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Introducción
La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria que resulta insuficiente para un adecuado suministro de oxígeno a las células. Se define por la presencia de una concentración de hemoglobina (Hb) menor a 13 g/dL en el hombre y 12 g/dL en la mujer. 1
Representa un problema habitual en la práctica clínica. Es considerada por el Global Burden of Disease como la afección más frecuente a nivel mundial. 2
En el paciente quirúrgico este tema toma especial relevancia por la mayor prevalencia de anemia que en la población general, y por asociarse a peores resultados clínicos.
Dependiendo del tipo de cirugía, la prevalencia de anemia varía desde 25 % (cirugía de cadera o rodilla) a 75 % (cáncer de colon avanzado o colectomía). 3
En el paciente quirúrgico la mortalidad aumenta en forma directamente proporcional a la severidad de la anemia. Incluso en la anemia leve la mortalidad aumenta en un 40 % y la morbilidad en un 30 %. La anemia se asocia, además a mayor tasa de complicaciones como infecciones, insuficiencia renal y eventos vasculares. Esto genera un aumento de la estancia hospitalaria con sus respectivos costos en salud. 4,5,6,7)
La transfusión de glóbulos rojos (TGR) no mejora estos resultados. De hecho, la transfusión perioperatoria de glóbulos rojos se asoció a mayor mortalidad, mayor morbilidad y más complicaciones infecciosas como neumonía, sepsis e infección de sitio quirúrgico en forma dosis dependiente. 8 Los umbrales transfusionales más restrictivos (Hb < 7 g/dL) tienen mejores resultados clínicos que los más liberales (Hb 9-10 g/dL). 9) Se ha demostrado una gran variabilidad en la tasa de transfusión para pacientes pareados en diferentes centros, demostrando que la indicación de transfusión tiene un gran componente cultural, independientemente de la severidad de la anemia o del tipo de paciente. 10
Por lo anteriormente expuesto es de suma importancia el diagnóstico y tratamiento oportuno de la anemia previo a una cirugía. La Organización Mundial de la Salud recomienda implementar medidas de Patient Blood Management (PBM) que permiten mejorar los resultados clínicos, disminuir TGR innecesarias y ahorrar costos en salud. A pesar de la contundente evidencia a su favor, la implementación de PBM dista de efectivizarse.
Para conocer cuál es la realidad de nuestro hospital que nos permita promover el desarrollo de estrategias que disminuyan las transfusiones y mejoren los resultados clínicos, se realizó un análisis de situación. Se determinó la prevalencia de anemia, sus características y su abordaje, se analizó la práctica transfusional del hospital y el impacto de estas dos variables en la duración de la estancia hospitalaria y en la mortalidad. El objetivo de este trabajo es concientizar sobre la problemática e incentivar la implementación de PBM.
Metodología
1. Generalidades del estudio
Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo de cohorte histórica, unicéntrico. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes sometidos a cirugías de coordinación desde el 01/01/2022 al 01/04/2022 en el Hospital de Clínicas del Uruguay. Se excluyeron aquellos pacientes que no contaban con hemograma de valoración pre quirúrgica en los tres meses previos a la cirugía y aquellos pacientes que no aceptaron participar del estudio.
2. Variables de interés
Las variables de interés fueron extraídas mediante revisión de historias clínicas. Para definir anemia preoperatoria, se utilizó el último hemograma realizado antes de la cirugía, siguiendo los criterios diagnósticos de la OMS. 1
La anemia se clasificó según cifras de hemoglobina en: leve (Hb > 10 g/dL), moderada (Hb ≤ 10 y > 7 g/dL) y severa (Hb ≤ 7g/dL); y según el volumen corpuscular medio (VCM) en: macrocítica (VCM > 100 fL), normocítica (VCM > 80 y < 100 fL) microcítica (VCM < 80 fL).
Se definió ferropenia como una ferritina < 100 ng/ml, o una ferritina entre 100 y 300 ng/ml con un índice de saturación de transferrina (ISAT) menor a 20 %.
Se consideró que un paciente fue tratado si en los tres meses previos a la cirugía se le indicó o modificó dosis de hierro vía oral, hierro intravenoso, vitamina b12, ácido fólico o eritropoyetina.
Para valorar el umbral transfusional se consideró el valor de Hb previo a la transfusión. Se excluyeron del análisis las transfusiones realizadas durante el intraoperatorio o por hemorragia aguda con inestabilidad hemodinámica.
