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Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles son un problema creciente, siendo la principal causa de enfermedad y muerte prematura evitable en las Américas. 1)
La hipertensión arterial (HTA) es la primera causa de muerte por enfermedad cardiovascular. Sin embargo, pese a las estrategias sanitarias y los avances terapéuticos, el número de hipertensos no diagnosticados y no tratados es de un 58,4%. 2 Es mundialmente reconocida la relación entre la HTA y el daño cerebral.3) A pesar de ello, la evaluación del daño encefálico sigue centrándose en un enfoque exclusivamente neurológico, buscando prevenir el ataque cerebrovascular y siendo soslayado el daño funcional. Más de la mitad de los pacientes hipertensos que presentan daño cardíaco y/o renal padecen también, en forma silente, daño cerebral. Así mismo un tercio presenta daño cerebral silente, sin compromiso de otros órganos. 4
El inadecuado abordaje de la HTA enfocado al daño cognitivo puede ser multifactorial. Atribuido a la inercia clínica, desconocimiento, y falsas creencias sobre la enfermedad, atravesado por los aspectos sociales y de organización sanitaria. (5, 6, 7)
La inercia clínica es frecuente en la atención de enfermedades crónicas y mayormente en fases asintomáticas de la enfermedad. Existen factores contribuyentes vinculados al personal sanitario, al paciente y a barreras del sistema, representando el 50%, 30% y 20% de las causas respectivamente.(8, 9)
Respecto a la aplicación del conocimiento médico en la práctica médica, este se ha centrado en evaluar la implementación de guías de práctica clínica. Identificándose diversas barreras que tienen que ver con la guía, el paciente, el personal sanitario, la organización y con políticas gubernamentales. 10
Este trabajo busca contribuir al conocimiento sobre la conducta médica en la asistencia de pacientes hipertensos con enfoque en el daño cognitivo. Se realizó en el marco de las actividades de la policlínica de HTA del Hospital Maciel, donde se ha desarrollado una línea de trabajo al respecto.
El objetivo general del trabajo fue analizar analizar las opiniones que tienen los médicos sobre la relación entre la HTA y el daño cognitivo.
Los objetivos específicos fueron:
-Describir los conocimientos que tienen médicos especialistas recibidos o en formación sobre la relación existente entre la HTA y el daño cognitivo.
-Describir la conducta en la práctica clínica que tienen médicos especialistas, recibidos o en formación en el manejo de pacientes hipertensos con daño cognitivo.
-Identificar los métodos o prácticas que utilizan estos profesionales para la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento del daño cognitivo.
Metodología
1-Diseño del estudio: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal desarrollado en el periodo comprendido entre agosto del 2020 y agosto del 2023.
2-Población. Criterios de inclusión: médicos especialistas, residentes o posgrados de Medicina Interna, Cardiología, Medicina Familiar y Comunitaria con residencia en Uruguay que hayan otorgado el consentimiento informado. Criterios de exclusión: médicos que no hayan completado el cuestionario.
3-Procedimiento: El análisis se basó en datos obtenidos a través de un cuestionario realizado vía web, autogestionado, de carácter anónimo y voluntario.
Para la realización del mismo se adaptó el cuestionario de Vicario A. y cols11 desarrollado bajo la supervisión del Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires (SCBA) y avalado por la Federación Argentina de Cardiología (FAC). El mismo consta de 12 preguntas que recopilan datos generales demográficos, respecto al perfil profesional, conocimiento de la HTA, su vínculo con el deterioro cognitivo (DC) y el manejo clínico centrado en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes hipertensos enfocados en el DC. Anexo 1.
Para dar respuesta a los objetivos se consultó la opinión de médicos formados en Medicina Interna, Cardiología y Medicina Familiar, seleccionados dado que están involucrados en la atención de pacientes hipertensos. La difusión del mismo fue a través de las sociedades científicas (Sociedad Uruguaya de Medicina Interna -SUMI-, Sociedad Uruguaya de Cardiología - SUC-), Red de Atención Primaria Metropolitana - RAP- y grupos de residentes.
Como herramientas de recolección, los resultados se incorporaron en una base de datos con formato Microsoft-Excel, utilizando para su análisis estadístico el programa SPSS.
4-Normas éticas: El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Maciel previo a su realización. La confidencialidad de los participantes fue protegida. Cada uno de los participantes consintió voluntariamente su participación a través de un consentimiento informado, sin perjuicio o beneficio al respecto.
Resultados
Epidemiología
La base de datos contó con 223 respuestas de profesionales, se excluyó uno por datos incompletos. Las características de los 222 participantes se muestran en la tabla 1.
