) el valor 1 para cada experto.
Para el análisis se consideró que una internación es evitable por correctos cuidados ambulatorios, cuando la respuesta de los expertos fue coincidente y afirmativa en un porcentaje superior al 70 %. Si consideramos el nivel de respuestas de ambas rondas, comparativamente el incremento en el consenso en valores absolutos ascendió de 75 a 99 patologías, de un total de 230 que fueron puestas a consideración de los expertos. El incremento porcentual fue de 32%, dividiendo la frecuencia de las respuestas por el número de respuestas en cada ronda multiplicado por 100.
Resultados
En este estudio se conformó un panel de 12 expertos y concluyeron el estudio 11. Como se mencionó en la metodología se utilizó como criterio de selección de los mismos su conocimiento del primer nivel de atención, así como de la perspectiva de la hospitalización.
11/12 expertos que participaron eran médicos. 8 especialistas en medicina familiar y comunitaria, 2 especialistas en medicina interna, 1 especialista en epidemiología. 1/12 profesional no médico. Del perfil de los expertos podemos decir que tenían un promedio de 16.3 años de recibidos, con un máximo de 40 años y un mínimo de 6 años al momento del estudio.
El primer resultado del estudio fue la lista de Problemas de salud sensibles a cuidados ambulatorios, clasificados según CIE-10; la misma se obtuvo a partir de la selección de tres listados de enfermedades obtenidas por consenso en los países España y Costa Rica, y en el estado Brasilero de Bello Horizonte. La lista inicial que se construyó contenía 230 patologías.
Como resultado de la primera ronda de consulta se obtuvo un listado de 221 patología que fue puesta a consideración en la segunda ronda. La diferencia en relación al volumen de patologías consultada varió escasamente, ya que como resultado de la primera ronda, aquellas patologías con un consenso del 100% (9 patologías) fueron quitadas de la segunda lista.
El resultado de la primera ronda fueron 75 patologías (PSSCA). En una segunda ronda de consulta a expertos el resultado de patologías (PSSCA), l a coincidencia mayor o igual al 70 % ascendió a 99%. En esta instancia se produjo la pérdida de un experto, por lo que el valor de la frecuencia absoluta de respuestas disminuye a 11. Tabla 1.
Tabla 1: Listado final de hospitalizaciones evitables por PSSCA - como resultado de la segunda ronda de validación de expertos. Abreviaturas- F.Ab: frecuencia absoluta. FR: frecuencia relativa
En la tabla 2 se muestra el resultado de consenso de patologías (PSSCA) clasificadas según CIE- 10 agrupadas por grupo de patologías y aparato o sistema. A partir de los datos obtenidos, considerando los 99 diagnósticos clasificados por CIE-10, éstos se pueden subclasificar en función de si la patología es infecciosa o no, obteniendo un resultado general de 62 patologías en un total de 99 que pueden ser clasificadas como infecciosas, lo que se corresponde a un 62 %.
Discusión
Desde el punto de vista metodológico el método elegido para la vialidación del listado de patologías fue el método Delphi. Este método es uno de los métodos más usados debido a que tiene varias ventajas en relación a la obtención de consenso de grupos.10
Entre las más importantes se destaca el anonimato, durante las dos rondas de ejecución ninguno de los expertos conocía la identidad del otro por lo que las respuestas de cada uno no se han visto influenciadas por ningún participante. Este aspecto fue muy cuidado a la hora de las comunicaciones, las cuáles fueron realizadas individualmente. Si bien pueden haber compartido el comentario de estar participando del estudio, el análisis de las respuestas y la interacción de cada participante con el investigador muestra que las respuestas fueron anónimas e individuales.
Otra característica importante del método es la retroalimentación que permite al total de los expertos ver en forma global las respuestas del grupo, compararse y replantearse sus respuestas. Esto genera un mecanismo de ajuste que lleva al consenso provocando la modificación de sus respuestas al considerar que la del resto de los expertos ha sido más acertada que la propia. Por último, la respuesta del grupo se presenta en forma estadística, se muestra el resultado parcial, indicando los porcentajes o frecuencias relativas al consenso que se ha obtenido.
Caminal et al 7, plantean algunas limitaciones a los métodos de consenso como la posibilidad de que se diluya la opinión del verdadero experto en el tema de estudio. El que no existe una relación directa entre el mundo real y el contexto abstracto creado para marcar el proceso. Que algunos participantes pueden perder el interés al pasar de las rondas y que los resultados obtenidos dependen de la visión personal de los participantes. Sin embargo la combinación de la decisión - juicio de los expertos con los datos objetivos junto a las experiencias propias de cada uno ha demostrado ser un método adecuado para protocolizar materias nuevas que aún no se han desarrollado, o para diseñar escenarios de futuro en temas relevantes.7)
La literatura plantea la selección de los expertos como uno de los aspectos más discutidos de los métodos de consenso en general.11 En este trabajo la calidad del panel de expertos se basó en los criterios de selección que fueron explicitados detalladamente en los apartados anteriores, y su fortaleza se sustenta en la perspectiva complementaria del mismo.
Asimismo la construcción del listado inicial sometido al panel de expertos se obtuvo a partir de listados validados en otros trabajos de investigación y que se han aplicado en su entorno sanitario lo que da solidez a la propuesta metodológica.
Según Caminal et al, la etapa de selección de diagnóstico que conforman una lista de las condiciones sensibles a la atención primaria es una de las partes más relevantes de la metodología de los estudios. Las listas deben adaptarse el contexto de cada país, debido a las diferentes características de los sistemas de salud, perfiles epidemiológicos y carga de enfermedad. Situación que fue explicitada en la convocatoria y planteo metodológico a los expertos que participaron de la validación.