3. Análisis de datos
Las variables cuantitativas (edad, Hb preoperatoria, Hb pretransfusional, Hb al alta, VCM, ISAT y unidades de glóbulos rojos recibidas) se analizaron con medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión (desvío estándar), luego de haber estudiado su normalidad con test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas (sexo, subespecialidad quirúrgica, tratamiento recibido, muerte intrahospitalaria) se midieron en frecuencias relativas y absolutas.
Se valoró la relación de independencia entre variables con chi cuadrado o con test exacto de Fisher en los casos necesarios.
Se estudió la diferencia entre variables cuantitativas con test t-Student para muestras independientes o dependientes según el caso, o con test de Mann-Whitney o Wilcoxon, según normalidad previamente estudiada.
Se consideró como estadísticamente significativo un valor alfa menor a 0,05.
El análisis estadístico se realizó con Software Stata versión 15.0.
Resultados
En el período entre 01/01/2022 al 01/04/2022 se realizaron un total de 456 procedimientos quirúrgicos de coordinación en el Hospital de Clínicas. Un total de 127 cirugías fueron excluidas por no contar con el valor de hemoglobina preoperatoria.
La mayoría de estos procedimientos (83 %) fueron clasificados como mínimamente invasivos. Un paciente fue excluido por tratarse de una reintervención temprana de una cirugía de urgencia.
Se analizaron un total de 329 cirugías, realizadas en 312 pacientes diferentes. 17 pacientes fueron intervenidos en más de una oportunidad en el período descrito.
La media de edad fue 50,4 ± 1,0 año.
Los diferentes procedimientos fueron clasificados según el riesgo esperado de sangrado, basándose en la clasificación de John Hopkins. Se destaca la ausencia de bibliografía detallada sobre el riesgo de sangrado para cada procedimiento en particular y la gran variabilidad con la que diferentes especialistas clasificarían el mismo procedimiento. En el anexo 1 se detalla la clasificación utilizada para este estudio.
Los 329 procedimientos realizados se clasificaron de la siguiente manera:
123 (37,4 %) pérdida sanguínea esperada insignificante.
129 (39,2 %) sangrado esperado < 500ml.
77 (23,4 %) sangrado esperado > 500ml.
Caracterización de la anemia
Se observó que 52 de cada 100 procedimientos fueron realizados en pacientes con anemia. El 51 % de los pacientes presentaron un valor de hemoglobina preoperatoria por debajo de los puntos de corte definidos según sexo o presencia de embarazo (6 mujeres embarazadas en el grupo de anemia).
Se clasificó la severidad de la anemia según las cifras de hemoglobina preoperatoria: 64.3 % (110) corresponden a anemias leves, 34.5 % (59) anemias moderadas y solo 2 pacientes (1,2 %) presentaron anemia severa. (Gráfico 1)
De los 171 pacientes con anemia se poseen datos de VCM para 167, clasificándose el 89,8 % (150) como anemias normocíticas, el 8,9 % (15) anemias microcíticas y el 1,2 % (2) anemia macrocítica.
En la tabla 1 se presenta el detalle de características basales según presencia/ausencia de anemia.
Tabla 1: Características basales de la población estudiada según presencia de anemia preoperatoria. *Valores expresados en media ± desvío estándar
Se observó una asociación estadísticamente significativa entre el sexo masculino y la presencia de anemia. Odds Ratio (OR) 1,335 con un intervalo de confianza (IC) al 95 % de (1,080 - 1,650).
Se identificó una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes ambulatorios y la ausencia de anemia. El 88,3 % de los pacientes que se operaron con anemia se encontraban internados antes del procedimiento.
En lo que respecta a las diferencias entre especialidades quirúrgicas, se encontró una asociación entre la ausencia de anemia preoperatoria y los pacientes de oftalmología (valor p = 0,017) y de neurocirugía (valor p = 0,013). Por el contrario hay una asociación entre presencia de anemia y pacientes de cirugía vascular (valor p = 0,002).
No se observó una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo de sangrado del procedimiento y presencia de anemia preoperatoria. Valor p = 0,590.
Únicamente 49 (28,6 %) de los 171 pacientes con anemia contaban con metabolismo del hierro antes de la cirugía. 14 de estos 49 pacientes presentaron ferropenia (26,5 %).
Apenas el 15.2 % de los pacientes con anemia recibieron algún tipo de tratamiento previo a la cirugía.