Vínculo entre HTA y el deterioro cognitivo
Del total, 215 (96,8%) participantes están de acuerdo o totalmente de acuerdo con la existencia de un vínculo entre la HTA y otros factores de riesgo cardiovascular con el DC o demencia, 7 (3.1%) mostraron una postura neutra al respecto. 218 (98.1%) reconocen asistir a pacientes con riesgo de padecer DC, habiendo consenso en 221 (99.5%) en la importancia de conocer el estado cognitivo de los pacientes.
Sobre el diagnóstico de daño cognitivo
Respecto a la evaluación del DC, 132 (59.4%) lo evalúan en casos seleccionados y unos 59 (26.7%) lo realizan siempre. Gráfico 1
Del total que realizan evaluación cognitiva: 103 (54%) usan MMSE, un 10 (5.2%) usan MoCA y 9 (4.7%) test de reloj. Gráfico 2
Según la especialidad los médicos internistas y de medicina familiar aplican en más del 50% de los casos el MMSE mientras que los cardiólogos en un 28.1%. Gráfico 3.
Teniendo en cuenta los años de ejercicio profesional, aquellos con más de 20 años 63 (91.3%) aplican los test cognitivos, los que tienen 10 a 20 años, 48 (88.9%) y 80 (80.8%) de menor de 10 años. Para el caso de los de más de 20 años, 28 (40.6%) lo aplican siempre y de los de menor de 10 años 11 (11.1%).
Aspectos del tratamiento
En cuanto al descenso de la presión arterial en los pacientes añosos y su vínculo con riesgo de DC: 54 (24.3%) de los participantes no reconoce riesgo y 65 (29.2%) un riesgo moderado - alto. Gráfico 4
Gráfico 4: Descenso de presión arterial en pacientes añosos y riesgo de generar un mayor daño cognitivo.
En referencia a la implicancia del tratamiento de la enfermedad cardiovascular y el DC: 117 (52.7%) responden que lo enlentece, 73 (32.9%) lo estabiliza y 27 (12.1%) que lo mejora. Gráfico 5.
Vinculado al tratamiento farmacológico, 124 (55.9%) participantes tratan farmacológicamente al paciente hipertenso independientemente de su edad, mientras que 98 (44.1%) ajustan el tratamiento. Tabla 2
En cuanto al tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con demencia vascular (DV) o enfermedad de Alzheimer (EA): 77 (34.7%) tratan la enfermedad cardiovascular independientemente de la presencia de DV o EA, 73 (32.9%) aplican un tratamiento diferente y otros 72 (32.4%) lo desconocen. Tabla 3.
Discusión
Los efectos nocivos de la hipertensión sobre la función cognitiva se conocen desde 1960. 12)
El tratamiento a mediana edad de la HTA puede prevenir la disfunción cognitiva.13 Identificando los eventos cerebrovasculares agudos y el daño cerebral crónico, asintomático u oligosintomático, como factores que pueden conducir a la demencia.3 En los encuestados hay consenso sobre el vínculo entre HTA y el DC. Casi la totalidad de los participantes reconocen la importancia de conocer el estado cognitivo de los pacientes. Las guías internacionales recomiendan el uso de test de screening cognitivos en los pacientes con riesgo de DC leve. 14,15 La guía 2023 de la Sociedad Europea de HTA (ESH) señala considerar a los mayores de 65 años para un screening con pruebas de detección cognitiva breves como el MMSE o MoCA, pero haciendo mayor hincapié en este último.3 Al preguntar sobre la evaluación del estado cognitivo se esperaría que la gran mayoría lo pesquise, sin embargo surgieron respuestas dispares, donde solo el 26.7% lo evalúa siempre.
En aquellos que realizan evaluación cognitiva no hay consenso entre las especialidades ni dentro de cada una de ellas, en las técnicas usadas. El más usado en forma global y discriminado por especialidad es el MMSE, con una baja aplicación del test de MoCA y/o test de reloj, que representan menos del 10% conjuntamente. Un 40% realizan una evaluación desconocida o subóptima dado que el 26.1% de los participantes emplean otro método y 13.9% no realiza evaluación. Si bien los diferentes test permiten discriminar demencia del estado cognitivo normal, muestran variabilidad en los procesos neurocognitivos que evalúan. (14
El daño que produce la HTA en la función cognitiva, se asocia con una reducción del razonamiento abstracto (disfunción ejecutiva), una desaceleración de la velocidad de procesamiento mental y, con menor frecuencia el déficit de memoria. 12 Dentro de los test generales el MMSE es el más difundido, pero no evalúa estas funciones. Aquellos que evalúan la función ejecutiva son el MoCA y el test del reloj. (12, 14, 16)
En referencia a los años de ejercicio profesional, no hay diferencias entre la aplicación o no de test de screening, pero sí en cuanto a la selección de los pacientes, donde a más años de ejercicio refieren en un mayor porcentaje realizar siempre los test.