Desde el punto de vista de los resultados se arribó a una lista uruguaya de PSSCA de 99 patologías mediante la validación de expertos, las cuáles se presentaron en el capítulo de resultados. En este punto podemos comparar el resultado de la lista a la que se arribó en función de las demás listas validadas, principalmente las utilizadas en este estudio: Costa Rica, Colombia y Brasil (Bello Horizonte). Si tomamos los valores globales de cada una, Costa Rica posee una lista de enfermedades evitables de 120 patologías, Colombia de 60 y Bello Horizonte de 80; como mencionamos anteriormente este estudio obtuvo como resultado una lista con 99 códigos de diagnósticos que se corresponden a PSSCA.
En la Tabla 3 mostramos el análisis del grado de coincidencia entre la lista uruguaya y las demás mencionadas.
Tabla 3: Nivel de coincidencia por categoría entre la lista uruguaya concluída y las listas validadas utilizadas como insumo para la validación de los códigos de diagnóstico. Abreviatura- C: coincidencia CR: Costa Rica COL: Colombia BRA: Brasil
De la comparación de la lista uruguaya de PSSCA a la que hemos arribado y las listas validadas utilizadas para la construcción inicial del listado de patologías propuesto, podemos decir que la primera presenta un mayor porcentaje de coincidencia con la lista de patologías de Bello Horizonte.
Los diagnósticos a los que se arribó en este estudio mediante la validación de la lista inicial propuesta por los expertos, contienen problemas de salud para los cuales la hospitalización no siempre es necesaria, como es el caso de la enfermedad diarreica aguda, la celulitis o la fiebre reumática.
En otros el ingreso puede estar condicionado al estado clínico del paciente, ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Pero hay casos como la diabetes cuyo ingreso no está condicionado por las características del paciente. Así mismo surge que la condición clínica y las comorbilidades no son las únicas causas, o los únicos criterios considerados en la práctica clínica, ya que situaciones como el medio donde vive el paciente, la contención familiar y el acceso a los servicios de salud puede determinar el ingreso hospitalario; esta situación fue planteada por algunos expertos en el ítem proporcionado para observaciones, ya que algunos de los problemas de salud o patologías clasificadas por CIE-10 propuestas, planteaban dificultad a la hora de decidir o considerar su condición de “internación evitable”. Estas variables podrían ser factores de ajuste en estudios futuros relacionados con este tema.
Podemos mencionar que la mayoría de los problemas de salud identificados con base en el listado de PSSCA, son sensibles de ser resueltos con la atención primaria oportuna y de calidad que podría evitar o disminuir de una manera significativa su hospitalización.
La capacidad de la APS para atender eficazmente a estas condiciones sensibles a su intervención, varía en función del problema de salud: diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, programas asistenciales dirigidos a enfermedades crónicas no transmisibles con continuidad (diabetes, hipertensión arterial, EPOC), prevención, y promoción de estilos de vida saludable.
Validar los listados de PSSCA es importante en la medida que permite estandarizar los resultados de futuros estudios mejorando la comparabilidad dentro del país, reflejando mejor la organización del sistema y las características de la población. 12
Por último cabe discutir algunas limitaciones que plantean el indicador, en la medida que su construcción se realiza a partir de bases de datos secundarias, las cuáles no han sido diseñadas para su construcción pudiendo existir variaciones en la calidad de la codificación , lo que podría significar una limitante en la validez. Sin embargo las mismas no deberían comprometer los resultados a un nivel de agregación nacional.12
Las propuestas iniciales tenían como objetivo principal el estudio la identificación de los problemas de accesibilidad a la atención ambulatoria. La hipótesis que subyace es que al comparar poblaciones, las tasas de hospitalización por PSSCA serían más altas donde hubiera menos acceso a la atención extrahospitalaria.2,3
Particularmente en lo que tiene que ver con los distintos patrones de morbilidad, Caminal y Navarro 2005 mencionan que, el NHS del Reino Unido ha propuesto utilizar las tasas de hospitalización por algunos PSSCA como indicador de calidad de la APS, uso que no ha estado exento de controversia, dada la posible influencia de factores relacionados con el hospital ajenos al control del primer nivel asistencial, planteado que es posible que al menos en parte las diferencias entre poblaciones pudieran explicarse por distintos patrones de morbilidad o por distintas culturas de utilización de servicios, más que por la capacidad de resolver problemas de la APS.
Otro factor limitante del indicador es la diferenciación entre patología crónica y aguda, existiría un nexo entre PSSCA crónicas y APS, pero no se establecería la misma relación entre PSSCA agudas y APS, dado que pacientes con más de una patología crónica, hacen un mayor uso de los servicios en términos de cantidad.
A pesar de las limitaciones listadas, debemos recordar que los PSSCA son un indicador de planteo y puesta en marcha reciente. La controversia y el debate que pueda seguir generando son elementos positivos para la continuidad en la investigación del mismo lo que a su vez contribuiría en aumentar el grado de confianza, la validez y aceptabilidad del indicador.
Conclusiones
Este trabajo describe el proceso de construcción y validación de una lista de códigos de PSSCA adaptados al contexto uruguayo a través del método Delphi. Hemos arribado a un listado que comprende un total de 99 diagnósticos, agrupadas en un total de diecinueve categorías que considera la especificidad del contexto uruguayo del indicador. Los mismos permiten identificar y cuantificar problemas de salud que pueden producir hospitalizaciones evitables mediante cuidados ambulatorios accesibles y oportunos en el primer nivel de atención.
Se espera que este trabajo contribuya a futuras investigaciones en el campo de la evaluación de resultados en salud así como en el campo de la gestión sanitaria para un mejor uso del sistema de salud, mejorando la referencia y contrarreferencia de pacientes, calidad de atención en general y el acceso al primer nivel de atención.