Si se considera a los pacientes con Hb < 12 mg/dl que fueron sometidos a procedimientos cuyo sangrado esperado no es insignificante, únicamente 4 de 140 recibieron un tratamiento específico para optimizar la Hb previo a la cirugía, uno de ellos testigo de Jehová. Todos mejoraron su Hb preoperatoria (15.1, 13.0, 11,7 y 10,3 mg/dL respectivamente). Ninguno de estos pacientes falleció y ninguno recibió transfusiones en contexto de estabilidad clínica. Una paciente requirió 2 Unidades de Glóbulos Rojos (UGR) en contexto de hemorragia aguda, pero no requirió transfusiones posteriormente.
Transfusiones de glóbulos rojos
Se administraron un total de 185 UGR a los pacientes durante su internación. 49 unidades se indicaron en pacientes inestables (intraoperatorio o hemorragia aguda) y 136 en pacientes estables.
Entre los pacientes con anemia preoperatoria, el 29,1 % (46/158) recibió transfusiones de GR durante su internación, mientras que únicamente el 3,4 % de los pacientes con Hb preoperatoria normal recibió transfusiones (5/148). Esto determina una asociación estadísticamente significativa entre el recibir unidades de GR y la presencia de anemia preoperatoria, valor p < 0,001. Con un valor de OR para pacientes con anemia de 11,746 y un IC al 95 % de (4,518 - 30,540).
Los pacientes sin anemia preoperatoria recibieron un máximo de 5 unidades de GR, los pacientes con anemia preoperatoria recibieron un máximo de 19 unidades.
No se observó una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo de sangrado del procedimiento y el hecho de recibir transfusiones.
Considerando las transfusiones realizadas en contexto de estabilidad clínica surge que la hemoglobina pretransfusional promedio fue de 7,0 ± 0,1.
Dichas 136 transfusiones fueron administradas en un total de 40 pacientes. Del total de pacientes transfundidos 67,5 % (27/40) recibieron 2 o más unidades de GR y 42,5 % (17/40) recibieron 3 o más unidades. (Gráfico 2)
Efectos sobre la estancia hospitalaria
Los pacientes sin anemia al ingresar al quirófano tuvieron una media de internación de 10,1 ± 1,1 días, mientras que los pacientes con anemia preoperatoria tuvieron una internación significativamente más prolongada de 27,2 ± 2,3 días. Valor p < 0,001. Gráfico 3.
Los pacientes que no recibieron transfusiones permanecieron ingresados en promedio 14,5 ± 1,3 días. La media de internación de los pacientes que recibieron TGR es significativamente mayor: se eleva a 41,8 ± 4,4 días. Valor p < 0,001.
Los pacientes que recibieron una única transfusión presentaron un promedio de internación de 23,3 ± 4,6 días, los que recibieron 2 o más estuvieron 53,5 ± 6,6 días.
Efectos sobre la mortalidad intrahospitalaria
En el grupo de pacientes con anemia preoperatoria se observaron 5 fallecimientos, los que representan el 3,2 %. Entre los pacientes sin anemia dicha proporción disminuye a 1,9 % (3), no estableciéndose una asociación estadísticamente significativa entre ambas variables, valor p = 0,362.
En el grupo que recibió GR se observaron 6 decesos, los que representan el 12,0 % de esos pacientes; en el grupo que no recibió existieron 2 fallecimientos (0,8 %), existiendo una asociación estadísticamente significativa entre el hecho de fallecer y el recibir GR, valor p < 0,001. Con un OR para el grupo que recibe GR de fallecer de 17,182 y un IC al 95 % de (3,360 - 87,872).
Discusión
Prevalencia de anemia
Determinar la prevalencia de anemia en el paciente quirúrgico no es tan sencillo como parece. La problemática radica en dos aspectos fundamentales. Primero, los criterios diagnósticos de anemia varían considerablemente en la literatura. Por otro lado, existe una gran variabilidad en la prevalencia dependiendo de la población quirúrgica que se considere. 3,10,11,12,13
Para este trabajo se utilizaron los criterios diagnósticos de la OMS. 1 Se incluyeron todas las intervenciones de coordinación en block quirúrgico del hospital. Se incluyeron por lo tanto procedimientos de diversa complejidad, realizados por una amplia gama de subespecialidades quirúrgicas con excepción de cirugía cardíaca. (Anexo)
Muñoz describe una prevalencia media de anemia preoperatoria de 35 % en 18 estudios observacionales que abarcaron más de 650.000 pacientes quirúrgicos, variando entre 10.5 % y 47.9 %. 13
En uno de los principales meta análisis realizados hasta la fecha que incluyó 949.445 pacientes, Fowler describe una prevalencia de 39,1 %. Al considerar los trabajos que utilizaron criterios diagnósticos de la OMS la prevalencia fue de 29.9 %. 7
Por lo tanto, podemos decir que en el Hospital de Clínicas hay una elevada prevalencia de anemia preoperatoria (52 %).