En cuanto al tratamiento se encontraron respuestas dispares al cuestionar el riesgo de generar un mayor DC con el descenso de la PA en pacientes añosos. Donde la mayoría (168 constituyendo el 75.5%) reconocer algún tipo de riesgo. Así mismo, hay respuestas dispares respecto a las variaciones del tratamiento farmacológico de la HTA según la edad. En el adulto mayor existe poca evidencia científica y en algunos casos hay desacuerdo entre las guías de práctica clínica.17 Esta población suele presentar múltiples comorbilidades, donde los médicos deben sopesar individualmente los beneficios frente a los riesgos al considerar el control intensivo de la presión arterial.18 No obstante, es sabido, que el tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores reduce sustancialmente el riesgo de morbimortalidad cardiovascular.19) La ESH 2023 recomienda en mayores de 65 años el objetivo inicial de una reducción de la PAS entre 140 y 130 mmHg, garantizando un equilibrio adecuado entre el grado de protección CV y la incidencia de efectos secundarios. El riesgo está vinculado a las comorbilidades asociadas, a la hipotensión ortostática, y no a la generación de mayor DC. 3
Al indagar sobre el efecto del tratamiento de la enfermedad cardiovascular en el DC hay concordancia en el 97.7% de un efecto positivo. La literatura apunta a que una PAS <130 mmHg, reduce la progresión de las lesiones en la sustancia blanca. 3
Si bien la mayoría reconoce que el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular tiene un efecto beneficioso sobre el DC, el 13.9% no realiza evaluación y 29.2% considera el tratamiento de la PA de riesgo moderado o alto de generar DC en el añoso. Estos datos son contradictorios y aún más si lo comparamos con las preguntas iniciales donde casi en la totalidad reconocen el vínculo entre la HTA y el DC.
Estos resultados evidencian una brecha entre lo que se reconoce saber y lo que se dice hacer. En pubmed el término “arterial hypertension” muestra más de 30.000 publicaciones anuales que reflejan un aumento del conocimiento científico. Respecto a la aplicación del mismo en la práctica médica habitual, hay pocos trabajos en la literatura que evalúen el hacer médico en el contexto real. Una aproximación a esto, son los trabajos que evalúan el uso de las guías de prácticas clínicas y la inercia terapéutica. Reconociendo como responsables factores vinculados al personal sanitario, a las organizaciones y a las políticas gubernamentales de salud. 10
En este trabajo no se cuestionaron los posibles factores que influyen en la decisiones diagnósticas y terapéuticas de los médicos, no obstante, estos podrían ser algunas de ellos.
Este estudio realizó un diagnóstico de situación donde se evidencia la disparidad entre lo que se dice saber y se manifiesta hacer. George Miller, psicólogo estadounidense, desarrolló un esquema basado en la evaluación de la competencia profesional en el ámbito de la educación médica. Señaló el importante problema de que no existen métodos o instrumentos evaluativos capaces de generar indicadores de desempeño profesional en la vida real. 20 En su esquema, en la base de una pirámide de cuatro escalones se encuentra el "conocimiento" o “saber” y el “saber cómo” o la “aplicación del conocimiento”. En los dos niveles superiores encontramos el “demuestra cómo” y el "rendimiento" o “el hacer”. 21 Este trabajo muestra, la diferencia existente entre estos niveles.
Limitaciones
La distribución del cuestionario en sociedades científicas y en grupos de residentes implica un sesgo de selección, quedando por fuera aquellos médicos no vinculados a estos lugares. No obstante, se verificó la frecuencia relativa de los encuestados comparando con las frecuencias relativas de los posgrados (datos proporcionados por la Escuela de Graduados) y médicos especialistas (Informe de Especialidades Médicas de la JUNASA 2021) manteniéndose la proporción. Las preguntas iniciales, en referencia al título “HTA y daño cognitivo” pudieron determinar un sesgo en las respuestas de los encuestados.
Conclusiones
Se reconoce el papel de la enfermedad vascular en el daño funcional cerebral, considerando necesario conocer el estado cognitivo de los pacientes, sin embargo hay una baja aplicación de test de screening que evalúen la función ejecutiva. En este contexto se muestra una brecha entre el saber y el hacer médico. Creemos necesarios estudios que evalúen la práctica clínica para buscar aquellos factores corregibles y hacer consenso entre el conocimiento y su aplicación.