Causa de la anemia
A nivel mundial la ferropenia es causa de anemia en más de la mitad de los casos. 2
Muñoz describe una prevalencia de ferropenia preoperatoria del 62 %. 14
Estos datos contrastan con la baja prevalencia de ferropenia (26,5 %) hallada en nuestro estudio. Es importante destacar que apenas el 28,6 % de las anemias contaban con metabolismo del hierro. De estos pacientes, más de la mitad (55 %) presentaban una creatinina > 1.2 mg/dL al momento de la determinación.
La elevada prevalencia de insuficiencia renal entre las anemias estudiadas explica en parte la baja prevalencia de ferropenia observada.
Abordaje de la anemia
Las anemias preoperatorias fueron estudiadas en un 28.6 %. Recibió algún tipo de tratamiento el 15.2 % (en su mayoría ineficaz o insuficiente). Apenas 2.8 % recibió una optimización de la hemoglobina adecuada acorde a las pautas de PBM.
Estos resultados marcan un profundo desconocimiento de la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno de la anemia antes de una cirugía. El pobre abordaje observado señala la necesidad de realizar protocolos institucionales, además de capacitar y concientizar a los facultativos implicados en la asistencia de estos pacientes.
Asociación entre anemia preoperatoria y TGR
Los pacientes que ingresaron al quirófano con anemia tuvieron un riesgo 11 veces mayor de recibir transfusiones durante la internación. Esta fuerte asociación encontrada es consistente con la evidencia científica.
The Austrian Benchmark study, una de las bases fundacionales del PBM, establece a la anemia preoperatoria como uno de los principales predictores de TGR. 10 Los resultados de este estudio llevaron a postular el tratamiento de la anemia preoperatoria como pilar terapéutico para disminuir las TGR en estos pacientes.
Estancia hospitalaria
Tanto la anemia preoperatoria como las TGR se asociaron significativamente a una mayor estancia hospitalaria. Diversos estudios han descrito esta asociación.
Baron señaló en un estudio prospectivo con 39.309 pacientes que la estancia hospitalaria es mayor en pacientes con anemia preoperatoria, incluso cuando es leve. 4 Trentino describió una mayor estancia hospitalaria en pacientes transfundidos independientemente del umbral transfusional utilizado.15
El notorio impacto de ambas variables sobre la estancia hospitalaria, con los respectivos costos directos y costos de oportunidad que ello confiere, es una de las razones por las que implementar programas de PBM es prioritario.
Mortalidad intrahospitalaria
No observamos una asociación estadísticamente significativa entre anemia preoperatoria y mortalidad intrahospitalaria.
Numerosos estudios señalan que la mortalidad aumenta en forma directamente proporcional a la severidad de la anemia. El gran porcentaje de anemias leves (67 %) y la escasa cantidad total de fallecidos explica este resultado. Se intervinieron 2 pacientes con anemia severa, uno de los cuales falleció. Si bien esto implica una diferencia estadísticamente significativa, la escasa cantidad de pacientes en el grupo impide sacar conclusiones válidas.
En la misma línea que diversos estudios, observamos una asociación entre TGR y mortalidad intrahospitalaria. 8,15 Cabe destacar que asociación no implica causalidad. La importancia de este resultado radica en desmitificar el uso de las transfusiones. Tomar conciencia de esta asociación permite adherirse con mayor seguridad a prácticas transfusionales restrictivas, promoviendo el uso de otras medidas para optimizar la Hb con probados beneficios en disminuir la mortalidad.
Conclusiones
Se realizó un análisis de situación en el que se observó una elevada prevalencia de anemia preoperatoria, un escaso estudio y tratamiento de la anemia antes de las cirugías y una cantidad excesiva de UGR recibidas por algunos pacientes. Estos resultados marcan la necesidad de concientizar sobre esta problemática y protocolizar su abordaje.
Observar con datos propios la fuerte asociación entre anemia preoperatoria y TGR, entre TGR y mortalidad intrahospitalaria, sumado al notorio incremento de la estancia hospitalaria en los pacientes anémicos y transfundidos, debe motivar a los diferentes agentes tanto del hospital como de centros similares a nivel nacional a tomar medidas al respecto.
Este trabajo establece la necesidad de implementar programas de Patient Blood Management para disminuir la prevalencia de anemia preoperatoria y mejorar nuestras prácticas transfusionales. A la vez, establece un marco comparativo para evaluar el progreso de estas medidas y señala posibles indicadores para cotejar los beneficios de su implementación.
